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摘 要 医药卫生事业关系国计民生，其改革也进行了多次，然而当前医药卫生服务的供给和需求矛盾仍然尖锐，群众对医药卫生服务领域的不满还是频频出现，此时，单靠加大政府的财政投入显然难以解决。在这种情况下，探索一种新的准公共服务供给模式，有着重要的现实意义。
关键词 医药卫生改革、混合供给
中图分类号：R363 文献标识码：A
一、导言
2008年10月14日，国家发展改革委员会将组织起草的《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》全文公布，向社会广泛征求意见。全文分为六个部分，主要内容如下：第一部分，充分认识深化医药卫生体制改革的重要性、紧迫性和艰巨性；第二部分，深化医药改革的指导思想、基本原则和总体目标，从宏观上阐述了此次医药改革的方向；第三部分，完善医药卫生四大体系，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，该部分重点论述了四大体系，即公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系的建设，最终形成四位一体的基本医疗卫生制度；第四部分，完善体制机制，保障医药卫生体系有效规范运转，主要从管理体制和运行机制等方面，阐述了各项较为具体的措施；第五部分，着力抓好五方面重点工作，力争近期取得明显成效，指出深化医药卫生体制改革要立足当前，从着力解决人民群众反映强烈的“看病难、看病贵”问题入手，到2010年，在全国初步建立基本医疗卫生制度框架；第六部分，积极稳妥推进医药卫生体制改革，从总体上阐述了在改革过程中需要注意的的几个方面。
综观《意见》全文，不难发现，它立足现实，推行的是一种积极稳妥的渐进式改革，强调在政府的宏观调控和规制监管下，各方均加大投入，政府、单位、家庭、个人形成一种合力，多元办医，最终目的是建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
二、医药卫生服务的准公共服务特性
公共部门经济学历来重视对公共物品和公共服务问题的研究，因为这是市场机制发生失灵的一个重要领域，政府的资源配置职能主要就体现在对公共物品或服务的提供上。
所谓的公共物品或公共服务，是相对于私人物品或私人服务而言的。公共物品或服务具有如下三个明显不同于私人物品或服务的特性：
（一）效用的不可分割性。
即指公共物品或服务是向整个社会共同提供的，具有共同受益或联合消费的特点，其效用为整个社会的成员所共享，而不能将其分割为若干部分，分别归属于某些个人或厂商享用。其典型例子是国防提供的安全保障。
（二）消费的非竞争性。
是指某一个人对公共物品或服务的享用，不排斥、妨碍其他人对其的同时享用，也不会因此而减少任何一个人或厂商对其享用的数量或质量，即消费上的非竞争性。
（三）受益的非排他性。
是指在技术上没有办法将拒绝为之付款的个人或厂商排除在公共物品或服务的受益范围之外，或者说这样做的成本太高。
在现实生活中，纯粹的公共物品或服务并不是普遍存在的，更为常见的是居于公共与私人极点之间的“混合物品”，主要是拥挤性的公共物品或服务和价格排他性的公共物品或服务。医院即属于价格排他性的公共服务。
作为一种准公共服务，医药卫生服务有着不同于纯粹公共产品或纯粹私人产品的性质。这就决定了它的供给不能完全按照纯粹公共物品的模式来由国家全面包揽，而是应当由政府起主导作用，进行宏观调控，各方都要投入相应的资金，从而促进医药卫生事业的可持续发展。
三、政府对医药卫生服务的供给模式
我国医药卫生事业在新中国成立后发展迅速，特别是改革开放以来，我国医药卫生事业取得了显著成就，覆盖城乡的医药卫生服务体系基本形成。但是，当前我国医药卫生事业发展水平与经济社会协调发展要求和人民群众健康需求不适应的矛盾还比较突出，存在各类问题较多，人民群众反映比较强烈，对医药卫生服务的需求甚至比以前更加突出。要处理这些问题，并非只靠增加政府财政投入就能解决，最重要的是认清政府的职责和权限，理顺公共服务的供给关系，合理划分政府与市场、个人的基本边界，探求公共服务的最优提供模式。
由于资源配置存在着不同的组织形式，根据政府、私人部门和第三部门在提供产品上的作用大小，可分为政府主导供给模式、市场主导供给模式、第三部门主导供给模式三种。
