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【摘 要】目的：觀察腹部闭合性损伤的临床疗效，并探讨其作用机理。方法：选取我科收治腹部损伤患者180例，分别进行诊治，结果：171例治愈，9例死亡，因腹腔多脏器损伤，出血性体克导致多系统器官功能衰竭死亡6例，合并重度颅脑损伤死亡2例，合并心脏损伤死亡1例。结论：外科医师要有快速、细致检查和严密的动态观察责任感，快速作出诊断和救治方案，以保证腹部闭合性损伤患者尽快得到救治。
【关键词】腹部闭合性损伤；诊治体会
【文章编号】1004-7484（2014）06-3843-01
腹部闭合性损伤在平时都比较多见，其发病率在平时约占各种外伤的0.4%～1.8%。腹部损伤涉及脏器较多，病情较重，诊断困难，常因误诊或处理不及时而危及生命[1]。笔者自2008—2013年我科共收治腹部损伤患者180例，现将其诊断及治疗体会报告如下：
1 临床资料
1.1一般资料 180例中男139例，女41例。年龄7—82岁，平均39岁。发病原因以交通事故，高处坠落及斗殴为主。损伤分类：脾破裂71例，肝破裂31例，小肠破裂（含十二指肠）32例，胃穿孔3例，肾脏损伤13例，胰腺损伤3例，膀胱损伤5例，腹膜后血肿17例，结肠破裂5例。其中两处以上损伤7例，合并胸部损伤14例，骨折21例，颅脑损伤12例。
1.2诊断及治疗 诊断：应全面了解病史，细致查体，结合相关辅助检查。术前腹腔穿刺结果：首次阳性61例，二次穿刺阳性7例，多次穿刺阳性2例。腹穿正确率81.9%，假阳性率9.8%，假阴性率3.9%。全组均行开腹手术，其中行脾切除59例，肝叶不规则切除5例，小肠修补8例，破损肠管切除吻合22例，结肠破裂一期修补2例，造瘘3例，另有2例开腹后仅见肠管轻度挫伤，未做特殊处理。术中输血34例，均在1000ml～2000ml之间。发生各种并发症31例。其中切口愈合不良15例，肠瘘2例，粘连性肠梗阻4例，腹腔脓肿5例，肾衰1例，应激性溃疡2例，并发肺炎2例。
1.3治疗结果 171例治愈，9例死亡，因腹腔多脏器损伤，出血性体克导致多系统器官功能衰竭死亡6例，合并重度颅脑损伤死亡2例，合并心脏损伤死亡1例。
2 讨论
由于社会的发展，高速交通和车辆的普及，腹部损伤近年来呈增加趋势，且伤情较前复杂、严重、多脏器、并发伤多、死亡率高，达到10%～20%。足以引起重视。腹内积血在500ml以上时可出现移动性浊音，但阴性尚不能完全排除腹腔内积血，亦需动态多次检查。肝脾浊音界扩大，提示肝脾损伤后，有出血积聚在肝脾周围。浊音界缩小提示有空脏器损伤，气腹。如在胸部听诊闻及肠鸣音，则提示膈肌破裂，胃肠疝入胸腔[2]。腹膜后血肿刺激腹腔神经丛，反射性引起肠麻痹，亦可有腹痛、腹胀等刺激症状，应注意鉴别。腹部损伤必须行肛门指诊，了解有无盆腔积血、积液及肠道损伤。辅助检查：血常规检查可了提示失血程度及感染征象；腹部平片可观察有无气腹；胸片可发现下位肋骨骨折对肝脾损伤的诊断有帮助；B超、CT及MRI对腹部损伤的诊断和鉴别诊断有各自重要的地位，在考虑患者伤情、医院的硬件设备以及患者经济等诸多因素，酌情采用。腹腔穿刺与灌注是一种简单有效的检查方法，对于多次腹穿阴性，仍怀凝有腹腔内脏器损伤时，可进行诊断性腹腔灌洗、协助诊断[3]。其中腹部探查的指证有：①血压不稳，经积极治疗后，血压不升或上升后短时间又下降者，收缩压在90mmHg以下者。②有明显腹膜炎体征者。③移动性浊音阳性者。④腹透或胸片提示有腹内积气者。⑤呕血或便血伴血压下降者。⑥腹腔穿刺或灌洗阳性结果者。⑦腹部贯通或盲管伤，可能伤及腹内脏器者。有报到指出，由于长时间腹腔污染造成的危险远大于阳性探查，在患者病情诊断不清但有腹腔内脏器损害可能时应积极剖腹探查。
总之腹部闭合性损伤病人救治过程中，作为外科医师要有快速、细致检查和严密的动态观察的责任感。另外病人情况欠佳及医师经验不足时及时要请求有经验的高年资医师，进一步作出诊断和救治方案，术前准备要充分，术中探查要全面仔细，处理要耐心妥当，加强医患沟通，尽最大的努力通过一次手术来完成治疗过程，避免多次手术给病人及其家属带来的不幸和不必要的医疗纠纷的发生。
参考文献：
[1] Lin Y H， Wu T. Isolated adrenal hemorrhage after blunt trauma： Case report and literature review[J]. Urological Science， 2013， 24（1）： 27-29.
[2] de Mestral C， Dueck A D， Gomez D， et al. Associated injuries， management， and outcomes of blunt abdominal aortic injury[J]. Journal of vascular surgery， 2012， 56（3）： 656-660.
