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摘要:目的:评价内固定治疗胫骨平台骨折(Tibial plateau fractures,TPF)临床疗效。方法:以骨刀复位或移植联合内固定治疗TPF患者184例,评价临床疗效。结果:手术时间(84±10)min,术中出血平均(263±84)ml;关节面复位效果均较好,临床愈合、骨性愈合达到预期,优153例、良20例、及格8例、差2例,术后12个月HSS评分(80±9)分;一部分骨折、二部分骨折、三部分骨折、四部分骨折患者的手术时间、术中出血量,差异具有统计学意义(P<0.05);术后并发症例次率8%。结论:内固定治疗TPF整体效果较好,但不同患者手术情况存在较大差异,多部分骨折手术时间相对较差,出血量较大;内固定治疗TPF并发症发生率仍较高,但多为早期并发症。
关键词:胫骨平台骨折;内固定治疗;临床疗效
胫骨平台骨折是一常见关节内骨折,约占全身骨折的1%,约占老年人骨折8%[1]。TPF病理解剖结构复杂,常牵涉周围组织,整复固定难度大,内固定不稳定,早期功能锻炼开展率低,并发症发生风险较高。降低并发风险、改善患者预后,是医学界治疗TPF共识[2]。手术是治疗TPF主要方法,选择合适分型、改良手术入路非常关键。我院既往以内固定术治疗TPF184例,临床较好,现报道如下。
1资料及方法
1.1一般资料
本组184例患者收治于2009年2月~2014年1月,其中男151例、女33例,年龄23~81岁,平均(40±10)岁,左侧91例、右侧84例、双侧9例。合并伤:交叉韧带损伤19例,副韧带损伤7例,半月板损伤25例,腓骨损伤39例,其它19例。闭合性损伤9例。类型:一部分骨折24例,二部分骨折92例,三部分骨折44例,四部分骨折24例。TPF诊断标准:①有直接病史,出现膝关节病理症状表现;②辅助检查确诊,胫骨平台骨折。Schatzker分型标准:Ⅰ,单纯胫骨外髁劈裂骨折;Ⅱ,胫骨平台外髁劈裂合并凹陷骨折;Ⅲ,单纯平台中央塌陷骨折;Ⅳ,胫骨平台内侧骨折;Ⅴ,胫骨双髁骨折;Ⅵ,胫骨平台骨折合并胫骨干或骺端骨折。纳入标准:①符合手术治疗指征;②未合并有其他类型膝关节病变、骨性病变;③未合并心脏病、高血压等疾病;④知情同意。
1.2方法
(1) 术前:①落实呼吸、体温等生命体征监测,完成血常规的实验室生化指标检测,落实胸片、心电图检查,行患肢X线等影像学检查与三维重建,明确诊断;②制动,抬高患肢,并做适当的预处理;③评估手术风险,明确适应证、禁忌症,合并处理系统性疾病、综合征,必要时进行会诊,给予预防性处理,密切观察患肢情况,如血运、末梢感觉等,若为开放性骨折,还应进行病原菌培养,针对性应用抗生素;④术前12h禁食,6h禁饮,常规备皮。
(2) 手术:①开放性骨折,急诊手术,流动冲洗创面,碘酒消毒,彻底清除坏死组织,缝合伤口,放置引流,给予外固定、临时性牵引,拟进行二次手术治疗;②硬膜外麻醉,据不同类型选择内侧柱、外侧柱或后侧柱入路,以单纯性压缩骨折为例,若未累及其它组织,可给予微创手术治疗;③对于合并有严重膝关节内损伤患者,以关节镜清除关节内积血、碎骨片,检查是否合并有韧带、半月板损伤;④对于移位不明显者,多以骨刀微创复位关节面;对于移位、塌陷较明显者,可在下方骨皮质处开孔,抬高塌陷关节面,恢复正常的胫骨轴线,克氏针临时固定,X线透视下确定复位效果,取自体或异种骨移植,克氏针临时固定,放置钢板,以生理盐水反复冲洗,选择性应用引流管,逐层缝合。
