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摘要：目的：评价内固定治疗胫骨平台骨折（Tibial plateau fractures，TPF）临床疗效。方法：以骨刀复位或移植联合内固定治疗TPF患者184例，评价临床疗效。结果：手术时间（84±10）min，术中出血平均（263±84）ml;关节面复位效果均较好，临床愈合、骨性愈合达到预期，优153例、良20例、及格8例、差2例，术后12个月HSS评分（80±9）分;一部分骨折、二部分骨折、三部分骨折、四部分骨折患者的手术时间、术中出血量，差异具有统计学意义（P<0.05）;术后并发症例次率8%。结论：内固定治疗TPF整体效果较好，但不同患者手术情况存在较大差异，多部分骨折手术时间相对较差，出血量较大;内固定治疗TPF并发症发生率仍较高，但多为早期并发症。
关键词：胫骨平台骨折;内固定治疗;临床疗效
胫骨平台骨折是一常见关节内骨折，约占全身骨折的1%，约占老年人骨折8%[1]。TPF病理解剖结构复杂，常牵涉周围组织，整复固定难度大，内固定不稳定，早期功能锻炼开展率低，并发症发生风险较高。降低并发风险、改善患者预后，是医学界治疗TPF共识[2]。手术是治疗TPF主要方法，选择合适分型、改良手术入路非常关键。我院既往以内固定术治疗TPF184例，临床较好，现报道如下。
1资料及方法
1.1一般资料
本组184例患者收治于2009年2月～2014年1月，其中男151例、女33例，年龄23～81岁，平均（40±10）岁，左侧91例、右侧84例、双侧9例。合并伤：交叉韧带损伤19例，副韧带损伤7例，半月板损伤25例，腓骨损伤39例，其它19例。闭合性损伤9例。类型：一部分骨折24例，二部分骨折92例，三部分骨折44例，四部分骨折24例。TPF诊断标准：①有直接病史，出现膝关节病理症状表现;②辅助检查确诊，胫骨平台骨折。Schatzker分型标准：Ⅰ，单纯胫骨外髁劈裂骨折;Ⅱ，胫骨平台外髁劈裂合并凹陷骨折;Ⅲ，单纯平台中央塌陷骨折;Ⅳ，胫骨平台内侧骨折;Ⅴ，胫骨双髁骨折;Ⅵ，胫骨平台骨折合并胫骨干或骺端骨折。纳入标准：①符合手术治疗指征;②未合并有其他类型膝关节病变、骨性病变;③未合并心脏病、高血压等疾病;④知情同意。
1.2方法
（1） 术前：①落实呼吸、体温等生命体征监测，完成血常规的实验室生化指标检测，落实胸片、心电图检查，行患肢X线等影像学检查与三维重建，明确诊断;②制动，抬高患肢，并做适当的预处理;③评估手术风险，明确适应证、禁忌症，合并处理系统性疾病、综合征，必要时进行会诊，给予预防性处理，密切观察患肢情况，如血运、末梢感觉等，若为开放性骨折，还应进行病原菌培养，针对性应用抗生素;④术前12h禁食，6h禁饮，常规备皮。
（2） 手术：①开放性骨折，急诊手术，流动冲洗创面，碘酒消毒，彻底清除坏死组织，缝合伤口，放置引流，给予外固定、临时性牵引，拟进行二次手术治疗;②硬膜外麻醉，据不同类型选择内侧柱、外侧柱或后侧柱入路，以单纯性压缩骨折为例，若未累及其它组织，可给予微创手术治疗;③对于合并有严重膝关节内损伤患者，以关节镜清除关节内积血、碎骨片，检查是否合并有韧带、半月板损伤;④对于移位不明显者，多以骨刀微创复位关节面;对于移位、塌陷较明显者，可在下方骨皮质处开孔，抬高塌陷关节面，恢复正常的胫骨轴线，克氏针临时固定，X线透视下确定复位效果，取自体或异种骨移植，克氏针临时固定，放置钢板，以生理盐水反复冲洗，选择性应用引流管，逐层缝合。
