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随着经济发展、社会进步，人口老龄化日益加剧，养老问题成为备受各界关注的重大民生问题。为满足老年人日益增长的多层次、多样化健康养老需求，国家大力推进医养结合工作。特別是2019年利好政策频发，医养结合迎来快速发展的窗口期。社区既是“老有所养”的重要实现形式，也是优质医疗资源下沉的“最后一公里”，医养结合的堵点痛点主要在社区。笔者以两个老旧社区为例，实地调研河南省社区医养结合问题，为今后推进医养结合从试点延伸至社区和家庭提供经验借鉴和政策建议。
一、社区医养结合服务的基本情况
（一）黄委会水文局家属院
黄委会水文局家属院，属于国家事业单位家属院。建院较早，位于郑州市金水区城北路8号，周边医疗资源较为丰富，西邻河南省中医药研究院，北边相隔东里路就是黄河中心医院，南边距离不到2公里是郑州第一人民医院。家属院内有10栋楼，楼高五层，无电梯，共有600多户，基本都是本单位职工及其亲属。该社区人口老龄化程度较深，居民几乎都是离退休老人，80岁以上的高龄老人有20多位，多数老人子女不在身边，生活基本能够自理，仅有1位老人卧床，人均患有高血压、糖尿病等慢性病1～2种。社区功能较为完善，内设有警务室、老干部活动中心、健康管理中心等便民服务组织。
黄委会职工健康管理中心水文局医疗服务站是社区内开展医养服务的办事机构，在社区内具有独立的服务办公场所，隶属于本系统的黄河中心医院，由医院康复科派驻2名医护人员，长期驻点，主要服务于本系统的离退休老干部。开展的常规公共卫生和医疗服务有：每月电话或者上门巡诊1次，在服务站可以测血压、血糖，领取慢性病药，中医理疗等，部分肢体康复项目还提供上门服务。社区健康管理中心与黄河中心医院之间，建立有较为顺畅的接诊、转诊制度。
（二）河南省省直工业院社区
河南省省直工业院社区，位于郑州市纬二路6号，是20多年前河南省事务管理局负责修建的省直机关家属院。院内有8栋楼，楼高七层，暂无电梯，共有200多户，多为退休人员及其共同生活的子女。社区周边生活条件便利，东邻经纬广场，紧靠河南省实验小学，西边有纬四路农贸市场。周边医疗资源同样丰富，半径1公里内有5家医院，正北是河南省人民医院，东北方向是河南省肿瘤医院，东南方向有河南省老干部康复医院、河南中医药大学第三附属医院，正西是河南省省直第一医院。社区退休老人基本能够生活自理，很多老人还参加一些文体娱乐活动、老年大学的学习，也有几位因摔倒骨折、行动不便的老人，1位失智老人和2～3位长期卧床的老人。社区内没有场地开设养老服务、医疗卫生服务等便民站点。
郑州市花园路社区卫生服务中心是日常为河南省省直工业院社区提供医疗卫生服务的机构，由河南省省直第一医院领办，于2007年经郑州市卫生局批准成立，2009年成为片医负责制工作试点单位，实行“三部一室”规范化管理。该卫生服务中心，所辖约3平方公里，共91个公共单位、10个社区、115个楼院、14823户、45841位居民，服务办公地点设在金水区政六街33号附22号，距离工业院社区有1.4公里。卫生服务中心主要通过签约家庭医生制度，为辖区老年居民提供免费体检、养生保健、健康管理等服务。
二、社区医养结合服务存在的主要问题
医养结合是当前养老服务中呼声最强烈、政府最重视、社会最关注的民生问题。在对上述两个社区开展实地调研发现，其周边的医疗卫生资源非常丰富，能够直接提升社区居民医疗服务的可及性、便利化，但同时也制约了社区医养结合的发展，主要存在以下三个方面的突出问题：
