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摘要：总结重症监护室40例颅脑损伤病人的护理，包括病情观察、基础护理、呼吸道的护理、脑室引流的护理、发热的护理及预防压疮等。
关键词：重症监护室颅脑损伤 意识障碍 护理
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.461
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）08-0398-02
重症监护室（ICU）是收治各种急、危、重症病人的特殊科室，收治各种危重病人，其中颅脑损伤的病人占相当大的比例。重型颅脑损伤病人病情复杂多变，护理的目的是为脑功能的恢复创造最优的条件，预防和治疗并发症，以保全生命，争取最佳的康复[1]。2012年5月-2013年5月我院ICU收治重型颅脑损伤病人40例，经积极治疗和护理，效果满意。现将各种护理规范及体会汇报如下。
1 临床资料
1.1 一般资料。2012年5月-2013年5月我院ICU收治重型颅脑损伤病人40例。男26例，女14例；年龄8岁～78岁；硬膜下血肿和硬膜外血肿19例，脑挫裂伤15例，脑干出血6例；合并颅底骨折10例；行气管切开25例，气管插管15例。
1.2 结果。本组病人中发生呼吸道感染5例，经积极用药并加强护理后感染消退；未发生口腔疾患、泌尿系统感染、压疮；恢复良好33例，死亡5例，康复出院2例。
2 护理
2.1 呼吸道的护理。
2.1.1 保持呼吸道通畅。颅脑损伤病人常有不同程度的意识障碍，丧失正常的咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能有效排出，血液、脑脊液及呕吐物等可引起误吸[2]；舌根后坠可引起严重呼吸道阻塞。因此，要尽快清除咽部血块或呕吐物，必要时行气管插管或气管切开。
2.1.2 气管切开的护理。严格执行无菌技术操作。保持气管套管外周清洁，每天用生理盐水清洗伤口，套管外口用无菌盐水纱布覆盖，防止异物吸入和湿润气管。及时吸出呼吸道内分泌物，保持颈部和脊柱呈一条直线，以防气管内套管角度变动较大，压迫损伤气管内壁引起出血或呼吸困难。密切观察病人的呼吸情况。湿化气道，稀释痰液，防止感染[3]。吸痰要严格无菌技术操作，每次更换吸痰管。吸痰时动作要轻柔，压力不能太大。
2.1.3 气管插管的护理。妥善固定，防止由于体位改变、移动牵拉或固定的胶布松动等原因造成气管导管滑出或扭曲。气管导管深度以跨越声门3cm～5cm为宜，过浅易导致导管脱落，过深则易插入一侧支气管。因此测量在牙外的气管插管的长度，以便作为观察插管有无移位的基础刻度。听诊双肺呼吸音有无变化。本组病例中，其中有2例病人突然呼吸急促，血氧饱和度下降，听诊左肺呼吸音弱，发现是因胶布固定松动，气管插管进入右主支气管，给予及时处理，症状改善。
2.2 病情观察。动态的病情观察是鉴别原发性和继发性脑损伤的主要手段，入住ICU的病人每15min至1h观察记录1次，观察内容包括意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征等。意识障碍是颅脑损伤的病人最常见的变化之一。观察病人的意识状态，不仅应了解有无意识障碍，还应注意意识障碍程度及变化。病人伤后可出现持续的生命体征紊乱，为避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。
2.3 脑室引流的护理。为预防颅内感染，护士要按无菌技术操作接好引流管及保持切口敷料无菌。做到控制性引流，每日引流量不超过500mL，不可随意抬高或降低引流瓶，其入口处要高于侧脑室10cm～15cm。避免引流管管道受压、折叠、扭曲或脱出而引起急性颅内压增高。观察引流液的颜色、性质和量。拔管前先夹闭引流管并密切观察是否有颅内压增高表现。
2.4 加强基础护理。
2.4.1 预防压疮。保持床单及皮肤清洁干燥，定时翻身按摩，骨突处给予软垫保护。护理工作中做到“六勤”，即勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。随时保持床铺整洁干燥，无皱折、渣屑。保护骨突隆处和支持身体空隙处，避免摩擦力和剪切力的作用。搬运病人时须将病人抬离床面，切忌拖、拉、推。使用便盆时抬高病人臀部，不硬塞、硬拉。在便盆上垫上布垫，不使用裂损的便器，以防擦伤皮肤。定时翻身，每2h翻身1次。对受压部位处用50%乙醇按摩，每次3min～5min，以改善局部血液循环。
