论文部分内容阅读
高血压脑出血是神经内科急危重症之一，以往内科保守治疗疗效差，一直是困扰神经内科医生的一大难题。因此选择好的治疗方案是减轻后遗症的重要因素之一。
资料与方法
57例脑出血患者均符合中华医学会第4届脑血管病学术会议制定的脑出血诊断标准，并经颅脑CT证实，其中男35例，女22例，年龄44～85岁，均有高血压病史。
出血部位及出血量：均是首次出血并在CT片下根据多田公式(π/6×长轴×短轴×层面)计算出血量，破入脑室者不包括脑室内出血量：1丘脑出血28例(左侧8例，右侧20例)，年龄62～79岁，平均71岁，出血量16～45ml破入脑室16例；2基底节区出血18例(右侧16例，左侧2例)出血量20～80ml，年龄44～85岁，平均69岁；3额叶出血9例(右侧5例，左侧4例)，年龄51～69岁，平均61岁，出血量30～60ml。
手术时机：<6小时穿刺4例，6～18小时穿刺47例，18～24小时穿刺5例，>24小时后穿刺2例。
治疗与方法：矢状面线：从鼻根部向后至枕外隆凸的连线。冠状面线：经乳突后缘作一与矢状面及水平面线垂直的线。定位标志线画好后，将直角条孔平面定位尺长板的下缘对准OM线，使短板接触前额，并使长板平面和正中失状面平行，而且使短板上某一条孔等距离点的联线和正中失状线重合，等距离点各点到长板的距离，是以CT扫描平面上头颅正中线到两侧颞部的最大垂直距离，长短尺度来标定的。这样正中失状面和直角孔定位尺就围成一个立体的长方体空间。然后根据CT片上测得的各层血肿的前距、深距、高距参数画出血肿在颅表面的投影，其交叉点即为中心靶点，并在中心靶点做一相互垂直的十字交叉线，使十字线的其中一线和OM线平行，延长十字交叉线即形成两个平面，两平面的交线作为入颅时的立体定位线。如果所选入颅点恰好为大脑的功能区和颅内血管及鼻窦部位，此时入颅方向，不采取在CT扫描的OM层面上，而采取与OM层面成一定夹角的入颅方向，以血肿中心靶点为轴向上或向下的旋转直角条孔平面，旋转时长板的下缘要与OM线保持平行。这样就可以标出一个新的入颅层面。常规局部皮肤消毒，局部以2%利多卡因5ml局麻，达骨膜，开皮后以颅钻缓慢钻穿颅骨达硬脑膜外，用凹槽钻清除骨屑，以脑膜穿刺针刺破硬脑膜，锁孔器固定，以引流管缓慢进入颅内达中心靶点，间断抽出陈旧血液及混杂脑组织，在CT观察下，引流管位置满意并注入立止血1U引流管外接引流袋，缝合皮肤及固定引流管，创口敷酒精湿沙布及无菌纱布后胶布固定，并带头套固定。2小时后开放引流，每天冲洗1次。并根据引流液的情况调整，注意引流管的通畅，观察有无新鲜出血，引流液变清，可改为间歇冲洗，持续引流。可根据病情行双针穿刺，血肿破入脑室形成铸型时，同时行脑室穿刺引流。穿刺时多选额入法(首选额入法：入颅钻孔部位在失状线自眉间向上9cm，旁开2～2.5cm处，入路方向与失状面平行与两侧外耳道连线相垂直，深度一般≤6cm即可到达侧脑室额角)，脑干出血破入脑室引起脑积水，仅行脑室穿刺引流。定时复查头颅CT至血肿清除>80%，无颅压增高表现，2～3天后拔管。
结果
术后并发症：继发性脑出血2例，手术时间＜6小时，年龄51岁和69岁。
临床疗效：存活56例，52例可恢复正常，年龄44～86岁，平均70岁，手术时间6～12小时。4例生活基本自理，遗留痛觉减弱和肢体不同程度运动障碍，年龄52～69岁，平均62岁，手术时间<6小时、18～24小时、>24小时。死亡1例。
讨论