(3) 术后:①术后24h持续心电监护,垫高患肢,常规应用抗生素3~5d,持续引流,更换敷料,如消肿、抗炎等对症支持治疗;②观察伤口愈合情况,患肢有无肿胀,末端血运、皮肤温度、感觉,特别关注足背动脉搏动、足趾感觉;③做好引流护理,观察引流量、性质,若液体较多、有血性物质,应提高警惕;④落实康复训练,3日内进行X线复查;⑤做好门诊随访,6周后除去外固定,复查,10~12周行X线复查,评估骨愈合情况;⑥若出现膝关节僵硬,选择性应用修关节松解术,若发生韧带松弛,选择性进行韧带重建,若发生术后感染,需二次手术清除病灶,查找原因,控制感染。
1.3疗效判定
(1) 复位效果评价:以关节面塌陷深度、髁部宽度,成角畸形为观察对象,总分18分,≥12分为良,6-11分为及格,0-5分为差[2]。
(2) 骨折临床愈合标准:①骨折处无压痛,无叩击痛;②无局部活动异常;③X线显示骨痂形成,骨折线模糊;④可无扶持不行3min以上,≥30步;④连续观察,两者骨折处无变形[2]。
(3) 骨折愈合:①临床骨折愈合;②骨折线消失或接近消失[2]。
(4) HSS膝关节评分:以疼痛(30分)、功能(22分)、活动度(18分)、肌力(10分)、屈曲与畸形(10分)、稳定性(10分)、减分项目为观察项目,满分100分,分值越高提示膝关节越健康[2]。
1.4统计学处理
以SPSS18.0软件包处理所获数据资料,以(X±s)表示计量资料,以n(%)表示计数资料,P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
手术时间53~132min,平均(84±10)min;术中出血70~594ml,平均(263±84)ml。所有患者关节面复位效果均较好,3个月后均达到临床愈合标准,6个月均达到骨性愈合。184例患者,其中优153例,良20例,及格8例,差2例。术后12个月HSS评分,(80±9)分。一部分骨折、二部分骨折、三部分骨折、四部分骨折,手术时间、术中出血量,差异具有统计学意义(P<0.05)。术后共发生关节僵硬13例,韧带松解1例,切口感染1例,并发症发生例次率8%。
3讨论
近年来,外科技术发展迅速,多数TPF可采用手术治疗,有助于降低术后关节障碍发生风险,改善患者生命质量。内固定是治疗TPF主要方法,强调坚强固定,最大限度保护软组织,及早开展功能锻炼。
内固定治疗TPF手术时间选择应据伤情、患者情况而定,完成术前检查非常必要。主要收集资料包括年龄、受伤机制、伤情、合并症情况,综合考虑手术风险。TPF早期处理应集中在软组织,避免后者过多坏死,一般采用冷敷、抬高患肢、牵引、用药等方法预处理。一般来说,预处理后7~14d可安排手术,手术界限较清楚,有助于降低并发症发生风险,一般来说内固定处理TPF不应超过3周。
明确伤情、选择合适的解剖入路直接影响手术时间、术中出血量、手术难度,进而影响手术效果。国内常采用三柱分型选择手术入路[3],如对于单个部分Ⅴ型TPF,宜选择正中切口、Y型切口或双侧切口,有助于降低剥离皮肤组织缺血坏死风险,但若累及后髁,应采用联合切口入路,以更好的暴露骨折端,降低手术难度,但联合切口不可避免增加术中出血量,本次研究也证实了这一点,多部分骨折手术时间、术中出血量更多。骨刀复位、切口复位、内植骨、钢板固定是内固定处理TPF的主要手段,应用得当可事半功倍[4]。医师应积极积累经验,完善术前检查,明确诊断,若有必要可进行三维重建,以提高术式选择质量。
参考文献:
[1]武慧明.胫骨平台骨折三柱分型治疗的临床应用[J].中国煤炭工业医学杂志,2011,14(10):1360-1461.
