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摘要：目的：通过分析胃肠道间质瘤（GIST）的影像学表现，以提高对GIST的诊断水平。
方法：回顾性分析18例GIST的临床及影像学资料。结果：病灶分布于胃14例，小肠3例，长结肠1例。肿瘤平均直径6.8cm。临床表现多为腹部不适（12/18），腹痛（11/18），消化道出血（7/18），肠梗阻（2/18）。主要影像学表现为黏膜下富血供肿块，境界清晰光整，肿块内出血坏死、囊变明显，局部淋巴结转移。结论：GIST的消化道造影及CT表现有一定的特征性，但不能定性，确认需依赖免疫组化和电镜检查。
关键词：胃肠道间质瘤；X线计算机体层摄影术
胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是最常见的胃肠道间叶源性肿瘤，以往常被误诊为平滑肌肿瘤及神经源性肿瘤。术前诊断困难，困内文献报道较少。随着免疫组织化学电镜及分子生物学技术不断发展和应用，人们对其研究不断深入。
1 资料与方法
1.1临床资料 本组18例，男11例，女7例，年龄21～69岁，平均54.2岁。所有病例均有完整的影像学检查资料。主要临床表现为上腹部疼痛或饱胀不适伴乏力、纳差、消瘦、黑便、贫血、恶心、呕吐等。
1.2检查方法（1）CT检查：所有患者均使用Siemens公司SOMATOM EMOTION螺旋CT扫描机检查。（2）X线检查：使用飞利浦公司800 mA数字化X线机，采用气钡双重造影法摄取双对比像和充盈像。术后肿瘤标本均行病理学和免疫组化检查。
2结果
2.1手术和病理病变部位与形态：病变单发者17例，多发者1例。肿瘤多呈圆形或类圆形，部分呈不规则分叶状，1例有完整包膜，8例与周围组织不周程度黏连，但均能完整分离。2例合并腹腔內多发转移。肿瘤最大径12.5cm，最小直径3.4，平均直径6.8cm。肿块位于腔内者4例，位于腔外8例，同时位于腔内和腔外者6例。
2.2影像学表现：
消化道气钡双重造影检查：7例显示胃肠道黏膜下肿块征象，边界较清楚光滑，胃或肠腔不同程度偏心性狭窄，局部黏膜撑开、展平、移位。
CT检查：局部胃、肠壁增厚，并见软组织肿块，部分见包膜，肿块向腔内及/或腔外生长，平扫密度均匀者11例，密度不均匀、内部见更低密度区者7例。4例轮廓不光滑，6例肿瘤表面可见火山口样溃疡，1例瘤内见小点状钙化。增强扫描，肿块不均匀强化或边缘强化13例，仅5例均匀强化，肿瘤实质部分强化明显。
2.3CT术前诊断与术后病理对照：CT检查术前误诊的3例，1例误诊为胃癌，1例误诊为肝恶性肿瘤，1例误诊腹膜后恶性肿瘤。
3 讨论
3.1病理 既往GIST在病理学上归于平滑肌肿瘤或神经源性肿瘤。Mazuer等1983年首次提出GIST此概念，认为胃肠道此类肿瘤由梭形细胞和上皮细胞等组成。近年随着免疫组化和超微结构研究的发展，目前得到国内外学者的公认，GIST是一类独立的来源于胃肠道原始间叶组织的非定向分化的肿瘤，已经开始应用于临床和病理诊断。GIST来源于消化道间叶组织具有多向分化潜能的细胞，目前国际公认的GIST诊断标准为：免疫组化表达CD117，细胞形态可以是梭形或上皮样，或2种细胞混合，但必须除外胃肠道平滑肿瘤（平滑肌瘤和平滑肌肉瘤）、神经鞘瘤及神经纤维瘤。以往认为间质瘤主要发生在胃和肠，近来发现GIST也可发生于胃肠道外包括网膜、肠系膜、腹膜及后腹膜等。因此，对胃肠道间质瘤的理解不应该仅限于胃和肠道，而应该包括整个消化道系统和与之相关的肠系膜等。
3.2临床 GIST的患者好发于中老年，GIST的患者平均年龄为50-60岁。至少50%的GIST发生于胃，其中约1/2发生于胃体。肠道的间质细胞瘤的发生率依次为空肠>回肠>十二指肠>直肠>结肠。临床表现最常见者为腹部不适、疼痛和消化道出血，部分可于体表触及肿块，但无特异性。也很少引起胃肠道梗阻。小部分患者可无明显症状，因体检发现。
3.3影像学特点
（1）钡餐造影主要表现为充盈缺损、“桥型皱襞”、龛影及外压改变，不同程度的黏膜展平消失，肠腔偏心性狭窄。故胃肠道钡餐造影可重点显示GIST腔内病变范围及黏膜细微结构，但难以定性及判断腔外侵犯情况。
