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【摘 要】目的：26例腔镜进展期胃癌围手术期营养支持护理与体会 方法：回顾我科2012年1--12月26例腔镜胃癌手术后患者的护理方法及营养指标监测。结果：26例患者经过围手术期肠外肠内营养、饮食护理后均顺利康复出院，对患者手术前后白蛋白、总蛋白、血红蛋白、体重进行比较，结果患者营养状况明显改善。结论：腔镜进展期胃癌手术后病人及时启动肠内外营养支持，促进胃肠功能恢复，加强自我饮食护理，能大大改善术后患者的营养状况，尤其对于体质较差的患者，可以减少并发症，促患者进康复，提高生活质量。
【关键字】胃恶性肿瘤；肠内外营养；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0273—02
胃癌在我国消化道肿瘤中发病率仍居首位[1]，治疗手段仍以手术为主。胃癌术后胃的结构功能发生变化，手术后营养的摄入，对于疾病恢复有着重要的作用，腔镜进展期胃癌术后早期肠外营养（PN）、肠内营养（EN）支持，以及后期饮食护理是一项极其重要的护理内容。2012年1月—2013年2月在我科腔镜进展期胃癌手术患者中，选择26例，依据患者营养饮食护理情况结合文献报道如下；
1 临床资料
1.1 一般资料：
本组男17例，女9例；年龄段：44—67岁，中位年龄：59岁；维9例、哈5例、 汉5例、回 7例。身高160-178CM，体重54-70KG。
1.2 方法：
1.2.1 手术前PN 患者诊断明确即后行PN治疗3～5d，本组病例PN3天6例，PN5天20例，其中PICC 22例，CVC 4例，并指导患者进流质饮食，开始肠道准备工作。
1.2.2 PN+EN支持：患者术中放置鼻肠营养管，术后第一天给予温盐水100ml鼻肠管滴注，并观察有无恶心、呕吐、腹胀等症状，如无不适次日给予百普素或能全素250ml，以20ml/h的速度恒速滴注，若仍无不适，根据病人的耐受能力逐日增加逐渐增加营养液的量至500-1000ml，并以每日20ML/ h加快速度至100-120ml/h。术后第二天给予PN营养支持3-5天左右，营养补给量随肠内营养的量的增加而逐渐减少。本组PN+EN 3-5天12例，PN+EN5-7天9例，PN+EN 7-10天5例，其中22例患者24小时内恢复至肠鸣音3-5次/分，有2例病人出现腹胀、腹泻，经调解速度、温度，指导病人下床活动后恢复。
1.2.3自我饮食护理阶段：患者肠蠕动恢复后，逐渐向进口进食过渡，饮食护理分3阶段：1阶段：患者术后禁食水，术后第三日给予适量饮水，20-50ml，每日3-7次，1-2日后患者无不适逐渐过渡到2阶段。2阶段：给予流质饮食，如米汤、奶茶、菜汤等，每次50-100ml左右，每日7-8次，如无腹痛腹涨等不适，2-3日后可进入3阶段。3阶段：指导患者进食半流质饮食，如稀饭、烂面条等，应少食多餐。对于食欲不佳者，口嚼咸菜或含话梅糖，促进唾液分泌和味觉恢复。
1.3 观察指标
营养检测指标：遵医嘱定期查血生化，术前一测体重。并发症检测：
PN期间观察患者有无CRBSI、有无代谢并发症。EN期间观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、胸闷、上腹不适等症状。做好饮食护理，忌辛辣刺激、生冷坚硬食物的摄入，避免暴饮暴食。
2 结果：
26例患者均痊愈出院，治疗期间患者均接受营养治疗，饮食治疗过渡平稳，营养指标变化见表1。
3 讨论
3.1 心理护理
腹腔镜胃癌手术是一种较新的手术治疗方法，人们对其操作疗效认识不足，甚至持怀疑态度， 护士应了解患者心理反应，耐心仔细向患者和家属讲解腹腔镜胃癌手术的方法、优点及疗效，取得家属的支持和配合。尤其促进患者或家属与病区同种疾病康复期病人沟通，使其了解治疗过程，缓解紧张恐惧情绪，更利于患者及家属接受治疗。
3.2 围手术期干预
腹腔镜胃癌手术患者腹部仅有4个0.5～1.0厘米小切口，手术切口瘢痕小，患者及家属在开到同种病例康复状况后大大减轻了患者对手术的恐惧。腹腔镜胃癌手术与开腹胃癌根治术相比术中创伤小、出血量少，术后下地活动时间早，切口感染和肺部并发症少，术后拔胃管、进食时间早，全身炎症反应轻，机体免疫功能影响小，更加有利于患者治疗中配合。另外，腹腔镜手术可以避免对晚期胃癌患者毫无意义甚至是有害的剖腹探查。我院腹腔镜手术技术娴熟，深的患者亲睐。