（一）社区老年人对医养结合的有效需求不足
医养结合的有效供给，源于老年人对服务的有效需求。尽管调研的两个社区人口老龄化程度较深，但社区老年人对医养结合的有效需求不足。一是对社区医疗卫生服务的需求不迫切。社区绝大多数老年人的身体状况稳定，生活能够自理，子女时常看望，甚至有些老人身体硬朗，还能发挥余热，退而不休。同时，由于社区周边医疗资源丰富，老年人更愿意到大医院就诊，分级诊疗落实不到位，家庭医生签约制度流于形式。二是老年人对医养结合的支付能力和支付意愿不足。社区内也有个别失能失智老人，或因支付能力受限而很难入住医养结合型养老机构，或因不能享受医保待遇不愿自费购买医养结合服务。
（二）社区和社区卫生服务中心都缺乏医养结合的载体
从调研情况来看，社区没有开设日间照料中心，社区卫生服务中心也没有建设老年病房，缺乏整合医疗资源和养老资源的物理空间。因此，社区居家养老过程中，半失能老人、长期卧床以及术后出院需要康复治疗的老人无法获得生活照料、家政、康复保健、精神慰藉等医养结合服务。对绝大多数患慢性病的老人，社区医疗服务也仅限于简单地量血压、测血糖等一般性健康查体，服务项目少、时间短且层次低。同时，社区养老智慧化、信息化滞后，甚至居民楼加装电梯这类适老化改造，住户们都不能达成一致意见，而无法实现。
（三）基层社区医务人员配备不足
从社区延伸到家庭是未来医养结合工作的重点，能够满足社区居民的健康需求，使其在家就可以获得医疗康复服务，最大的问题在“医”不在“养”。社区医务人员缺口大，医务人员开展基本医疗和公共卫生服务任务重。调研的两个社区，只配备了1名医生和1名护士，要兼顾医养结合工作有困难。不仅如此，基层社区医务人员多为聘用制，流动性大，岗位历练和薪酬待遇都与临床医务人员有较大差距，尚未建立行之有效的激励机制。
三、政策建议
基于对河南省社区医养结合问题的初步判断，提出如下应对思路：即人口的老龄化与医养结合的需求并非同步增长，医养结合工作需要因时因地进行细化研究、有序推进;优质医疗资源的下沉不完全是“近水楼台先得月”，医养结合制度安排仍需进一步落实落地;解决医养结合问题需要统筹兼顾老年人的经济问题与健康问题。 （一）因势利导推进医养结合工作
推进医养结合是顺应老年人日益增长的美好生活需要，解决养老与医疗、事业与产业、服务与保障发展不平衡不充分问题的重要突破口。因势利导推进医养结合工作，一是明晰推进医养结合工作的根本出发点。作为与医疗服务具有相似属性的准公共产品，医养结合工作的成效，应该以服务的合理率、老年人的满意度为衡量标准，而不是单纯地强调覆盖率、签约率等工作指标。二是明确医养结合的对象。近年来，人口老龄化加速，与之相应的老年人口养老和医疗需求并没有同步增加，尤其是在大健康理念指引下，老年人口的健康水平也在提升。国家开始设定准入标准，对纳入医养结合的对象进行科学的鉴别。三是有序推进试点工作。2018年，河南省已确立245家医养结合机构试点。应进一步开展医养结合监测和专项督导评估，及时掌握试点工作进展，总结试点经验，找准试点问题，为有序推进医养结合提供实践支撑。
（二）创新载体平台打通医养结合服务链