手术时机的选择：手术时机的选择对患者预后也是非常重要的，很多学者认为手术时间越早越好，可以减轻患者的致残率，在脑出血后6小时，即有较明显表达，血肿周围带即有粒细胞浸润，其后各种炎性因子表达增强。高血压脑出血的手术治疗时机尚有争议。以上病例提示钻颅引流最好在发病6～18小时，病情相对稳定，出血趋于静止，血肿液化已经开始，可以避免或减少术后再出血，增加积血引出量，提高手术成功率。当然对危重患者特别是脑疝形成者则更应早期实施微创术抢救患者生命；超早期(＜6小时)实施微创术能够打破脑出血后病理生理变化从而提高疗效，所以在可能情况下应尽早实施手术为好但易诱发再出血。
术后再出血的治疗：通过上面的结果显示，超早期手术的患者，再次出血的机率特别高，引起出血的3个可能条件：1血管壁本身有某种解剖结构上缺陷；2有出血倾向；3有一个血压骤然升高诱因。1为先天原因。当有2时，可通过引流管减压，并在血肿腔内注入立止血，另外怀疑有活动性出血时，应慎用甘露醇，因其使血肿以外的组织脱水后，可使血肿周围脑组织间压力梯度迅速加大，从而促进血肿扩大或加重活动性出血。脑出血后一般都会出现3，如血压>200mmHg时，血压越高，脑血流量越下降，此时应该用降压药物。早期降低过高的血压，是防止进一步出血的关键。如果不了解病前的血压，可把血压维持在160/100mmHg左右，这样的血压可保证脑的灌流，如果过高会增加脑水肿和再出血的危险，如果过低又可引起脑供血不足。
高血压性脑出血是脑血管疾病中发病率最高、病死率最高、致残率最高的一种常见疾病。通过上面的例子可以看出颅内血肿微创清除术推广以来，其方法简便、快捷、安全，不需要开颅、输血；软管对脑组织损害最小；抽吸、引流同一管完成；可多通道、多靶点清除脑内血肿；定向准确，可经颅内“哑区”较长距离命中靶点。能使患者病死率明显降低，病程明显缩短，改善了生存质量，备受医务人员患者及家属的欢迎。该技术更适宜基层医院应用。
资料与方法
57例脑出血患者均符合中华医学会第4届脑血管病学术会议制定的脑出血诊断标准，并经颅脑CT证实，其中男35例，女22例，年龄44～85岁，均有高血压病史。
出血部位及出血量：均是首次出血并在CT片下根据多田公式(π/6×长轴×短轴×层面)计算出血量，破入脑室者不包括脑室内出血量：1丘脑出血28例(左侧8例，右侧20例)，年龄62～79岁，平均71岁，出血量16～45ml破入脑室16例；2基底节区出血18例(右侧16例，左侧2例)出血量20～80ml，年龄44～85岁，平均69岁；3额叶出血9例(右侧5例，左侧4例)，年龄51～69岁，平均61岁，出血量30～60ml。
手术时机：<6小时穿刺4例，6～18小时穿刺47例，18～24小时穿刺5例，>24小时后穿刺2例。
治疗与方法：矢状面线：从鼻根部向后至枕外隆凸的连线。冠状面线：经乳突后缘作一与矢状面及水平面线垂直的线。定位标志线画好后，将直角条孔平面定位尺长板的下缘对准OM线，使短板接触前额，并使长板平面和正中失状面平行，而且使短板上某一条孔等距离点的联线和正中失状线重合，等距离点各点到长板的距离，是以CT扫描平面上头颅正中线到两侧颞部的最大垂直距离，长短尺度来标定的。这样正中失状面和直角孔定位尺就围成一个立体的长方体空间。然后根据CT片上测得的各层血肿的前距、深距、高距参数画出血肿在颅表面的投影，其交叉点即为中心靶点，并在中心靶点做一相互垂直的十字交叉线，使十字线的其中一线和OM线平行，延长十字交叉线即形成两个平面，两平面的交线作为入颅时的立体定位线。