3.3 营养支持的护理
营养不良在癌症患者尤其是消化道癌症患者中的发生率较其他疾病高，特别是采取手术治疗的患者，因此对消化道恶性肿瘤患者进行围手术期营养支持尤为重要【4】。对于营养状况较差的的病例，在患者确诊之后即给予PN，改善患者的营养状况，增加对手术的耐受性。手术后早期给以PN+EN，并根据患者机体状况逐渐向口服饮食过渡，应用各种途径及时补充各种营养物质，提高机体免疫功能，预防术后各种并发症的发生。 PN前向患者及家属说明治疗的意义、实施方法、可能的并发症及注意事项，以取得配合。PN途径可选择经中心静脉和经外周静脉营养支持，估计将会进行较长时间的肠外营养支持时，考虑使用中心静脉途径【2】。本组病例中PICC 22例，CVC 4例。预防与导管有关的并发症，每周2次更换透明贴膜，用安多福碘涂擦式消毒至少3遍，保持局部清洁干燥，妥善固定，避免打折、受压、滑脱等状况发生。营养液输注过程中严格掌握速度，匀速输注，防止忽快忽慢，以利于机体对营养的合理应用。观察患者有无脱水、发热、胃肠道反应等症状，定期检测血糖、生化的结果，及时发现和处理相关并发症。输液完毕用20ml生理盐水脉冲式冲管，含100U的肝素钠盐水正压封管。营养支持有效时，患者精神状况改善，体力恢复，体重增加，切口愈合良好，反之说明患者营养支持不满意，机体处于负氮平衡状态，需要调整营养方案。本组病例中均未发生CRBSI。“应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内肠外营养联合应用【2】。本组病例术后均留置鼻胃管和鼻肠管，用绑带牢牢固定两根管道后挂于耳后，保证其功能位。根据术后胃肠道功能恢复状态，早期经肠道输注少量营养液，维持肠道结构与功能完整性，减轻由此引起的细菌易位与分解代谢，适时逐渐过渡到全肠内营养。告知患者及家属营养液的速度、温度、浓度，以免患者出现腹胀、恶心等不适【3】。每日输营养液前后用50-100ml的热盐水冲洗管道，防止堵管。输注EN应注意从小剂量、低浓度、慢速度开始，逐渐增加至患者能耐受的量及速度。调节营养液的温度在37-40℃。给予EN过程中要评估胃肠功能恢复情况，每日听诊患者肠鸣音，观察患者有无腹涨，腹痛、恶心等不适反应。本组病例均术后24小时内启动肠内肠外营养联合支持，其中2例病人出现腹胀、腹泻，经调解速度、温度，指导病人下床活动后恢复，未影响治疗。
3.5 自我饮食的护理
本地少数名族喜好油腻饮食，且食味厚重，有些患者不能适应术后饮食，擅自进食不合理的食物，导致并发症的发生。有些患者术后担心不良反应发生害怕进食，我们通过对患者耐心讲解饮食知识，并根据其饮食习惯拟定饮食护理计划，指导进食，加强患者的自我饮食护理【5】，使患者在整个康复过程中主动参与、积极配合，顺利完成由肠外营养到肠内营养再到口服饮食的过渡。
总之，手术创伤会增加营养不良，可导致术后并发症增加，还可抑制免疫系统功能，所以科学全面的营养支持及饮食指导对组织修复、切口愈合、减少感染至关重要【6】。本组病例通过对手术前及出院前的白蛋白、血红红蛋白的等生化指标进行比较，显示患者营养状况明显改善（0.05>P>0.01），而体重变化不明显（P<0.01）。胃癌手术后病人胃肠功能的恢复需要进行严密的观察和护理，发现患者胃肠功能有所恢复，及时启动肠内营养，促进胃肠功能恢复，指导患者采取正确有效的饮食措施，能大大改善胃癌术后患者的营养状况，提高患者的生活质量。
参考文献：
[1] 周江，徐峰，张海涛.影响胃癌临床预后的多因素分析【J】.苏州大学学报，2005，，2（3）：498-499.
[2] 黎介寿.临床营养支持的发展趋势【J】.肠内肠外营养，2010，17（1）：1-4.
[3] 廖燕.Freka管在重症患者肠内营养中的应用及护理【J】.中国实用护理杂志，2005，21（10A）：24-25.
[4] 慈玉莹，陈红丽，韩巍.饮食护理对胃癌术后患者生活质量的影响【J】.中国实用护理杂志，2011，27（10）：8-9.