积极创新医养结合载体平台是“医”与“养”有效衔接的关键。一是重视和统筹社区及周边老年护理服务资源。支持在社区卫生服务中心、周边医疗机构、闲置的场馆场地等原有基础上扩充、改造和建设老年病医院、康复医院、护理中心等医养融合服务体。政府部门应对转型所需要的土地、设备设施给予优惠政策。二是加强社区居家养老的智能化、信息化建设，搭建能够为医疗康养行业从业者和居民受众提供全方位支持和契合的网上平台。比如，通过互联网智慧分级诊疗协同平台，创新开展家庭病床服务、家庭护理、远程健康监测及特定人群和特殊疾病健康管理等，打通社区医养结合服务链。三是将社区志愿服务引入医养结合。积极发展“社区时间银行”“互助性养老”等服务模式，探索社区、社工机构、社区志愿组织、社区志愿者良性互动的社区照顾支持体系。
（三）深化综合配套改革提升医养结合水平
深化改革促进医养结合工作，既需要新一轮医改的有力配合，也需要适时调整应对人口老龄化的基本生活制度安排和人才支撑建设。一是推进医保制度改革。发挥医保引导患者有序流动，进一步发挥推进分级诊疗和医养结合的杠杆作用。进一步深化基本医疗保险支付方式改革，完善居民医保门诊统筹和不同级别医疗机构的医保差异化支付和转诊政策，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例，将符合条件的基层医疗卫生机构和慢性病醫疗机构纳入基本医疗保险定点范围，促进患者有序流动。二是积极探索建立长期护理保险制度。探索长期护理保险制度，是应对人口老龄化、适当降低参保人员长期护理负担的重要措施。借鉴国外先进经验，例如日本、荷兰、德国、以色列、韩国等已经建立了不同形式的社会长期护理保险制度，美国则形成了长期护理的商业保险模式。我国正在探索为长期失能人员基本生活照料和医疗护理，提供保障的社会保险制度，河南省也应积极争取，推进试点工作。三是推进医养护教育改革与发展。加快落实河南省出台的相关实施意见，通过在高等院校开设老年护理专业、老年护理相关课程等方式，重点培养该领域的高级专业人才，为河南省医养结合养老模式的快速、高质量发展提供人才支撑;通过在职业技术院校实施全程就业指导、定向培养、与养老机构建立医养结合实训基地等方式，加大老年护理专业技能型人才的培养。
基金项目：本文系河南省政府决策研究招标课题“新形势下河南推进医养结合问题研究”（2018B460）的阶段性成果
[作者单位：中共河南省委党校（河南行政学院、河南省人民政府发展研究中心）]
一、社区医养结合服务的基本情况
（一）黄委会水文局家属院
黄委会水文局家属院，属于国家事业单位家属院。建院较早，位于郑州市金水区城北路8号，周边医疗资源较为丰富，西邻河南省中医药研究院，北边相隔东里路就是黄河中心医院，南边距离不到2公里是郑州第一人民医院。家属院内有10栋楼，楼高五层，无电梯，共有600多户，基本都是本单位职工及其亲属。该社区人口老龄化程度较深，居民几乎都是离退休老人，80岁以上的高龄老人有20多位，多数老人子女不在身边，生活基本能够自理，仅有1位老人卧床，人均患有高血压、糖尿病等慢性病1～2种。社区功能较为完善，内设有警务室、老干部活动中心、健康管理中心等便民服务组织。
黄委会职工健康管理中心水文局医疗服务站是社区内开展医养服务的办事机构，在社区内具有独立的服务办公场所，隶属于本系统的黄河中心医院，由医院康复科派驻2名医护人员，长期驻点，主要服务于本系统的离退休老干部。开展的常规公共卫生和医疗服务有：每月电话或者上门巡诊1次，在服务站可以测血压、血糖，领取慢性病药，中医理疗等，部分肢体康复项目还提供上门服务。社区健康管理中心与黄河中心医院之间，建立有较为顺畅的接诊、转诊制度。
（二）河南省省直工业院社区
