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[摘要] 目的： 探讨电子护理文书书写应用中常见的问题与解决方法。方法： 根据病历规范和电子病历要求，随机抽查200份病历，分析应用过程出现的问题及原因。结果： 护士对电子病历书写各和汉字的输入不熟悉，复制、粘贴现象频繁，法律意识薄弱，电子护理病历质量控制。结论： 加强护理人员专业知识的培训，不断完善护理文书规范，实行建立健全护理文书三级质控网络，提高护理文书质量。
关键词：电子； 护理文书； 原因分析对策
中图分类号：R741 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2012)06-00730-03
护理文书的表格及书写是护理文书质量最集中的文字表达，直接与临床质量息息相关，也是具有法律效应的重要文件[1]。科技不断发展，医疗信息电子化是医院实现现代化管理的一个必不可少的方面，从而摆脱了过去几十年来手工操作的历史，跳出了传统的旧方法和老框框[2]。我科于2008年7月份开始，实行电脑护理文书网络管理，为医护人员带来了很多便利，但由于初步实施，缺乏经验，护理人员电脑水平的高低水平不同，难免会出现不足之处。我科全体护士积极寻找原因，提出各种对策以减少各种错误现象。现将我科以前的一些存在问题及策略介绍如下：
1 一般资料与方法
1. 1一般资料 随即抽取我科2008年10月至2009年8月期间的住院护理病历，共100份，逐份检查，检查内容包括：危重病人特别护理记录、一般病人护理记录、医嘱单、特护记录单。记录出入院时间、记录生命体征、既往史、过敏史、诊断、主诉、症状及体征等。
1.2方法每周由護士长组织护理师职称以上对运行病历进行质量审核评价标准按照广东省卫生厅主编的《临床护理文书规范》和据此规范结合我院实际情况进行检查。其中存在问题的有本94份，无缺陷的仅6份。存在问题内容包括护理记录单中出现错别字20份（20.83%），护理记录中病情变化前后不相呼应的24份（25%），医护记录不相符7份（7.29%），护理记录中漏记录生命体征23份（23.96%），入院时间与护理记录单不相符4份（4.17%），护理记录与体温单中生命体征不相符12份（12.5%），护理记录单中存在错误“医学术语”4份（4.17%）。
2 电子护理文件书写存在的问题
2.1复制、粘贴利用复制、粘贴功能，电子护理文书书写出现上一班记录与下一班记录雷同，护理记录张冠李戴（在其他病人护理记录中粘贴到另一病人身上），甚至护理记录漏写、多写（同一班记录写了两班或三班）。
2. 2用词错误、格式不规范有些护理记录用词不严谨，出现错别字、漏字、多字、语句不通顺，如“肌注”写成“肌住”，“末梢血糖”写成“末稍血糖”；标点符号不规范，如“。”写成“.”等。
2.3医护沟通不够，记录与实际情况有偏差。由于医护对患者病情判断的不一致，加之医护之间缺乏交流沟通，导致记录出现差异，如在同一时间医生记录患者血压为220/116mmHg,护士记录为170/100mmHg。医护对患者主诉、体格检查的描述不相符。护理记录时间与医嘱执行时间不相符等入院评估单、护理记录单与三测单、医嘱记录不符。
2.4 护理记录不准确入院护理评估收集的信息不准确，概念不清，前后左右自相矛盾，记录明显错误。如入院评估单：入院时间9：35，而医嘱时间为11：00.患者为输尿管镜术后，没有术口，护理记录写患者左肾区术口无渗血、渗液。如入院时生命体征记录、三测单与护理记录单不一致；皮试结果体温单显示阳性，护理记录未写。皮试的时间、皮试结果临时医嘱未填，而长期医嘱已执行。护理记录均为总结式记录，无及时动态地反映病情。
2.5业务水平不高部分护士专业理论知识及病历书写基本不扎实，综合分析能力较低，只是简单地重复医嘱记录，护理措施实施后无追踪观察和效果反馈，如术后患者有多少根引流管，每一根引流管的名称、引流量、颜色、性质等无详细记录;如患者诉术口疼痛、遵医嘱肌注曲马多后，无效果评价。体温39.5C,予以退热措施后，复测体温仍无降，而下班护理记录无描述体温情况。