2.4.2 加强营养。除提供静脉营养外，还要鼻饲营养丰富易消化的流汁食物，以增强机体抵抗力。观察胃液、大便颜色的变化，警惕应激性溃疡的发生。加强口腔护理，观察病人口唇有无损伤、炎症、肿胀，口腔黏膜有无充血、溃疡、糜烂，咽喉和扁桃体有无损伤、红肿、化脓。根据不同情况，选用2%碳酸氢钠溶液、2%硼酸溶液或1∶5000呋喃西林溶液擦洗糜烂处，每日早晚各1次。
2.4.3 防止泌尿系感染。留置尿管者每日膀胱冲洗2次，定时开放排尿，建立反射性排尿节律，维持膀胱正常生理功能。每天消毒导尿管2次，每天更换尿液引流袋，引流袋的位置必须低于膀胱水平，每周更换导尿管，密切观察有无感染征象。
2.5 发热的护理。颅内出血累及下丘脑时，可出现中枢性高热。高热可使脑脊液的分泌量增加，分泌速度加快，从而使颅内压增高，加重脑水肿[4]。颅脑损伤病人出现高热常为顽固型，可持续达40℃，只有及时降温、缩短高热持续时间才能降低脑代谢脑耗氧，降低脑组织对损伤的炎症反应。故必须将体温控制在38℃以下：①物理降温，头部降温可选用冰帽冰袋，体表降温选用酒精浴或冰块置于大血管处；体内降温可应用生理盐水灌肠。随时监测生命体征。②冬眠疗法，出现中枢性高热时，一般药物降温效果差，惟冬眠疗法显效。但要严格掌握用药剂量，同时密切观察生命体征变化。③管道与安全，颅脑损伤病人多集引流管、胃管、尿管、输液管等多种管道于一身，除了严格无菌操作预防继发感染外，还应加强对躁动病人的保护性制动管理，以防管道脱落或病人自行拔出带来更多的护理问题。
3 护理体会
重型颅脑损伤病人是交通事故、意外伤害、外伤等的常见病、多发病，具有伤性复杂、病情瞬息万变的特点，连续的动态的严密的病情观察是争取抢救时间的保证，细心周到的护理是减少并发症的根本，良好的健康教育是提高生存质量的促进。
参考文献
[1] 江基尧，朱诚.国外体温与脑损伤研究进展[J].国外医学：神经病学神经学分册，1993，20（1）：4
[2] 鲍丽君，重症颅脑损伤病人护理的“三关键”[J].家庭护士，2007，5（4）：59-60
[3] 王秀红.重型颅脑损伤的观察和护理[J].中国现代临床医学杂志，2007，6（7）：75-76
[4] 徐红玉，马新莉.98例开放性颅脑损伤患者的急救与护理体会[J].中华现代护理杂志，2006，3（23）：2117-2118
关键词：重症监护室颅脑损伤 意识障碍 护理
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.461
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）08-0398-02
重症监护室（ICU）是收治各种急、危、重症病人的特殊科室，收治各种危重病人，其中颅脑损伤的病人占相当大的比例。重型颅脑损伤病人病情复杂多变，护理的目的是为脑功能的恢复创造最优的条件，预防和治疗并发症，以保全生命，争取最佳的康复[1]。2012年5月-2013年5月我院ICU收治重型颅脑损伤病人40例，经积极治疗和护理，效果满意。现将各种护理规范及体会汇报如下。
1 临床资料
1.1 一般资料。2012年5月-2013年5月我院ICU收治重型颅脑损伤病人40例。男26例，女14例；年龄8岁～78岁；硬膜下血肿和硬膜外血肿19例，脑挫裂伤15例，脑干出血6例；合并颅底骨折10例；行气管切开25例，气管插管15例。
1.2 结果。本组病人中发生呼吸道感染5例，经积极用药并加强护理后感染消退；未发生口腔疾患、泌尿系统感染、压疮；恢复良好33例，死亡5例，康复出院2例。
2 护理
2.1 呼吸道的护理。
2.1.1 保持呼吸道通畅。颅脑损伤病人常有不同程度的意识障碍，丧失正常的咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能有效排出，血液、脑脊液及呕吐物等可引起误吸[2]；舌根后坠可引起严重呼吸道阻塞。因此，要尽快清除咽部血块或呕吐物，必要时行气管插管或气管切开。
2.1.2 气管切开的护理。严格执行无菌技术操作。保持气管套管外周清洁，每天用生理盐水清洗伤口，套管外口用无菌盐水纱布覆盖，防止异物吸入和湿润气管。及时吸出呼吸道内分泌物，保持颈部和脊柱呈一条直线，以防气管内套管角度变动较大，压迫损伤气管内壁引起出血或呼吸困难。密切观察病人的呼吸情况。湿化气道，稀释痰液，防止感染[3]。吸痰要严格无菌技术操作，每次更换吸痰管。吸痰时动作要轻柔，压力不能太大。