河南省省直工业院社区，位于郑州市纬二路6号，是20多年前河南省事务管理局负责修建的省直机关家属院。院内有8栋楼，楼高七层，暂无电梯，共有200多户，多为退休人员及其共同生活的子女。社区周边生活条件便利，东邻经纬广场，紧靠河南省实验小学，西边有纬四路农贸市场。周边医疗资源同样丰富，半径1公里内有5家医院，正北是河南省人民医院，东北方向是河南省肿瘤医院，东南方向有河南省老干部康复医院、河南中医药大学第三附属医院，正西是河南省省直第一医院。社区退休老人基本能够生活自理，很多老人还参加一些文体娱乐活动、老年大学的学习，也有几位因摔倒骨折、行动不便的老人，1位失智老人和2～3位长期卧床的老人。社区内没有场地开设养老服务、医疗卫生服务等便民站点。
郑州市花园路社区卫生服务中心是日常为河南省省直工业院社区提供医疗卫生服务的机构，由河南省省直第一医院领办，于2007年经郑州市卫生局批准成立，2009年成为片医负责制工作试点单位，实行“三部一室”规范化管理。该卫生服务中心，所辖约3平方公里，共91个公共单位、10个社区、115个楼院、14823户、45841位居民，服务办公地点设在金水区政六街33号附22号，距离工业院社区有1.4公里。卫生服务中心主要通过签约家庭医生制度，为辖区老年居民提供免费体检、养生保健、健康管理等服务。
二、社区医养结合服务存在的主要问题
医养结合是当前养老服务中呼声最强烈、政府最重视、社会最关注的民生问题。在对上述两个社区开展实地调研发现，其周边的医疗卫生资源非常丰富，能够直接提升社区居民医疗服务的可及性、便利化，但同时也制约了社区医养结合的发展，主要存在以下三个方面的突出问题：
（一）社区老年人对医养结合的有效需求不足
医养结合的有效供给，源于老年人对服务的有效需求。尽管调研的两个社区人口老龄化程度较深，但社区老年人对医养结合的有效需求不足。一是对社区医疗卫生服务的需求不迫切。社区绝大多数老年人的身体状况稳定，生活能够自理，子女时常看望，甚至有些老人身体硬朗，还能发挥余热，退而不休。同时，由于社区周边医疗资源丰富，老年人更愿意到大医院就诊，分级诊疗落实不到位，家庭医生签约制度流于形式。二是老年人对医养结合的支付能力和支付意愿不足。社区内也有个别失能失智老人，或因支付能力受限而很难入住医养结合型养老机构，或因不能享受医保待遇不愿自费购买医养结合服务。
（二）社区和社区卫生服务中心都缺乏医养结合的载体
从调研情况来看，社区没有开设日间照料中心，社区卫生服务中心也没有建设老年病房，缺乏整合医疗资源和养老资源的物理空间。因此，社区居家养老过程中，半失能老人、长期卧床以及术后出院需要康复治疗的老人无法获得生活照料、家政、康复保健、精神慰藉等医养结合服务。对绝大多数患慢性病的老人，社区医疗服务也仅限于简单地量血压、测血糖等一般性健康查体，服务项目少、时间短且层次低。同时，社区养老智慧化、信息化滞后，甚至居民楼加装电梯这类适老化改造，住户们都不能达成一致意见，而无法实现。
（三）基层社区医务人员配备不足
从社区延伸到家庭是未来医养结合工作的重点，能够满足社区居民的健康需求，使其在家就可以获得医疗康复服务，最大的问题在“医”不在“养”。社区医务人员缺口大，医务人员开展基本医疗和公共卫生服务任务重。调研的两个社区，只配备了1名医生和1名护士，要兼顾医养结合工作有困难。不仅如此，基层社区医务人员多为聘用制，流动性大，岗位历练和薪酬待遇都与临床医务人员有较大差距，尚未建立行之有效的激励机制。
三、政策建议
基于对河南省社区医养结合问题的初步判断，提出如下应对思路：即人口的老龄化与医养结合的需求并非同步增长，医养结合工作需要因时因地进行细化研究、有序推进;优质医疗资源的下沉不完全是“近水楼台先得月”，医养结合制度安排仍需进一步落实落地;解决医养结合问题需要统筹兼顾老年人的经济问题与健康问题。 （一）因势利导推进医养结合工作