2.6护理工作与护理文书不相等, 记录不真实。如手术患者，术前禁食未告知，护理记录已写告知；患者有活动出血，已指导患者卧床休息，家属陪伴床边，但护理文书未书写。又如呼吸、脉搏次数，部分护士工作责任心不强，没有认真对病人测量，而是随便推算，结果是不论患者是大人、还是婴儿、呼吸、脉搏次数均为18.20次/分，70.80次/分。
3 影响电脑护理文书质量的原因分析
3.1 由于护理人员医学基础理论和临床专业知识不扎实，缺乏系统性和专业性查体格检查，缺乏听诊、叩诊及触诊的基本技能[3]。特别是低年资护士，临床工作经验不足，观察病情的能力欠佳，未能熟练掌握各类疾病的专科护理要点及基础护理要求。还有就是年老的护士，电脑不熟练，打字慢，利用复制、粘贴问题的现象，基本操作错误，造成漏签名，而少写一班记录，一味黏贴，复制护理记录，造成护理记录一班错，班班皆错，记录张冠李戴等。造成同一类型的病人的护理记录雷同，千篇一律，缺乏个性化护理。
3.2 护理人员的质量意识、法律意识不够强。护理人员缺乏相应的法律知识，还没有充分认识到护理病历“举证责任倒置”中的重要性，对其书写的意义缺乏正确的认识，认为只要完成治疗护理即可，存在着重干轻写的思想。其表现为对电脑护理文书书写规范及书写标准不熟悉，书写中漏字，多字，空格，错别字，医学术语现象较常见，对电子护理文书书写不当易引发纠纷，缺乏预见性。
4 对策
4.1建立健全护理病历质量管理体系——三级质控网络 正确的病历质量管理应该贯穿于从患者入院到出院的整个过程，科室相应地设立质控小组，质控护士。质控员按质管制定质控员职责要求，对所有病历进行每份检查，质控员用登记、反馈或跟踪的方式反映科室的工作质量和意见，做到层层有人把关，事事有专人负责，质量缺陷也能在这立体网络中得到及时的控制。我科建立三级质控网络人员的情况一级质控: 当班护士护理记录前，应先阅读一遍上一班护理记录，再书写护理记录，书写护理记录完毕，重新阅读一遍方可签名；下一班护士要书写记录应先阅读一遍上一班护理记录，再书写护理记录。二级质控:科室建质检员，每位质检员管10张床位，每周进行检查2～3次，检查有问题的病历给予登记、反馈或跟踪的方式，责任落实到个人。三级质控:科护士长对科室当天新入院病人、手术的病历进行检查、修改；对危重病人、手术后第一天的病人书写护理查房记录；出院病历全部检查方可归案。
4.2加强医护间的沟通 医护人员之间要注意信息沟通，团结协作，培养护士的责任心和慎独精神，在工作中发现医护，麻醉单记录不一致时应予以核实纠正，避免在纠纷中举证责任倒置时自相矛盾[4]。组织护理人员学习《临床护理文书规范》强调“谁执行、谁记录、谁负责”的原则，使护士遵循自觉地严格按要求真实、客观、及时、完整的文书规范做好各种护理记录。要求护士经常巡视病人发现病情变化、异常报告结果必须及时向医生报告并作好记录，并协助医生进行处理。
4.3加强护理人员专业知识的培训。 科室有计划，分步骤地进行各级护理人员专业知识的培训和学习，尤其是加强对常见疾病护理评估、病情观察、治病要点、护理措施以及护理体格检查技能的培训。临床工作中，通过开展护理查房，组织疑难或死亡病例的讨论，随医生查房，加强业务知识的学习。指导低年资护士如何观察病情及护理措施的要点。以不断提交护士的专业技医术和书写水平。
4.4加强对电子病历相关知识的培训 对护士进行计算机操作、汉字输入系统强化学习，应用电子模拟系统行练习，掌握电子病历制作系统的操作技能，熟悉电子病历质量书写要求，同时制作电子病历系统使用手册。
4.5 持续质量改进，对质量缺陷整改，针对质量缺陷
4.5.1 建立不合格病历报告制度，保证落实到个人，要求其分析原因，提出整改措施，认真进行整改。进一步加深对病历质量控制的认识，收到了良好的效果。
4.5.2 建立健全病历质量管理体系和有效的病历质控机制，是提交护理文书质量的关键。通过对护理人员进行法律知识，专业知识，书写标准等的培训，护理人员的质量意识，法律意识，服务意识大大增强，专业知识水平和文书书写能力也得到极大的提交。
参考文献
[1] 广东卫生厅主编.临床护理文书规范、专科篇[M].广州：广东科技出版社，2009，3:31～32.
[2] 徐祝伟.医院信息系统病房护士工作站实体会[J].解放军护理杂志,2000、17（4）：53～54.