在政府主导供给模式中，无论社会力量怎样成长，政府都扮演着资金提供者、生产安排者和具体的服务生产者合一的角色，直接向消费者提供服务，接收服务的消费者是一定区域的全体公民，并且往往是无偿消费或低价消费，主要用于纯粹公共物品或服务。
在市场主导供给模式下，公共服务通过市场交换手段而不是政府权威手段来提供，此种模式以私人营利服务机构为主体，以市场交易方式、并以赢利为目的而提供公共服务。政府引入市场机制，通过招投标、合同承包、特许经营等市场运作方式向公众提供公共服务，典型的如出租车营运、高速公路建设等。
第三部门主导供给模式是由于公共服务供给中出现了市场失灵和政府失灵而产生的，主要经济职能是弥补政府在公共服务配置中的缺陷，为需求较高的人群提供额外的公共服务，为特殊需求的人群提供特殊的公共服务。
由于三种模式均存在不同程度的缺陷，因而会出现“政府失灵”、“市场失灵”、“社会失灵”等现象。这说明单一的政府治理工具不足以完全解决复杂的公共问题，因而在提供公共服务的过程中，应根据资源优化配置的经济合理性原则和交易成本最小化原则，努力寻求政府、市场和社会在公共服务供给领域的均衡点，科学地运用多样化、混合式和局部安排等方式实现公共服务供给领域的均衡点，形成以政府的行政机制为主导，私营部门的竞争机制和第三部门的自治机制共同参与的多种方式并存的公共服务供给机制，以此来提升供给的质量、效率和效能。
对于医药卫生服务这种准公共服务来说，实行混合供给这种模式是最优的选择。公共服务的混合供给模式是相对于单一供给模式而言的，是指在公共服务供给中，有两个及两个以上的经济部门共同参与公共服务的生产、提供和分配。当前，中国经济和社会事业快速发展引起的社会对公共服务的高需求，与政府有限的财力所支持的并主要以公共部门垄断低效配置公共资源所形成的公共服务低供给之间的矛盾相当突出，在这种情况下，政府既无必要也无能力全部包揽公共服务，因而，应当逐步建立起以政府供给为主，私人机构和第三部门共同参与的新型公共服务混合供给体制。限制政府直接生产和提供公共医疗卫生产品和服务的领域范围，扩大市场对公共服务的供给范围。凡是能够通过市场生产、政府采购制度安排的公共服务，都应该交给市场和第三部门提供。混合服务提供模式实际上是将市场自由和社会公正尽可能有机结合起来，力求实现效率和公平的统一。
此次医药卫生体制改革，强调了政府在宏观体制创建上的主导作用，在公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应体系四大体系上，政府在其中的作用和投入并不一样，主要依据四大体系不同的实际情况，进行区别对待。
在公共卫生服务方面，强调各级政府的投入，加强政府监管，防患于未然，大力促进各方面卫生工作；在医疗服务体系方面，实行坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则，充分体现了多元办医的方针；在医疗保障体系方面，加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系，建立国家、单位、家庭和个人责任明确、分担合理的多渠道筹资机制，实现社会互助共济，鼓励工会等社会团体开展多种形式的医疗互助活动、鼓励和引导各类公益性组织发展社会慈善医疗救助。在这方面，充分体现了国家鼓励和支持社会资本进入医保领域，同时发挥第三部门的作用，共同把医保工作做好；在药品供应保障体系方面，重点突出政府对医药行业的监管作用，最终建立一种规范化、集约化的药品供应保障体系，保障人民群众安全用药。
四、医药卫生服务混合供给模式的优点
作为一种准公共服务，医药卫生服务实行混合供给模式，是比较合适的选择，相对于前面所述的政府、市场、第三部门分别主导的模式而言，多元化的供给方式显然有着多方面的优点。
（一）减轻政府财政压力，调动各方积极性。
以往的医药卫生服务体系过于强调政府的投入，而政府的财政投入是有限的，此外还存在着公共部门垄断低效配置公共资源所形成的公共服务低供给之间的矛盾。此次改革更加重视作为个体的公民自身的卫生保健和医疗服务投入，在资金筹集方面探索建立分担机制，明确了政府、单位、家庭和个人的责任，进行多渠道筹资，各方形成合力，改变了单一的投入体制，有利于减轻国家财政负担，提高保障能力。
（二）缓解医疗服务供需矛盾，优化资源配置。