[5] 蒋海琰.Orem自理模式在胃癌术后饮食护理中的应用研究【J】.中外医疗，2011，18：3-4.
[6] 赵良淑.胃癌术后经鼻肠管早期营养支持79例【J】.齐鲁护理杂志，2009，15（22）：10-11.
通讯作者：
郭永忠，1963—，主任醫师。
【关键字】胃恶性肿瘤；肠内外营养；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0273—02
胃癌在我国消化道肿瘤中发病率仍居首位[1]，治疗手段仍以手术为主。胃癌术后胃的结构功能发生变化，手术后营养的摄入，对于疾病恢复有着重要的作用，腔镜进展期胃癌术后早期肠外营养（PN）、肠内营养（EN）支持，以及后期饮食护理是一项极其重要的护理内容。2012年1月—2013年2月在我科腔镜进展期胃癌手术患者中，选择26例，依据患者营养饮食护理情况结合文献报道如下；
1 临床资料
1.1 一般资料：
本组男17例，女9例；年龄段：44—67岁，中位年龄：59岁；维9例、哈5例、 汉5例、回 7例。身高160-178CM，体重54-70KG。
1.2 方法：
1.2.1 手术前PN 患者诊断明确即后行PN治疗3～5d，本组病例PN3天6例，PN5天20例，其中PICC 22例，CVC 4例，并指导患者进流质饮食，开始肠道准备工作。
1.2.2 PN+EN支持：患者术中放置鼻肠营养管，术后第一天给予温盐水100ml鼻肠管滴注，并观察有无恶心、呕吐、腹胀等症状，如无不适次日给予百普素或能全素250ml，以20ml/h的速度恒速滴注，若仍无不适，根据病人的耐受能力逐日增加逐渐增加营养液的量至500-1000ml，并以每日20ML/ h加快速度至100-120ml/h。术后第二天给予PN营养支持3-5天左右，营养补给量随肠内营养的量的增加而逐渐减少。本组PN+EN 3-5天12例，PN+EN5-7天9例，PN+EN 7-10天5例，其中22例患者24小时内恢复至肠鸣音3-5次/分，有2例病人出现腹胀、腹泻，经调解速度、温度，指导病人下床活动后恢复。
1.2.3自我饮食护理阶段：患者肠蠕动恢复后，逐渐向进口进食过渡，饮食护理分3阶段：1阶段：患者术后禁食水，术后第三日给予适量饮水，20-50ml，每日3-7次，1-2日后患者无不适逐渐过渡到2阶段。2阶段：给予流质饮食，如米汤、奶茶、菜汤等，每次50-100ml左右，每日7-8次，如无腹痛腹涨等不适，2-3日后可进入3阶段。3阶段：指导患者进食半流质饮食，如稀饭、烂面条等，应少食多餐。对于食欲不佳者，口嚼咸菜或含话梅糖，促进唾液分泌和味觉恢复。
1.3 观察指标
营养检测指标：遵医嘱定期查血生化，术前一测体重。并发症检测：
PN期间观察患者有无CRBSI、有无代谢并发症。EN期间观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、胸闷、上腹不适等症状。做好饮食护理，忌辛辣刺激、生冷坚硬食物的摄入，避免暴饮暴食。
2 结果：
26例患者均痊愈出院，治疗期间患者均接受营养治疗，饮食治疗过渡平稳，营养指标变化见表1。
3 讨论
3.1 心理护理
腹腔镜胃癌手术是一种较新的手术治疗方法，人们对其操作疗效认识不足，甚至持怀疑态度， 护士应了解患者心理反应，耐心仔细向患者和家属讲解腹腔镜胃癌手术的方法、优点及疗效，取得家属的支持和配合。尤其促进患者或家属与病区同种疾病康复期病人沟通，使其了解治疗过程，缓解紧张恐惧情绪，更利于患者及家属接受治疗。
3.2 围手术期干预
腹腔镜胃癌手术患者腹部仅有4个0.5～1.0厘米小切口，手术切口瘢痕小，患者及家属在开到同种病例康复状况后大大减轻了患者对手术的恐惧。腹腔镜胃癌手术与开腹胃癌根治术相比术中创伤小、出血量少，术后下地活动时间早，切口感染和肺部并发症少，术后拔胃管、进食时间早，全身炎症反应轻，机体免疫功能影响小，更加有利于患者治疗中配合。另外，腹腔镜手术可以避免对晚期胃癌患者毫无意义甚至是有害的剖腹探查。我院腹腔镜手术技术娴熟，深的患者亲睐。
3.3 营养支持的护理