（2）CT可重点显示GIST的发生部位、密度、与周围组织器官的关系以及有否远处转移。CT表现具有一定的特征性：①肿块虽可呈多种形态，但大多境界清晰光整，仅表现为肿块边缘与邻近结构的分界趋于模糊。②肿块内部多密度不均匀，可见液化坏死区，尤其是坏死，可被认为是胃肠道恶性间质瘤的诊断征象。在瘤体大于5cm的病例中，肿瘤内多可见坏死，有时可与空腔器官相通，气体进入肿瘤内，形成气液平面，很少出现肠梗阻征象并可见穿通性窦道。③肿块多富于血供，肿块内出血、坏死、囊变显著，肿瘤实质部分强化明显。④由于肿块以外生性生长为主，且肿块不会直接沿胃肠道浸润蔓延，邻近管壁无增厚表现，故影像上定位有时较困难，往往仅能按就近原则推测其起源部位，腹内肿块若伴有消化道出血可提示为胃肠道起源。⑤胃的间质瘤多发生在胃体或底部，胃窦部少见。⑥可有肝、腹膜、肺等的转移，但周围淋巴结转移性肿大少见。鉴别诊断非常困难。GIST的确诊必须依赖于免疫组化和电境检查。
3.4鉴别诊断：首先是定位方面的鉴别诊断。往往将GIST误诊为其他器官来源的肿瘤，最常见的是肝脏、胰腺、腹膜后或腹腔肿瘤。多种影像学检查相结合，一般能对GIST的定位作出准确的判断。CT在鉴别腔内生长或同时向腔内、腔外生长的GIST与进展期胃癌时有一定的难度。CT表现为不规则的菜花样肿块固定于胃壁，胃壁增厚、僵直硬化呈凹凸不平或结节状；GI显示胃癌除有充盈缺损外，还能显示胃壁僵硬，蠕动消失，胃黏膜中度破坏；或直接作胃镜检查，取得病理结果，可与胃癌鉴别。
当影像学检查证实肿瘤为胃黏膜下病变时，需要与淋巴瘤、淋巴肉瘤、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤等相鉴别。淋巴瘤、淋巴肉瘤一般病灶明显而临床症状较轻，常见的表现为广泛的浸润性表现，胃壁增厚、黏膜不规则、粗大。CT检查胃蠕动与收缩仍然存在，常伴有多发龛影，此外，胃内多发肿块以及临床发现其他部位有淋巴瘤存在的证据，均支持淋巴或淋巴肉瘤的诊断。尽管GIST具有上述影像学表现，但没有特异性，同样的表现也可以见于平滑肌瘤、平滑肌肉瘤等纤维肉瘤。因此GIST的确诊只能依靠病理学检查
参考文献：
[1]李建丁，刘兰培.疑难疾病CT诊断剖析.2002.北京：军事医学科技出版社
方法：回顾性分析18例GIST的临床及影像学资料。结果：病灶分布于胃14例，小肠3例，长结肠1例。肿瘤平均直径6.8cm。临床表现多为腹部不适（12/18），腹痛（11/18），消化道出血（7/18），肠梗阻（2/18）。主要影像学表现为黏膜下富血供肿块，境界清晰光整，肿块内出血坏死、囊变明显，局部淋巴结转移。结论：GIST的消化道造影及CT表现有一定的特征性，但不能定性，确认需依赖免疫组化和电镜检查。
关键词：胃肠道间质瘤；X线计算机体层摄影术
胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是最常见的胃肠道间叶源性肿瘤，以往常被误诊为平滑肌肿瘤及神经源性肿瘤。术前诊断困难，困内文献报道较少。随着免疫组织化学电镜及分子生物学技术不断发展和应用，人们对其研究不断深入。
1 资料与方法
1.1临床资料 本组18例，男11例，女7例，年龄21～69岁，平均54.2岁。所有病例均有完整的影像学检查资料。主要临床表现为上腹部疼痛或饱胀不适伴乏力、纳差、消瘦、黑便、贫血、恶心、呕吐等。
1.2检查方法（1）CT检查：所有患者均使用Siemens公司SOMATOM EMOTION螺旋CT扫描机检查。（2）X线检查：使用飞利浦公司800 mA数字化X线机，采用气钡双重造影法摄取双对比像和充盈像。术后肿瘤标本均行病理学和免疫组化检查。
2结果
2.1手术和病理病变部位与形态：病变单发者17例，多发者1例。肿瘤多呈圆形或类圆形，部分呈不规则分叶状，1例有完整包膜，8例与周围组织不周程度黏连，但均能完整分离。2例合并腹腔內多发转移。肿瘤最大径12.5cm，最小直径3.4，平均直径6.8cm。肿块位于腔内者4例，位于腔外8例，同时位于腔内和腔外者6例。
2.2影像学表现：
消化道气钡双重造影检查：7例显示胃肠道黏膜下肿块征象，边界较清楚光滑，胃或肠腔不同程度偏心性狭窄，局部黏膜撑开、展平、移位。