[2]吕厚山.膝关一.外科学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2006:1193.王宁.
[3]朴成哲,马勇.三维重建CT的四分法分型在胫骨平台骨折治疗中的应用[J].沈阳医学院学报,2012,14(3):138-140.
[4]刘晓东,王晓光,许光辉,等.胫骨平台骨折手术疗效影响因素的探讨[J].中国实用医药,2011,6(22):35-36.
关键词:胫骨平台骨折;内固定治疗;临床疗效
胫骨平台骨折是一常见关节内骨折,约占全身骨折的1%,约占老年人骨折8%[1]。TPF病理解剖结构复杂,常牵涉周围组织,整复固定难度大,内固定不稳定,早期功能锻炼开展率低,并发症发生风险较高。降低并发风险、改善患者预后,是医学界治疗TPF共识[2]。手术是治疗TPF主要方法,选择合适分型、改良手术入路非常关键。我院既往以内固定术治疗TPF184例,临床较好,现报道如下。
1资料及方法
1.1一般资料
本组184例患者收治于2009年2月~2014年1月,其中男151例、女33例,年龄23~81岁,平均(40±10)岁,左侧91例、右侧84例、双侧9例。合并伤:交叉韧带损伤19例,副韧带损伤7例,半月板损伤25例,腓骨损伤39例,其它19例。闭合性损伤9例。类型:一部分骨折24例,二部分骨折92例,三部分骨折44例,四部分骨折24例。TPF诊断标准:①有直接病史,出现膝关节病理症状表现;②辅助检查确诊,胫骨平台骨折。Schatzker分型标准:Ⅰ,单纯胫骨外髁劈裂骨折;Ⅱ,胫骨平台外髁劈裂合并凹陷骨折;Ⅲ,单纯平台中央塌陷骨折;Ⅳ,胫骨平台内侧骨折;Ⅴ,胫骨双髁骨折;Ⅵ,胫骨平台骨折合并胫骨干或骺端骨折。纳入标准:①符合手术治疗指征;②未合并有其他类型膝关节病变、骨性病变;③未合并心脏病、高血压等疾病;④知情同意。
1.2方法
(1) 术前:①落实呼吸、体温等生命体征监测,完成血常规的实验室生化指标检测,落实胸片、心电图检查,行患肢X线等影像学检查与三维重建,明确诊断;②制动,抬高患肢,并做适当的预处理;③评估手术风险,明确适应证、禁忌症,合并处理系统性疾病、综合征,必要时进行会诊,给予预防性处理,密切观察患肢情况,如血运、末梢感觉等,若为开放性骨折,还应进行病原菌培养,针对性应用抗生素;④术前12h禁食,6h禁饮,常规备皮。
(2) 手术:①开放性骨折,急诊手术,流动冲洗创面,碘酒消毒,彻底清除坏死组织,缝合伤口,放置引流,给予外固定、临时性牵引,拟进行二次手术治疗;②硬膜外麻醉,据不同类型选择内侧柱、外侧柱或后侧柱入路,以单纯性压缩骨折为例,若未累及其它组织,可给予微创手术治疗;③对于合并有严重膝关节内损伤患者,以关节镜清除关节内积血、碎骨片,检查是否合并有韧带、半月板损伤;④对于移位不明显者,多以骨刀微创复位关节面;对于移位、塌陷较明显者,可在下方骨皮质处开孔,抬高塌陷关节面,恢复正常的胫骨轴线,克氏针临时固定,X线透视下确定复位效果,取自体或异种骨移植,克氏针临时固定,放置钢板,以生理盐水反复冲洗,选择性应用引流管,逐层缝合。
(3) 术后:①术后24h持续心电监护,垫高患肢,常规应用抗生素3~5d,持续引流,更换敷料,如消肿、抗炎等对症支持治疗;②观察伤口愈合情况,患肢有无肿胀,末端血运、皮肤温度、感觉,特别关注足背动脉搏动、足趾感觉;③做好引流护理,观察引流量、性质,若液体较多、有血性物质,应提高警惕;④落实康复训练,3日内进行X线复查;⑤做好门诊随访,6周后除去外固定,复查,10~12周行X线复查,评估骨愈合情况;⑥若出现膝关节僵硬,选择性应用修关节松解术,若发生韧带松弛,选择性进行韧带重建,若发生术后感染,需二次手术清除病灶,查找原因,控制感染。