（3） 术后：①术后24h持续心电监护，垫高患肢，常规应用抗生素3～5d，持续引流，更换敷料，如消肿、抗炎等对症支持治疗;②观察伤口愈合情况，患肢有无肿胀，末端血运、皮肤温度、感觉，特别关注足背动脉搏动、足趾感觉;③做好引流护理，观察引流量、性质，若液体较多、有血性物质，应提高警惕;④落实康复训练，3日内进行X线复查;⑤做好门诊随访，6周后除去外固定，复查，10～12周行X线复查，评估骨愈合情况;⑥若出现膝关节僵硬，选择性应用修关节松解术，若发生韧带松弛，选择性进行韧带重建，若发生术后感染，需二次手术清除病灶，查找原因，控制感染。
1.3疗效判定
（1） 复位效果评价：以关节面塌陷深度、髁部宽度，成角畸形为观察对象，总分18分，≥12分为良，6-11分为及格，0-5分为差[2]。
（2） 骨折临床愈合标准：①骨折处无压痛，无叩击痛;②无局部活动异常;③X线显示骨痂形成，骨折线模糊;④可无扶持不行3min以上，≥30步;④连续观察，两者骨折处无变形[2]。
（3） 骨折愈合：①临床骨折愈合;②骨折线消失或接近消失[2]。
（4） HSS膝关节评分：以疼痛（30分）、功能（22分）、活动度（18分）、肌力（10分）、屈曲与畸形（10分）、稳定性（10分）、减分项目为观察项目，满分100分，分值越高提示膝关节越健康[2]。
1.4统计学处理
以SPSS18.0软件包处理所获数据资料，以（X±s）表示计量资料，以n（%）表示计数资料，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
手术时间53～132min，平均（84±10）min;术中出血70～594ml，平均（263±84）ml。所有患者关节面复位效果均较好，3个月后均达到临床愈合标准，6个月均达到骨性愈合。184例患者，其中优153例，良20例，及格8例，差2例。术后12个月HSS评分，（80±9）分。一部分骨折、二部分骨折、三部分骨折、四部分骨折，手术时间、术中出血量，差异具有统计学意义（P<0.05）。术后共发生关节僵硬13例，韧带松解1例，切口感染1例，并发症发生例次率8%。
3讨论
近年来，外科技术发展迅速，多数TPF可采用手术治疗，有助于降低术后关节障碍发生风险，改善患者生命质量。内固定是治疗TPF主要方法，强调坚强固定，最大限度保护软组织，及早开展功能锻炼。
内固定治疗TPF手术时间选择应据伤情、患者情况而定，完成术前检查非常必要。主要收集资料包括年龄、受伤机制、伤情、合并症情况，综合考虑手术风险。TPF早期处理应集中在软组织，避免后者过多坏死，一般采用冷敷、抬高患肢、牵引、用药等方法预处理。一般来说，预处理后7～14d可安排手术，手术界限较清楚，有助于降低并发症发生风险，一般来说内固定处理TPF不应超过3周。
明确伤情、选择合适的解剖入路直接影响手术时间、术中出血量、手术难度，进而影响手术效果。国内常采用三柱分型选择手术入路[3]，如对于单个部分Ⅴ型TPF，宜选择正中切口、Y型切口或双侧切口，有助于降低剥离皮肤组织缺血坏死风险，但若累及后髁，应采用联合切口入路，以更好的暴露骨折端，降低手术难度，但联合切口不可避免增加术中出血量，本次研究也证实了这一点，多部分骨折手术时间、术中出血量更多。骨刀复位、切口复位、内植骨、钢板固定是内固定处理TPF的主要手段，应用得当可事半功倍[4]。医师应积极积累经验，完善术前检查，明确诊断，若有必要可进行三维重建，以提高术式选择质量。
参考文献：
[1]武慧明.胫骨平台骨折三柱分型治疗的临床应用[J].中国煤炭工业医学杂志，2011，14（10）：1360-1461.