[3] Jang J Y， Shim H， Lee Y J， et al. Application of negative pressure wound therapy in patients with wound dehiscence after abdominal open surgery： a single center experience[J]. Journal of the Korean Surgical Society， 2013， 85（4）： 180-184.
【关键词】腹部闭合性损伤；诊治体会
【文章编号】1004-7484（2014）06-3843-01
腹部闭合性损伤在平时都比较多见，其发病率在平时约占各种外伤的0.4%～1.8%。腹部损伤涉及脏器较多，病情较重，诊断困难，常因误诊或处理不及时而危及生命[1]。笔者自2008—2013年我科共收治腹部损伤患者180例，现将其诊断及治疗体会报告如下：
1 临床资料
1.1一般资料 180例中男139例，女41例。年龄7—82岁，平均39岁。发病原因以交通事故，高处坠落及斗殴为主。损伤分类：脾破裂71例，肝破裂31例，小肠破裂（含十二指肠）32例，胃穿孔3例，肾脏损伤13例，胰腺损伤3例，膀胱损伤5例，腹膜后血肿17例，结肠破裂5例。其中两处以上损伤7例，合并胸部损伤14例，骨折21例，颅脑损伤12例。
1.2诊断及治疗 诊断：应全面了解病史，细致查体，结合相关辅助检查。术前腹腔穿刺结果：首次阳性61例，二次穿刺阳性7例，多次穿刺阳性2例。腹穿正确率81.9%，假阳性率9.8%，假阴性率3.9%。全组均行开腹手术，其中行脾切除59例，肝叶不规则切除5例，小肠修补8例，破损肠管切除吻合22例，结肠破裂一期修补2例，造瘘3例，另有2例开腹后仅见肠管轻度挫伤，未做特殊处理。术中输血34例，均在1000ml～2000ml之间。发生各种并发症31例。其中切口愈合不良15例，肠瘘2例，粘连性肠梗阻4例，腹腔脓肿5例，肾衰1例，应激性溃疡2例，并发肺炎2例。
1.3治疗结果 171例治愈，9例死亡，因腹腔多脏器损伤，出血性体克导致多系统器官功能衰竭死亡6例，合并重度颅脑损伤死亡2例，合并心脏损伤死亡1例。
2 讨论
由于社会的发展，高速交通和车辆的普及，腹部损伤近年来呈增加趋势，且伤情较前复杂、严重、多脏器、并发伤多、死亡率高，达到10%～20%。足以引起重视。腹内积血在500ml以上时可出现移动性浊音，但阴性尚不能完全排除腹腔内积血，亦需动态多次检查。肝脾浊音界扩大，提示肝脾损伤后，有出血积聚在肝脾周围。浊音界缩小提示有空脏器损伤，气腹。如在胸部听诊闻及肠鸣音，则提示膈肌破裂，胃肠疝入胸腔[2]。腹膜后血肿刺激腹腔神经丛，反射性引起肠麻痹，亦可有腹痛、腹胀等刺激症状，应注意鉴别。腹部损伤必须行肛门指诊，了解有无盆腔积血、积液及肠道损伤。辅助检查：血常规检查可了提示失血程度及感染征象；腹部平片可观察有无气腹；胸片可发现下位肋骨骨折对肝脾损伤的诊断有帮助；B超、CT及MRI对腹部损伤的诊断和鉴别诊断有各自重要的地位，在考虑患者伤情、医院的硬件设备以及患者经济等诸多因素，酌情采用。腹腔穿刺与灌注是一种简单有效的检查方法，对于多次腹穿阴性，仍怀凝有腹腔内脏器损伤时，可进行诊断性腹腔灌洗、协助诊断[3]。其中腹部探查的指证有：①血压不稳，经积极治疗后，血压不升或上升后短时间又下降者，收缩压在90mmHg以下者。②有明显腹膜炎体征者。③移动性浊音阳性者。④腹透或胸片提示有腹内积气者。⑤呕血或便血伴血压下降者。⑥腹腔穿刺或灌洗阳性结果者。⑦腹部贯通或盲管伤，可能伤及腹内脏器者。有报到指出，由于长时间腹腔污染造成的危险远大于阳性探查，在患者病情诊断不清但有腹腔内脏器损害可能时应积极剖腹探查。
总之腹部闭合性损伤病人救治过程中，作为外科医师要有快速、细致检查和严密的动态观察的责任感。另外病人情况欠佳及医师经验不足时及时要请求有经验的高年资医师，进一步作出诊断和救治方案，术前准备要充分，术中探查要全面仔细，处理要耐心妥当，加强医患沟通，尽最大的努力通过一次手术来完成治疗过程，避免多次手术给病人及其家属带来的不幸和不必要的医疗纠纷的发生。
参考文献：
[1] Lin Y H， Wu T. Isolated adrenal hemorrhage after blunt trauma： Case report and literature review[J]. Urological Science， 2013， 24（1）： 27-29.
[2] de Mestral C， Dueck A D， Gomez D， et al. Associated injuries， management， and outcomes of blunt abdominal aortic injury[J]. Journal of vascular surgery， 2012， 56（3）： 656-660.
[3] Jang J Y， Shim H， Lee Y J， et al. Application of negative pressure wound therapy in patients with wound dehiscence after abdominal open surgery： a single center experience[J]. Journal of the Korean Surgical Society， 2013， 85（4）： 180-184.