《意见》指出，要鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业，积极促进非公医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。政府应当抓紧制订和完善有关政策法规，规范社会办医疗机构包括外资办医疗机构的准入条件，完善公平公正的行业管理政策，鼓励社会资金依法兴办非营利性医疗机构。这对于缓解医疗服务供需矛盾具有重要的作用。鼓励民间资本办医，引导资本的流向，还可以增强市场活力，通过竞争机制实现优胜劣汰，最终达到资源的合理有效配置。
（三）调动工作人员的工作积极性，增强医药卫生供给能力。
《意见》第四部分是完善体制机制，保障医药卫生体系有效规范运转。政府主要作用是完善医药卫生的管理、运行、投入、价格、监管体制机制，加强科技与人才、信息、法制建设，保障医药卫生体系有效规范运转。这是政府在宏观调控方面的举措。既为医药行业创造了一个良好的制度框架，又充分利用市场竞争机制，克服了医务人员吃大锅饭的心理。《意见》指出，要严格核定人员编制，实行人员聘用制，建立能进能出和激励有效的人力资源管理制度，完善激励约束机制，奖优罚劣，促使他们通过优质的服务来为医院和自身创造收入，有效调动医务人员的积极性，这对于增加医药服务卫生的供给有着良好的促进作用。
（四）鼓励医药企业自主创新，促进行业的可持续发展。
《意见》提出，要改革药品价格形成机制，合理调整政府定价范围，改进药品定价方法，利用价格杠杆鼓励企业自主创新，促进国家基本药物的生产和使用。对新药和专利药品逐步实行上市前药物经济性评价制度。对仿制药品实行后上市价格从低定价制度，抑制低水平重复建设。这将规范药品生产企业的行为，创造行业的有序竞争氛围，促使医药行业加大科研投入，进行产品创新，推动医药科技进步，对于促进我国医药事业的可持续发展和提升行业的国际竞争力意义重大。
五、结语
此次医药改革是在对以往医药改革的基础上进行修改和补充上进行的，更加强调市场和公民自身的作用，能起到一些激励作用。但是，医药卫生事业是一项公共事业，医药卫生服务是一种准公共服务，因此，政府仍应起主导作用，在这个前提下，混合供给模式是较优的选择。当然，任何改革都是一种创新活动，在摸着石头过河的过程中，出现失误甚至混乱倒退都是有可能的，因而仍需不断根据实际情况，发现问题及时进行调整，才能使改革富有成效，达到预期的目的。
（作者单位：深圳大学管理学院）
参考文献：
[1]于海峰，谢颖．公共服务供给与公共部门改革．财政研究，2008(10)．
[2]高培勇，崔军编著．公共经济学.中国人民大学出版社,2001．
[3]羊晓初．病与医——中国医药卫生体制改革的考察和思考．经济研究参考．2008(19)．
关键词 医药卫生改革、混合供给
中图分类号：R363 文献标识码：A
一、导言
2008年10月14日，国家发展改革委员会将组织起草的《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》全文公布，向社会广泛征求意见。全文分为六个部分，主要内容如下：第一部分，充分认识深化医药卫生体制改革的重要性、紧迫性和艰巨性；第二部分，深化医药改革的指导思想、基本原则和总体目标，从宏观上阐述了此次医药改革的方向；第三部分，完善医药卫生四大体系，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，该部分重点论述了四大体系，即公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系的建设，最终形成四位一体的基本医疗卫生制度；第四部分，完善体制机制，保障医药卫生体系有效规范运转，主要从管理体制和运行机制等方面，阐述了各项较为具体的措施；第五部分，着力抓好五方面重点工作，力争近期取得明显成效，指出深化医药卫生体制改革要立足当前，从着力解决人民群众反映强烈的“看病难、看病贵”问题入手，到2010年，在全国初步建立基本医疗卫生制度框架；第六部分，积极稳妥推进医药卫生体制改革，从总体上阐述了在改革过程中需要注意的的几个方面。
综观《意见》全文，不难发现，它立足现实，推行的是一种积极稳妥的渐进式改革，强调在政府的宏观调控和规制监管下，各方均加大投入，政府、单位、家庭、个人形成一种合力，多元办医，最终目的是建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
二、医药卫生服务的准公共服务特性
公共部门经济学历来重视对公共物品和公共服务问题的研究，因为这是市场机制发生失灵的一个重要领域，政府的资源配置职能主要就体现在对公共物品或服务的提供上。
所谓的公共物品或公共服务，是相对于私人物品或私人服务而言的。公共物品或服务具有如下三个明显不同于私人物品或服务的特性：