如果所选入颅点恰好为大脑的功能区和颅内血管及鼻窦部位，此时入颅方向，不采取在CT扫描的OM层面上，而采取与OM层面成一定夹角的入颅方向，以血肿中心靶点为轴向上或向下的旋转直角条孔平面，旋转时长板的下缘要与OM线保持平行。这样就可以标出一个新的入颅层面。常规局部皮肤消毒，局部以2%利多卡因5ml局麻，达骨膜，开皮后以颅钻缓慢钻穿颅骨达硬脑膜外，用凹槽钻清除骨屑，以脑膜穿刺针刺破硬脑膜，锁孔器固定，以引流管缓慢进入颅内达中心靶点，间断抽出陈旧血液及混杂脑组织，在CT观察下，引流管位置满意并注入立止血1U引流管外接引流袋，缝合皮肤及固定引流管，创口敷酒精湿沙布及无菌纱布后胶布固定，并带头套固定。2小时后开放引流，每天冲洗1次。并根据引流液的情况调整，注意引流管的通畅，观察有无新鲜出血，引流液变清，可改为间歇冲洗，持续引流。可根据病情行双针穿刺，血肿破入脑室形成铸型时，同时行脑室穿刺引流。穿刺时多选额入法(首选额入法：入颅钻孔部位在失状线自眉间向上9cm，旁开2～2.5cm处，入路方向与失状面平行与两侧外耳道连线相垂直，深度一般≤6cm即可到达侧脑室额角)，脑干出血破入脑室引起脑积水，仅行脑室穿刺引流。定时复查头颅CT至血肿清除>80%，无颅压增高表现，2～3天后拔管。
结果
术后并发症：继发性脑出血2例，手术时间＜6小时，年龄51岁和69岁。
临床疗效：存活56例，52例可恢复正常，年龄44～86岁，平均70岁，手术时间6～12小时。4例生活基本自理，遗留痛觉减弱和肢体不同程度运动障碍，年龄52～69岁，平均62岁，手术时间<6小时、18～24小时、>24小时。死亡1例。
讨论
手术时机的选择：手术时机的选择对患者预后也是非常重要的，很多学者认为手术时间越早越好，可以减轻患者的致残率，在脑出血后6小时，即有较明显表达，血肿周围带即有粒细胞浸润，其后各种炎性因子表达增强。高血压脑出血的手术治疗时机尚有争议。以上病例提示钻颅引流最好在发病6～18小时，病情相对稳定，出血趋于静止，血肿液化已经开始，可以避免或减少术后再出血，增加积血引出量，提高手术成功率。当然对危重患者特别是脑疝形成者则更应早期实施微创术抢救患者生命；超早期(＜6小时)实施微创术能够打破脑出血后病理生理变化从而提高疗效，所以在可能情况下应尽早实施手术为好但易诱发再出血。
术后再出血的治疗：通过上面的结果显示，超早期手术的患者，再次出血的机率特别高，引起出血的3个可能条件：1血管壁本身有某种解剖结构上缺陷；2有出血倾向；3有一个血压骤然升高诱因。1为先天原因。当有2时，可通过引流管减压，并在血肿腔内注入立止血，另外怀疑有活动性出血时，应慎用甘露醇，因其使血肿以外的组织脱水后，可使血肿周围脑组织间压力梯度迅速加大，从而促进血肿扩大或加重活动性出血。脑出血后一般都会出现3，如血压>200mmHg时，血压越高，脑血流量越下降，此时应该用降压药物。早期降低过高的血压，是防止进一步出血的关键。如果不了解病前的血压，可把血压维持在160/100mmHg左右，这样的血压可保证脑的灌流，如果过高会增加脑水肿和再出血的危险，如果过低又可引起脑供血不足。
高血压性脑出血是脑血管疾病中发病率最高、病死率最高、致残率最高的一种常见疾病。通过上面的例子可以看出颅内血肿微创清除术推广以来，其方法简便、快捷、安全，不需要开颅、输血；软管对脑组织损害最小；抽吸、引流同一管完成；可多通道、多靶点清除脑内血肿；定向准确，可经颅内“哑区”较长距离命中靶点。能使患者病死率明显降低，病程明显缩短，改善了生存质量，备受医务人员患者及家属的欢迎。该技术更适宜基层医院应用。