[2]吕厚山.膝关一.外科学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2006：1193.王宁.
[3]朴成哲，马勇.三维重建CT的四分法分型在胫骨平台骨折治疗中的应用[J].沈阳医学院学报，2012，14（3）：138-140.
[4]刘晓东，王晓光，许光辉，等.胫骨平台骨折手术疗效影响因素的探讨[J].中国实用医药，2011，6（22）：35-36.
关键词：胫骨平台骨折;内固定治疗;临床疗效
胫骨平台骨折是一常见关节内骨折，约占全身骨折的1%，约占老年人骨折8%[1]。TPF病理解剖结构复杂，常牵涉周围组织，整复固定难度大，内固定不稳定，早期功能锻炼开展率低，并发症发生风险较高。降低并发风险、改善患者预后，是医学界治疗TPF共识[2]。手术是治疗TPF主要方法，选择合适分型、改良手术入路非常关键。我院既往以内固定术治疗TPF184例，临床较好，现报道如下。
1资料及方法
1.1一般资料
本组184例患者收治于2009年2月～2014年1月，其中男151例、女33例，年龄23～81岁，平均（40±10）岁，左侧91例、右侧84例、双侧9例。合并伤：交叉韧带损伤19例，副韧带损伤7例，半月板损伤25例，腓骨损伤39例，其它19例。闭合性损伤9例。类型：一部分骨折24例，二部分骨折92例，三部分骨折44例，四部分骨折24例。TPF诊断标准：①有直接病史，出现膝关节病理症状表现;②辅助检查确诊，胫骨平台骨折。Schatzker分型标准：Ⅰ，单纯胫骨外髁劈裂骨折;Ⅱ，胫骨平台外髁劈裂合并凹陷骨折;Ⅲ，单纯平台中央塌陷骨折;Ⅳ，胫骨平台内侧骨折;Ⅴ，胫骨双髁骨折;Ⅵ，胫骨平台骨折合并胫骨干或骺端骨折。纳入标准：①符合手术治疗指征;②未合并有其他类型膝关节病变、骨性病变;③未合并心脏病、高血压等疾病;④知情同意。
1.2方法
（1） 术前：①落实呼吸、体温等生命体征监测，完成血常规的实验室生化指标检测，落实胸片、心电图检查，行患肢X线等影像学检查与三维重建，明确诊断;②制动，抬高患肢，并做适当的预处理;③评估手术风险，明确适应证、禁忌症，合并处理系统性疾病、综合征，必要时进行会诊，给予预防性处理，密切观察患肢情况，如血运、末梢感觉等，若为开放性骨折，还应进行病原菌培养，针对性应用抗生素;④术前12h禁食，6h禁饮，常规备皮。
（2） 手术：①开放性骨折，急诊手术，流动冲洗创面，碘酒消毒，彻底清除坏死组织，缝合伤口，放置引流，给予外固定、临时性牵引，拟进行二次手术治疗;②硬膜外麻醉，据不同类型选择内侧柱、外侧柱或后侧柱入路，以单纯性压缩骨折为例，若未累及其它组织，可给予微创手术治疗;③对于合并有严重膝关节内损伤患者，以关节镜清除关节内积血、碎骨片，检查是否合并有韧带、半月板损伤;④对于移位不明显者，多以骨刀微创复位关节面;对于移位、塌陷较明显者，可在下方骨皮质处开孔，抬高塌陷关节面，恢复正常的胫骨轴线，克氏针临时固定，X线透视下确定复位效果，取自体或异种骨移植，克氏针临时固定，放置钢板，以生理盐水反复冲洗，选择性应用引流管，逐层缝合。
（3） 术后：①术后24h持续心电监护，垫高患肢，常规应用抗生素3～5d，持续引流，更换敷料，如消肿、抗炎等对症支持治疗;②观察伤口愈合情况，患肢有无肿胀，末端血运、皮肤温度、感觉，特别关注足背动脉搏动、足趾感觉;③做好引流护理，观察引流量、性质，若液体较多、有血性物质，应提高警惕;④落实康复训练，3日内进行X线复查;⑤做好门诊随访，6周后除去外固定，复查，10～12周行X线复查，评估骨愈合情况;⑥若出现膝关节僵硬，选择性应用修关节松解术，若发生韧带松弛，选择性进行韧带重建，若发生术后感染，需二次手术清除病灶，查找原因，控制感染。