1.3疗效判定
(1) 复位效果评价:以关节面塌陷深度、髁部宽度,成角畸形为观察对象,总分18分,≥12分为良,6-11分为及格,0-5分为差[2]。
(2) 骨折临床愈合标准:①骨折处无压痛,无叩击痛;②无局部活动异常;③X线显示骨痂形成,骨折线模糊;④可无扶持不行3min以上,≥30步;④连续观察,两者骨折处无变形[2]。
(3) 骨折愈合:①临床骨折愈合;②骨折线消失或接近消失[2]。
(4) HSS膝关节评分:以疼痛(30分)、功能(22分)、活动度(18分)、肌力(10分)、屈曲与畸形(10分)、稳定性(10分)、减分项目为观察项目,满分100分,分值越高提示膝关节越健康[2]。
1.4统计学处理
以SPSS18.0软件包处理所获数据资料,以(X±s)表示计量资料,以n(%)表示计数资料,P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
手术时间53~132min,平均(84±10)min;术中出血70~594ml,平均(263±84)ml。所有患者关节面复位效果均较好,3个月后均达到临床愈合标准,6个月均达到骨性愈合。184例患者,其中优153例,良20例,及格8例,差2例。术后12个月HSS评分,(80±9)分。一部分骨折、二部分骨折、三部分骨折、四部分骨折,手术时间、术中出血量,差异具有统计学意义(P<0.05)。术后共发生关节僵硬13例,韧带松解1例,切口感染1例,并发症发生例次率8%。
3讨论
近年来,外科技术发展迅速,多数TPF可采用手术治疗,有助于降低术后关节障碍发生风险,改善患者生命质量。内固定是治疗TPF主要方法,强调坚强固定,最大限度保护软组织,及早开展功能锻炼。
内固定治疗TPF手术时间选择应据伤情、患者情况而定,完成术前检查非常必要。主要收集资料包括年龄、受伤机制、伤情、合并症情况,综合考虑手术风险。TPF早期处理应集中在软组织,避免后者过多坏死,一般采用冷敷、抬高患肢、牵引、用药等方法预处理。一般来说,预处理后7~14d可安排手术,手术界限较清楚,有助于降低并发症发生风险,一般来说内固定处理TPF不应超过3周。
明确伤情、选择合适的解剖入路直接影响手术时间、术中出血量、手术难度,进而影响手术效果。国内常采用三柱分型选择手术入路[3],如对于单个部分Ⅴ型TPF,宜选择正中切口、Y型切口或双侧切口,有助于降低剥离皮肤组织缺血坏死风险,但若累及后髁,应采用联合切口入路,以更好的暴露骨折端,降低手术难度,但联合切口不可避免增加术中出血量,本次研究也证实了这一点,多部分骨折手术时间、术中出血量更多。骨刀复位、切口复位、内植骨、钢板固定是内固定处理TPF的主要手段,应用得当可事半功倍[4]。医师应积极积累经验,完善术前检查,明确诊断,若有必要可进行三维重建,以提高术式选择质量。
参考文献:
[1]武慧明.胫骨平台骨折三柱分型治疗的临床应用[J].中国煤炭工业医学杂志,2011,14(10):1360-1461.
[2]吕厚山.膝关一.外科学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2006:1193.王宁.
[3]朴成哲,马勇.三维重建CT的四分法分型在胫骨平台骨折治疗中的应用[J].沈阳医学院学报,2012,14(3):138-140.
[4]刘晓东,王晓光,许光辉,等.胫骨平台骨折手术疗效影响因素的探讨[J].中国实用医药,2011,6(22):35-36.