（一）效用的不可分割性。
即指公共物品或服务是向整个社会共同提供的，具有共同受益或联合消费的特点，其效用为整个社会的成员所共享，而不能将其分割为若干部分，分别归属于某些个人或厂商享用。其典型例子是国防提供的安全保障。
（二）消费的非竞争性。
是指某一个人对公共物品或服务的享用，不排斥、妨碍其他人对其的同时享用，也不会因此而减少任何一个人或厂商对其享用的数量或质量，即消费上的非竞争性。
（三）受益的非排他性。
是指在技术上没有办法将拒绝为之付款的个人或厂商排除在公共物品或服务的受益范围之外，或者说这样做的成本太高。
在现实生活中，纯粹的公共物品或服务并不是普遍存在的，更为常见的是居于公共与私人极点之间的“混合物品”，主要是拥挤性的公共物品或服务和价格排他性的公共物品或服务。医院即属于价格排他性的公共服务。
作为一种准公共服务，医药卫生服务有着不同于纯粹公共产品或纯粹私人产品的性质。这就决定了它的供给不能完全按照纯粹公共物品的模式来由国家全面包揽，而是应当由政府起主导作用，进行宏观调控，各方都要投入相应的资金，从而促进医药卫生事业的可持续发展。
三、政府对医药卫生服务的供给模式
我国医药卫生事业在新中国成立后发展迅速，特别是改革开放以来，我国医药卫生事业取得了显著成就，覆盖城乡的医药卫生服务体系基本形成。但是，当前我国医药卫生事业发展水平与经济社会协调发展要求和人民群众健康需求不适应的矛盾还比较突出，存在各类问题较多，人民群众反映比较强烈，对医药卫生服务的需求甚至比以前更加突出。要处理这些问题，并非只靠增加政府财政投入就能解决，最重要的是认清政府的职责和权限，理顺公共服务的供给关系，合理划分政府与市场、个人的基本边界，探求公共服务的最优提供模式。
由于资源配置存在着不同的组织形式，根据政府、私人部门和第三部门在提供产品上的作用大小，可分为政府主导供给模式、市场主导供给模式、第三部门主导供给模式三种。
在政府主导供给模式中，无论社会力量怎样成长，政府都扮演着资金提供者、生产安排者和具体的服务生产者合一的角色，直接向消费者提供服务，接收服务的消费者是一定区域的全体公民，并且往往是无偿消费或低价消费，主要用于纯粹公共物品或服务。
在市场主导供给模式下，公共服务通过市场交换手段而不是政府权威手段来提供，此种模式以私人营利服务机构为主体，以市场交易方式、并以赢利为目的而提供公共服务。政府引入市场机制，通过招投标、合同承包、特许经营等市场运作方式向公众提供公共服务，典型的如出租车营运、高速公路建设等。
第三部门主导供给模式是由于公共服务供给中出现了市场失灵和政府失灵而产生的，主要经济职能是弥补政府在公共服务配置中的缺陷，为需求较高的人群提供额外的公共服务，为特殊需求的人群提供特殊的公共服务。
由于三种模式均存在不同程度的缺陷，因而会出现“政府失灵”、“市场失灵”、“社会失灵”等现象。这说明单一的政府治理工具不足以完全解决复杂的公共问题，因而在提供公共服务的过程中，应根据资源优化配置的经济合理性原则和交易成本最小化原则，努力寻求政府、市场和社会在公共服务供给领域的均衡点，科学地运用多样化、混合式和局部安排等方式实现公共服务供给领域的均衡点，形成以政府的行政机制为主导，私营部门的竞争机制和第三部门的自治机制共同参与的多种方式并存的公共服务供给机制，以此来提升供给的质量、效率和效能。
对于医药卫生服务这种准公共服务来说，实行混合供给这种模式是最优的选择。公共服务的混合供给模式是相对于单一供给模式而言的，是指在公共服务供给中，有两个及两个以上的经济部门共同参与公共服务的生产、提供和分配。当前，中国经济和社会事业快速发展引起的社会对公共服务的高需求，与政府有限的财力所支持的并主要以公共部门垄断低效配置公共资源所形成的公共服务低供给之间的矛盾相当突出，在这种情况下，政府既无必要也无能力全部包揽公共服务，因而，应当逐步建立起以政府供给为主，私人机构和第三部门共同参与的新型公共服务混合供给体制。限制政府直接生产和提供公共医疗卫生产品和服务的领域范围，扩大市场对公共服务的供给范围。凡是能够通过市场生产、政府采购制度安排的公共服务，都应该交给市场和第三部门提供。混合服务提供模式实际上是将市场自由和社会公正尽可能有机结合起来，力求实现效率和公平的统一。
此次医药卫生体制改革，强调了政府在宏观体制创建上的主导作用，在公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应体系四大体系上，政府在其中的作用和投入并不一样，主要依据四大体系不同的实际情况，进行区别对待。