2.1.3 气管插管的护理。妥善固定，防止由于体位改变、移动牵拉或固定的胶布松动等原因造成气管导管滑出或扭曲。气管导管深度以跨越声门3cm～5cm为宜，过浅易导致导管脱落，过深则易插入一侧支气管。因此测量在牙外的气管插管的长度，以便作为观察插管有无移位的基础刻度。听诊双肺呼吸音有无变化。本组病例中，其中有2例病人突然呼吸急促，血氧饱和度下降，听诊左肺呼吸音弱，发现是因胶布固定松动，气管插管进入右主支气管，给予及时处理，症状改善。
2.2 病情观察。动态的病情观察是鉴别原发性和继发性脑损伤的主要手段，入住ICU的病人每15min至1h观察记录1次，观察内容包括意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征等。意识障碍是颅脑损伤的病人最常见的变化之一。观察病人的意识状态，不仅应了解有无意识障碍，还应注意意识障碍程度及变化。病人伤后可出现持续的生命体征紊乱，为避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。
2.3 脑室引流的护理。为预防颅内感染，护士要按无菌技术操作接好引流管及保持切口敷料无菌。做到控制性引流，每日引流量不超过500mL，不可随意抬高或降低引流瓶，其入口处要高于侧脑室10cm～15cm。避免引流管管道受压、折叠、扭曲或脱出而引起急性颅内压增高。观察引流液的颜色、性质和量。拔管前先夹闭引流管并密切观察是否有颅内压增高表现。
2.4 加强基础护理。
2.4.1 预防压疮。保持床单及皮肤清洁干燥，定时翻身按摩，骨突处给予软垫保护。护理工作中做到“六勤”，即勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。随时保持床铺整洁干燥，无皱折、渣屑。保护骨突隆处和支持身体空隙处，避免摩擦力和剪切力的作用。搬运病人时须将病人抬离床面，切忌拖、拉、推。使用便盆时抬高病人臀部，不硬塞、硬拉。在便盆上垫上布垫，不使用裂损的便器，以防擦伤皮肤。定时翻身，每2h翻身1次。对受压部位处用50%乙醇按摩，每次3min～5min，以改善局部血液循环。
2.4.2 加强营养。除提供静脉营养外，还要鼻饲营养丰富易消化的流汁食物，以增强机体抵抗力。观察胃液、大便颜色的变化，警惕应激性溃疡的发生。加强口腔护理，观察病人口唇有无损伤、炎症、肿胀，口腔黏膜有无充血、溃疡、糜烂，咽喉和扁桃体有无损伤、红肿、化脓。根据不同情况，选用2%碳酸氢钠溶液、2%硼酸溶液或1∶5000呋喃西林溶液擦洗糜烂处，每日早晚各1次。
2.4.3 防止泌尿系感染。留置尿管者每日膀胱冲洗2次，定时开放排尿，建立反射性排尿节律，维持膀胱正常生理功能。每天消毒导尿管2次，每天更换尿液引流袋，引流袋的位置必须低于膀胱水平，每周更换导尿管，密切观察有无感染征象。
2.5 发热的护理。颅内出血累及下丘脑时，可出现中枢性高热。高热可使脑脊液的分泌量增加，分泌速度加快，从而使颅内压增高，加重脑水肿[4]。颅脑损伤病人出现高热常为顽固型，可持续达40℃，只有及时降温、缩短高热持续时间才能降低脑代谢脑耗氧，降低脑组织对损伤的炎症反应。故必须将体温控制在38℃以下：①物理降温，头部降温可选用冰帽冰袋，体表降温选用酒精浴或冰块置于大血管处；体内降温可应用生理盐水灌肠。随时监测生命体征。②冬眠疗法，出现中枢性高热时，一般药物降温效果差，惟冬眠疗法显效。但要严格掌握用药剂量，同时密切观察生命体征变化。③管道与安全，颅脑损伤病人多集引流管、胃管、尿管、输液管等多种管道于一身，除了严格无菌操作预防继发感染外，还应加强对躁动病人的保护性制动管理，以防管道脱落或病人自行拔出带来更多的护理问题。
3 护理体会
重型颅脑损伤病人是交通事故、意外伤害、外伤等的常见病、多发病，具有伤性复杂、病情瞬息万变的特点，连续的动态的严密的病情观察是争取抢救时间的保证，细心周到的护理是减少并发症的根本，良好的健康教育是提高生存质量的促进。
参考文献
[1] 江基尧，朱诚.国外体温与脑损伤研究进展[J].国外医学：神经病学神经学分册，1993，20（1）：4
[2] 鲍丽君，重症颅脑损伤病人护理的“三关键”[J].家庭护士，2007，5（4）：59-60
[3] 王秀红.重型颅脑损伤的观察和护理[J].中国现代临床医学杂志，2007，6（7）：75-76
[4] 徐红玉，马新莉.98例开放性颅脑损伤患者的急救与护理体会[J].中华现代护理杂志，2006，3（23）：2117-2118