营养不良在癌症患者尤其是消化道癌症患者中的发生率较其他疾病高，特别是采取手术治疗的患者，因此对消化道恶性肿瘤患者进行围手术期营养支持尤为重要【4】。对于营养状况较差的的病例，在患者确诊之后即给予PN，改善患者的营养状况，增加对手术的耐受性。手术后早期给以PN+EN，并根据患者机体状况逐渐向口服饮食过渡，应用各种途径及时补充各种营养物质，提高机体免疫功能，预防术后各种并发症的发生。 PN前向患者及家属说明治疗的意义、实施方法、可能的并发症及注意事项，以取得配合。PN途径可选择经中心静脉和经外周静脉营养支持，估计将会进行较长时间的肠外营养支持时，考虑使用中心静脉途径【2】。本组病例中PICC 22例，CVC 4例。预防与导管有关的并发症，每周2次更换透明贴膜，用安多福碘涂擦式消毒至少3遍，保持局部清洁干燥，妥善固定，避免打折、受压、滑脱等状况发生。营养液输注过程中严格掌握速度，匀速输注，防止忽快忽慢，以利于机体对营养的合理应用。观察患者有无脱水、发热、胃肠道反应等症状，定期检测血糖、生化的结果，及时发现和处理相关并发症。输液完毕用20ml生理盐水脉冲式冲管，含100U的肝素钠盐水正压封管。营养支持有效时，患者精神状况改善，体力恢复，体重增加，切口愈合良好，反之说明患者营养支持不满意，机体处于负氮平衡状态，需要调整营养方案。本组病例中均未发生CRBSI。“应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内肠外营养联合应用【2】。本组病例术后均留置鼻胃管和鼻肠管，用绑带牢牢固定两根管道后挂于耳后，保证其功能位。根据术后胃肠道功能恢复状态，早期经肠道输注少量营养液，维持肠道结构与功能完整性，减轻由此引起的细菌易位与分解代谢，适时逐渐过渡到全肠内营养。告知患者及家属营养液的速度、温度、浓度，以免患者出现腹胀、恶心等不适【3】。每日输营养液前后用50-100ml的热盐水冲洗管道，防止堵管。输注EN应注意从小剂量、低浓度、慢速度开始，逐渐增加至患者能耐受的量及速度。调节营养液的温度在37-40℃。给予EN过程中要评估胃肠功能恢复情况，每日听诊患者肠鸣音，观察患者有无腹涨，腹痛、恶心等不适反应。本组病例均术后24小时内启动肠内肠外营养联合支持，其中2例病人出现腹胀、腹泻，经调解速度、温度，指导病人下床活动后恢复，未影响治疗。
3.5 自我饮食的护理
本地少数名族喜好油腻饮食，且食味厚重，有些患者不能适应术后饮食，擅自进食不合理的食物，导致并发症的发生。有些患者术后担心不良反应发生害怕进食，我们通过对患者耐心讲解饮食知识，并根据其饮食习惯拟定饮食护理计划，指导进食，加强患者的自我饮食护理【5】，使患者在整个康复过程中主动参与、积极配合，顺利完成由肠外营养到肠内营养再到口服饮食的过渡。
总之，手术创伤会增加营养不良，可导致术后并发症增加，还可抑制免疫系统功能，所以科学全面的营养支持及饮食指导对组织修复、切口愈合、减少感染至关重要【6】。本组病例通过对手术前及出院前的白蛋白、血红红蛋白的等生化指标进行比较，显示患者营养状况明显改善（0.05>P>0.01），而体重变化不明显（P<0.01）。胃癌手术后病人胃肠功能的恢复需要进行严密的观察和护理，发现患者胃肠功能有所恢复，及时启动肠内营养，促进胃肠功能恢复，指导患者采取正确有效的饮食措施，能大大改善胃癌术后患者的营养状况，提高患者的生活质量。
参考文献：
[1] 周江，徐峰，张海涛.影响胃癌临床预后的多因素分析【J】.苏州大学学报，2005，，2（3）：498-499.
[2] 黎介寿.临床营养支持的发展趋势【J】.肠内肠外营养，2010，17（1）：1-4.
[3] 廖燕.Freka管在重症患者肠内营养中的应用及护理【J】.中国实用护理杂志，2005，21（10A）：24-25.
[4] 慈玉莹，陈红丽，韩巍.饮食护理对胃癌术后患者生活质量的影响【J】.中国实用护理杂志，2011，27（10）：8-9.
[5] 蒋海琰.Orem自理模式在胃癌术后饮食护理中的应用研究【J】.中外医疗，2011，18：3-4.
[6] 赵良淑.胃癌术后经鼻肠管早期营养支持79例【J】.齐鲁护理杂志，2009，15（22）：10-11.
通讯作者：
郭永忠，1963—，主任醫师。