在公共卫生服务方面，强调各级政府的投入，加强政府监管，防患于未然，大力促进各方面卫生工作；在医疗服务体系方面，实行坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则，充分体现了多元办医的方针；在医疗保障体系方面，加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系，建立国家、单位、家庭和个人责任明确、分担合理的多渠道筹资机制，实现社会互助共济，鼓励工会等社会团体开展多种形式的医疗互助活动、鼓励和引导各类公益性组织发展社会慈善医疗救助。在这方面，充分体现了国家鼓励和支持社会资本进入医保领域，同时发挥第三部门的作用，共同把医保工作做好；在药品供应保障体系方面，重点突出政府对医药行业的监管作用，最终建立一种规范化、集约化的药品供应保障体系，保障人民群众安全用药。
四、医药卫生服务混合供给模式的优点
作为一种准公共服务，医药卫生服务实行混合供给模式，是比较合适的选择，相对于前面所述的政府、市场、第三部门分别主导的模式而言，多元化的供给方式显然有着多方面的优点。
（一）减轻政府财政压力，调动各方积极性。
以往的医药卫生服务体系过于强调政府的投入，而政府的财政投入是有限的，此外还存在着公共部门垄断低效配置公共资源所形成的公共服务低供给之间的矛盾。此次改革更加重视作为个体的公民自身的卫生保健和医疗服务投入，在资金筹集方面探索建立分担机制，明确了政府、单位、家庭和个人的责任，进行多渠道筹资，各方形成合力，改变了单一的投入体制，有利于减轻国家财政负担，提高保障能力。
（二）缓解医疗服务供需矛盾，优化资源配置。
《意见》指出，要鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业，积极促进非公医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。政府应当抓紧制订和完善有关政策法规，规范社会办医疗机构包括外资办医疗机构的准入条件，完善公平公正的行业管理政策，鼓励社会资金依法兴办非营利性医疗机构。这对于缓解医疗服务供需矛盾具有重要的作用。鼓励民间资本办医，引导资本的流向，还可以增强市场活力，通过竞争机制实现优胜劣汰，最终达到资源的合理有效配置。
（三）调动工作人员的工作积极性，增强医药卫生供给能力。
《意见》第四部分是完善体制机制，保障医药卫生体系有效规范运转。政府主要作用是完善医药卫生的管理、运行、投入、价格、监管体制机制，加强科技与人才、信息、法制建设，保障医药卫生体系有效规范运转。这是政府在宏观调控方面的举措。既为医药行业创造了一个良好的制度框架，又充分利用市场竞争机制，克服了医务人员吃大锅饭的心理。《意见》指出，要严格核定人员编制，实行人员聘用制，建立能进能出和激励有效的人力资源管理制度，完善激励约束机制，奖优罚劣，促使他们通过优质的服务来为医院和自身创造收入，有效调动医务人员的积极性，这对于增加医药服务卫生的供给有着良好的促进作用。
（四）鼓励医药企业自主创新，促进行业的可持续发展。
《意见》提出，要改革药品价格形成机制，合理调整政府定价范围，改进药品定价方法，利用价格杠杆鼓励企业自主创新，促进国家基本药物的生产和使用。对新药和专利药品逐步实行上市前药物经济性评价制度。对仿制药品实行后上市价格从低定价制度，抑制低水平重复建设。这将规范药品生产企业的行为，创造行业的有序竞争氛围，促使医药行业加大科研投入，进行产品创新，推动医药科技进步，对于促进我国医药事业的可持续发展和提升行业的国际竞争力意义重大。
五、结语
此次医药改革是在对以往医药改革的基础上进行修改和补充上进行的，更加强调市场和公民自身的作用，能起到一些激励作用。但是，医药卫生事业是一项公共事业，医药卫生服务是一种准公共服务，因此，政府仍应起主导作用，在这个前提下，混合供给模式是较优的选择。当然，任何改革都是一种创新活动，在摸着石头过河的过程中，出现失误甚至混乱倒退都是有可能的，因而仍需不断根据实际情况，发现问题及时进行调整，才能使改革富有成效，达到预期的目的。
（作者单位：深圳大学管理学院）
参考文献：
[1]于海峰，谢颖．公共服务供给与公共部门改革．财政研究，2008(10)．
[2]高培勇，崔军编著．公共经济学.中国人民大学出版社,2001．
[3]羊晓初．病与医——中国医药卫生体制改革的考察和思考．经济研究参考．2008(19)．