1.3疗效判定
（1） 复位效果评价：以关节面塌陷深度、髁部宽度，成角畸形为观察对象，总分18分，≥12分为良，6-11分为及格，0-5分为差[2]。
（2） 骨折临床愈合标准：①骨折处无压痛，无叩击痛;②无局部活动异常;③X线显示骨痂形成，骨折线模糊;④可无扶持不行3min以上，≥30步;④连续观察，两者骨折处无变形[2]。
（3） 骨折愈合：①临床骨折愈合;②骨折线消失或接近消失[2]。
（4） HSS膝关节评分：以疼痛（30分）、功能（22分）、活动度（18分）、肌力（10分）、屈曲与畸形（10分）、稳定性（10分）、减分项目为观察项目，满分100分，分值越高提示膝关节越健康[2]。
1.4统计学处理
以SPSS18.0软件包处理所获数据资料，以（X±s）表示计量资料，以n（%）表示计数资料，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
手术时间53～132min，平均（84±10）min;术中出血70～594ml，平均（263±84）ml。所有患者关节面复位效果均较好，3个月后均达到临床愈合标准，6个月均达到骨性愈合。184例患者，其中优153例，良20例，及格8例，差2例。术后12个月HSS评分，（80±9）分。一部分骨折、二部分骨折、三部分骨折、四部分骨折，手术时间、术中出血量，差异具有统计学意义（P<0.05）。术后共发生关节僵硬13例，韧带松解1例，切口感染1例，并发症发生例次率8%。
3讨论
近年来，外科技术发展迅速，多数TPF可采用手术治疗，有助于降低术后关节障碍发生风险，改善患者生命质量。内固定是治疗TPF主要方法，强调坚强固定，最大限度保护软组织，及早开展功能锻炼。
内固定治疗TPF手术时间选择应据伤情、患者情况而定，完成术前检查非常必要。主要收集资料包括年龄、受伤机制、伤情、合并症情况，综合考虑手术风险。TPF早期处理应集中在软组织，避免后者过多坏死，一般采用冷敷、抬高患肢、牵引、用药等方法预处理。一般来说，预处理后7～14d可安排手术，手术界限较清楚，有助于降低并发症发生风险，一般来说内固定处理TPF不应超过3周。
明确伤情、选择合适的解剖入路直接影响手术时间、术中出血量、手术难度，进而影响手术效果。国内常采用三柱分型选择手术入路[3]，如对于单个部分Ⅴ型TPF，宜选择正中切口、Y型切口或双侧切口，有助于降低剥离皮肤组织缺血坏死风险，但若累及后髁，应采用联合切口入路，以更好的暴露骨折端，降低手术难度，但联合切口不可避免增加术中出血量，本次研究也证实了这一点，多部分骨折手术时间、术中出血量更多。骨刀复位、切口复位、内植骨、钢板固定是内固定处理TPF的主要手段，应用得当可事半功倍[4]。医师应积极积累经验，完善术前检查，明确诊断，若有必要可进行三维重建，以提高术式选择质量。
参考文献：
[1]武慧明.胫骨平台骨折三柱分型治疗的临床应用[J].中国煤炭工业医学杂志，2011，14（10）：1360-1461.
[2]吕厚山.膝关一.外科学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2006：1193.王宁.
[3]朴成哲，马勇.三维重建CT的四分法分型在胫骨平台骨折治疗中的应用[J].沈阳医学院学报，2012，14（3）：138-140.
[4]刘晓东，王晓光，许光辉，等.胫骨平台骨折手术疗效影响因素的探讨[J].中国实用医药，2011，6（22）：35-36.