CT检查：局部胃、肠壁增厚，并见软组织肿块，部分见包膜，肿块向腔内及/或腔外生长，平扫密度均匀者11例，密度不均匀、内部见更低密度区者7例。4例轮廓不光滑，6例肿瘤表面可见火山口样溃疡，1例瘤内见小点状钙化。增强扫描，肿块不均匀强化或边缘强化13例，仅5例均匀强化，肿瘤实质部分强化明显。
2.3CT术前诊断与术后病理对照：CT检查术前误诊的3例，1例误诊为胃癌，1例误诊为肝恶性肿瘤，1例误诊腹膜后恶性肿瘤。
3 讨论
3.1病理 既往GIST在病理学上归于平滑肌肿瘤或神经源性肿瘤。Mazuer等1983年首次提出GIST此概念，认为胃肠道此类肿瘤由梭形细胞和上皮细胞等组成。近年随着免疫组化和超微结构研究的发展，目前得到国内外学者的公认，GIST是一类独立的来源于胃肠道原始间叶组织的非定向分化的肿瘤，已经开始应用于临床和病理诊断。GIST来源于消化道间叶组织具有多向分化潜能的细胞，目前国际公认的GIST诊断标准为：免疫组化表达CD117，细胞形态可以是梭形或上皮样，或2种细胞混合，但必须除外胃肠道平滑肿瘤（平滑肌瘤和平滑肌肉瘤）、神经鞘瘤及神经纤维瘤。以往认为间质瘤主要发生在胃和肠，近来发现GIST也可发生于胃肠道外包括网膜、肠系膜、腹膜及后腹膜等。因此，对胃肠道间质瘤的理解不应该仅限于胃和肠道，而应该包括整个消化道系统和与之相关的肠系膜等。
3.2临床 GIST的患者好发于中老年，GIST的患者平均年龄为50-60岁。至少50%的GIST发生于胃，其中约1/2发生于胃体。肠道的间质细胞瘤的发生率依次为空肠>回肠>十二指肠>直肠>结肠。临床表现最常见者为腹部不适、疼痛和消化道出血，部分可于体表触及肿块，但无特异性。也很少引起胃肠道梗阻。小部分患者可无明显症状，因体检发现。
3.3影像学特点
（1）钡餐造影主要表现为充盈缺损、“桥型皱襞”、龛影及外压改变，不同程度的黏膜展平消失，肠腔偏心性狭窄。故胃肠道钡餐造影可重点显示GIST腔内病变范围及黏膜细微结构，但难以定性及判断腔外侵犯情况。
（2）CT可重点显示GIST的发生部位、密度、与周围组织器官的关系以及有否远处转移。CT表现具有一定的特征性：①肿块虽可呈多种形态，但大多境界清晰光整，仅表现为肿块边缘与邻近结构的分界趋于模糊。②肿块内部多密度不均匀，可见液化坏死区，尤其是坏死，可被认为是胃肠道恶性间质瘤的诊断征象。在瘤体大于5cm的病例中，肿瘤内多可见坏死，有时可与空腔器官相通，气体进入肿瘤内，形成气液平面，很少出现肠梗阻征象并可见穿通性窦道。③肿块多富于血供，肿块内出血、坏死、囊变显著，肿瘤实质部分强化明显。④由于肿块以外生性生长为主，且肿块不会直接沿胃肠道浸润蔓延，邻近管壁无增厚表现，故影像上定位有时较困难，往往仅能按就近原则推测其起源部位，腹内肿块若伴有消化道出血可提示为胃肠道起源。⑤胃的间质瘤多发生在胃体或底部，胃窦部少见。⑥可有肝、腹膜、肺等的转移，但周围淋巴结转移性肿大少见。鉴别诊断非常困难。GIST的确诊必须依赖于免疫组化和电境检查。
3.4鉴别诊断：首先是定位方面的鉴别诊断。往往将GIST误诊为其他器官来源的肿瘤，最常见的是肝脏、胰腺、腹膜后或腹腔肿瘤。多种影像学检查相结合，一般能对GIST的定位作出准确的判断。CT在鉴别腔内生长或同时向腔内、腔外生长的GIST与进展期胃癌时有一定的难度。CT表现为不规则的菜花样肿块固定于胃壁，胃壁增厚、僵直硬化呈凹凸不平或结节状；GI显示胃癌除有充盈缺损外，还能显示胃壁僵硬，蠕动消失，胃黏膜中度破坏；或直接作胃镜检查，取得病理结果，可与胃癌鉴别。
当影像学检查证实肿瘤为胃黏膜下病变时，需要与淋巴瘤、淋巴肉瘤、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤等相鉴别。淋巴瘤、淋巴肉瘤一般病灶明显而临床症状较轻，常见的表现为广泛的浸润性表现，胃壁增厚、黏膜不规则、粗大。CT检查胃蠕动与收缩仍然存在，常伴有多发龛影，此外，胃内多发肿块以及临床发现其他部位有淋巴瘤存在的证据，均支持淋巴或淋巴肉瘤的诊断。尽管GIST具有上述影像学表现，但没有特异性，同样的表现也可以见于平滑肌瘤、平滑肌肉瘤等纤维肉瘤。因此GIST的确诊只能依靠病理学检查
参考文献：
[1]李建丁，刘兰培.疑难疾病CT诊断剖析.2002.北京：军事医学科技出版社