[3] 陈晓荣.85份护理病理的质量分析[J].实用护理杂志，2003，19（9）：69.
[4] 张馥婷.护理文件书写中常见的错误及防范对策[J]. 医学．护理学分册，2005，4（24）：199～200.
关键词：电子； 护理文书； 原因分析对策
中图分类号：R741 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2012)06-00730-03
护理文书的表格及书写是护理文书质量最集中的文字表达，直接与临床质量息息相关，也是具有法律效应的重要文件[1]。科技不断发展，医疗信息电子化是医院实现现代化管理的一个必不可少的方面，从而摆脱了过去几十年来手工操作的历史，跳出了传统的旧方法和老框框[2]。我科于2008年7月份开始，实行电脑护理文书网络管理，为医护人员带来了很多便利，但由于初步实施，缺乏经验，护理人员电脑水平的高低水平不同，难免会出现不足之处。我科全体护士积极寻找原因，提出各种对策以减少各种错误现象。现将我科以前的一些存在问题及策略介绍如下：
1 一般资料与方法
1. 1一般资料 随即抽取我科2008年10月至2009年8月期间的住院护理病历，共100份，逐份检查，检查内容包括：危重病人特别护理记录、一般病人护理记录、医嘱单、特护记录单。记录出入院时间、记录生命体征、既往史、过敏史、诊断、主诉、症状及体征等。
1.2方法每周由護士长组织护理师职称以上对运行病历进行质量审核评价标准按照广东省卫生厅主编的《临床护理文书规范》和据此规范结合我院实际情况进行检查。其中存在问题的有本94份，无缺陷的仅6份。存在问题内容包括护理记录单中出现错别字20份（20.83%），护理记录中病情变化前后不相呼应的24份（25%），医护记录不相符7份（7.29%），护理记录中漏记录生命体征23份（23.96%），入院时间与护理记录单不相符4份（4.17%），护理记录与体温单中生命体征不相符12份（12.5%），护理记录单中存在错误“医学术语”4份（4.17%）。
2 电子护理文件书写存在的问题
2.1复制、粘贴利用复制、粘贴功能，电子护理文书书写出现上一班记录与下一班记录雷同，护理记录张冠李戴（在其他病人护理记录中粘贴到另一病人身上），甚至护理记录漏写、多写（同一班记录写了两班或三班）。
2. 2用词错误、格式不规范有些护理记录用词不严谨，出现错别字、漏字、多字、语句不通顺，如“肌注”写成“肌住”，“末梢血糖”写成“末稍血糖”；标点符号不规范，如“。”写成“.”等。
2.3医护沟通不够，记录与实际情况有偏差。由于医护对患者病情判断的不一致，加之医护之间缺乏交流沟通，导致记录出现差异，如在同一时间医生记录患者血压为220/116mmHg,护士记录为170/100mmHg。医护对患者主诉、体格检查的描述不相符。护理记录时间与医嘱执行时间不相符等入院评估单、护理记录单与三测单、医嘱记录不符。
2.4 护理记录不准确入院护理评估收集的信息不准确，概念不清，前后左右自相矛盾，记录明显错误。如入院评估单：入院时间9：35，而医嘱时间为11：00.患者为输尿管镜术后，没有术口，护理记录写患者左肾区术口无渗血、渗液。如入院时生命体征记录、三测单与护理记录单不一致；皮试结果体温单显示阳性，护理记录未写。皮试的时间、皮试结果临时医嘱未填，而长期医嘱已执行。护理记录均为总结式记录，无及时动态地反映病情。
2.5业务水平不高部分护士专业理论知识及病历书写基本不扎实，综合分析能力较低，只是简单地重复医嘱记录，护理措施实施后无追踪观察和效果反馈，如术后患者有多少根引流管，每一根引流管的名称、引流量、颜色、性质等无详细记录;如患者诉术口疼痛、遵医嘱肌注曲马多后，无效果评价。体温39.5C,予以退热措施后，复测体温仍无降，而下班护理记录无描述体温情况。
2.6护理工作与护理文书不相等, 记录不真实。如手术患者，术前禁食未告知，护理记录已写告知；患者有活动出血，已指导患者卧床休息，家属陪伴床边，但护理文书未书写。又如呼吸、脉搏次数，部分护士工作责任心不强，没有认真对病人测量，而是随便推算，结果是不论患者是大人、还是婴儿、呼吸、脉搏次数均为18.20次/分，70.80次/分。