推进医养结合是顺应老年人日益增长的美好生活需要，解决养老与医疗、事业与产业、服务与保障发展不平衡不充分问题的重要突破口。因势利导推进医养结合工作，一是明晰推进医养结合工作的根本出发点。作为与医疗服务具有相似属性的准公共产品，医养结合工作的成效，应该以服务的合理率、老年人的满意度为衡量标准，而不是单纯地强调覆盖率、签约率等工作指标。二是明确医养结合的对象。近年来，人口老龄化加速，与之相应的老年人口养老和医疗需求并没有同步增加，尤其是在大健康理念指引下，老年人口的健康水平也在提升。国家开始设定准入标准，对纳入医养结合的对象进行科学的鉴别。三是有序推进试点工作。2018年，河南省已确立245家医养结合机构试点。应进一步开展医养结合监测和专项督导评估，及时掌握试点工作进展，总结试点经验，找准试点问题，为有序推进医养结合提供实践支撑。
（二）创新载体平台打通医养结合服务链
积极创新医养结合载体平台是“医”与“养”有效衔接的关键。一是重视和统筹社区及周边老年护理服务资源。支持在社区卫生服务中心、周边医疗机构、闲置的场馆场地等原有基础上扩充、改造和建设老年病医院、康复医院、护理中心等医养融合服务体。政府部门应对转型所需要的土地、设备设施给予优惠政策。二是加强社区居家养老的智能化、信息化建设，搭建能够为医疗康养行业从业者和居民受众提供全方位支持和契合的网上平台。比如，通过互联网智慧分级诊疗协同平台，创新开展家庭病床服务、家庭护理、远程健康监测及特定人群和特殊疾病健康管理等，打通社区医养结合服务链。三是将社区志愿服务引入医养结合。积极发展“社区时间银行”“互助性养老”等服务模式，探索社区、社工机构、社区志愿组织、社区志愿者良性互动的社区照顾支持体系。
（三）深化综合配套改革提升医养结合水平
深化改革促进医养结合工作，既需要新一轮医改的有力配合，也需要适时调整应对人口老龄化的基本生活制度安排和人才支撑建设。一是推进医保制度改革。发挥医保引导患者有序流动，进一步发挥推进分级诊疗和医养结合的杠杆作用。进一步深化基本医疗保险支付方式改革，完善居民医保门诊统筹和不同级别医疗机构的医保差异化支付和转诊政策，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例，将符合条件的基层医疗卫生机构和慢性病醫疗机构纳入基本医疗保险定点范围，促进患者有序流动。二是积极探索建立长期护理保险制度。探索长期护理保险制度，是应对人口老龄化、适当降低参保人员长期护理负担的重要措施。借鉴国外先进经验，例如日本、荷兰、德国、以色列、韩国等已经建立了不同形式的社会长期护理保险制度，美国则形成了长期护理的商业保险模式。我国正在探索为长期失能人员基本生活照料和医疗护理，提供保障的社会保险制度，河南省也应积极争取，推进试点工作。三是推进医养护教育改革与发展。加快落实河南省出台的相关实施意见，通过在高等院校开设老年护理专业、老年护理相关课程等方式，重点培养该领域的高级专业人才，为河南省医养结合养老模式的快速、高质量发展提供人才支撑;通过在职业技术院校实施全程就业指导、定向培养、与养老机构建立医养结合实训基地等方式，加大老年护理专业技能型人才的培养。
基金项目：本文系河南省政府决策研究招标课题“新形势下河南推进医养结合问题研究”（2018B460）的阶段性成果
[作者单位：中共河南省委党校（河南行政学院、河南省人民政府发展研究中心）]