3 影响电脑护理文书质量的原因分析
3.1 由于护理人员医学基础理论和临床专业知识不扎实，缺乏系统性和专业性查体格检查，缺乏听诊、叩诊及触诊的基本技能[3]。特别是低年资护士，临床工作经验不足，观察病情的能力欠佳，未能熟练掌握各类疾病的专科护理要点及基础护理要求。还有就是年老的护士，电脑不熟练，打字慢，利用复制、粘贴问题的现象，基本操作错误，造成漏签名，而少写一班记录，一味黏贴，复制护理记录，造成护理记录一班错，班班皆错，记录张冠李戴等。造成同一类型的病人的护理记录雷同，千篇一律，缺乏个性化护理。
3.2 护理人员的质量意识、法律意识不够强。护理人员缺乏相应的法律知识，还没有充分认识到护理病历“举证责任倒置”中的重要性，对其书写的意义缺乏正确的认识，认为只要完成治疗护理即可，存在着重干轻写的思想。其表现为对电脑护理文书书写规范及书写标准不熟悉，书写中漏字，多字，空格，错别字，医学术语现象较常见，对电子护理文书书写不当易引发纠纷，缺乏预见性。
4 对策
4.1建立健全护理病历质量管理体系——三级质控网络 正确的病历质量管理应该贯穿于从患者入院到出院的整个过程，科室相应地设立质控小组，质控护士。质控员按质管制定质控员职责要求，对所有病历进行每份检查，质控员用登记、反馈或跟踪的方式反映科室的工作质量和意见，做到层层有人把关，事事有专人负责，质量缺陷也能在这立体网络中得到及时的控制。我科建立三级质控网络人员的情况一级质控: 当班护士护理记录前，应先阅读一遍上一班护理记录，再书写护理记录，书写护理记录完毕，重新阅读一遍方可签名；下一班护士要书写记录应先阅读一遍上一班护理记录，再书写护理记录。二级质控:科室建质检员，每位质检员管10张床位，每周进行检查2～3次，检查有问题的病历给予登记、反馈或跟踪的方式，责任落实到个人。三级质控:科护士长对科室当天新入院病人、手术的病历进行检查、修改；对危重病人、手术后第一天的病人书写护理查房记录；出院病历全部检查方可归案。
4.2加强医护间的沟通 医护人员之间要注意信息沟通，团结协作，培养护士的责任心和慎独精神，在工作中发现医护，麻醉单记录不一致时应予以核实纠正，避免在纠纷中举证责任倒置时自相矛盾[4]。组织护理人员学习《临床护理文书规范》强调“谁执行、谁记录、谁负责”的原则，使护士遵循自觉地严格按要求真实、客观、及时、完整的文书规范做好各种护理记录。要求护士经常巡视病人发现病情变化、异常报告结果必须及时向医生报告并作好记录，并协助医生进行处理。
4.3加强护理人员专业知识的培训。 科室有计划，分步骤地进行各级护理人员专业知识的培训和学习，尤其是加强对常见疾病护理评估、病情观察、治病要点、护理措施以及护理体格检查技能的培训。临床工作中，通过开展护理查房，组织疑难或死亡病例的讨论，随医生查房，加强业务知识的学习。指导低年资护士如何观察病情及护理措施的要点。以不断提交护士的专业技医术和书写水平。
4.4加强对电子病历相关知识的培训 对护士进行计算机操作、汉字输入系统强化学习，应用电子模拟系统行练习，掌握电子病历制作系统的操作技能，熟悉电子病历质量书写要求，同时制作电子病历系统使用手册。
4.5 持续质量改进，对质量缺陷整改，针对质量缺陷
4.5.1 建立不合格病历报告制度，保证落实到个人，要求其分析原因，提出整改措施，认真进行整改。进一步加深对病历质量控制的认识，收到了良好的效果。
4.5.2 建立健全病历质量管理体系和有效的病历质控机制，是提交护理文书质量的关键。通过对护理人员进行法律知识，专业知识，书写标准等的培训，护理人员的质量意识，法律意识，服务意识大大增强，专业知识水平和文书书写能力也得到极大的提交。
参考文献
[1] 广东卫生厅主编.临床护理文书规范、专科篇[M].广州：广东科技出版社，2009，3:31～32.
[2] 徐祝伟.医院信息系统病房护士工作站实体会[J].解放军护理杂志,2000、17（4）：53～54.
[3] 陈晓荣.85份护理病理的质量分析[J].实用护理杂志，2003，19（9）：69.
[4] 张馥婷.护理文件书写中常见的错误及防范对策[J]. 医学．护理学分册，2005，4（24）：199～200.