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【中图分类号】R587.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）05-2937-02
糖尿病已成为全球第三位威胁人类健康的慢性非传染性疾病，我国糖尿病患者每年都在快速增加。目前，国内糖尿病患者己突破5000万，到2015年将超过1.2亿。其中约90%的人为2型糖尿病。除了饮食和药物治疗之外，糖尿病运动是最重要的治疗方式之一。然而，目前糖尿病运动疗法的实施和效应状况却不容乐观，能提供给2型糖尿病患者的运动建议都较为笼统，对于能达到最佳降糖降脂效果的运动强度、运动频率和运动时间，及如何评价患者运动习惯和运动效果却涉及较少。尽管有不少糖尿病患者的运动操及其他运动方式，但因后者对运动强度、频率和时间及其效果皆缺乏足夠的实验依据，无法提供更多临床价值。本研究组创编一套降糖康复操，并通过观察糖尿病患者12周前后运动组与对照组的血脂、血流变的差异，探讨降糖康复操对2型糖尿病患者血脂和血流变的影响效果，以期为2型糖尿病患者提供更加合理有效的运动方式。
1 资料与方法
1.1实验对象：
从我院病人及糖尿病会员中筛选出2型糖尿病患者40人，年龄在40-70岁之间。
纳入标准：（1）符合1999年WHO诊断标准，（2）病情控制较为稳定，一年内未发生糖尿病急性代谢紊乱。
排除标准：（1）有严重的糖尿病并发症，如糖尿病增值性视网膜病变、严重糖尿病肾病等，（2）有严重心肌缺血、严重高血压病、血糖不稳定等不宜运动者，（3）存在其他运动禁忌症者。
1.2实验方法
1.2.1入组
在我院病人和糖尿病会员中筛选出知情并自愿加入运动治疗组的患者，进行以下调查和测试，根据综合评估情况，在确保受试者的运动安全性后再纳入运动治疗组。
（1）通过问卷调查选择无规律运动史、无不良生活习惯的患者。
（2）进行负荷试验：初步入选患者在教练带领下进行本套降糖康复操的体验运动，运动时间为20分钟，运动强度控制在最大心率的50%左右。工作人员根据受试者运动中的心率变化和受试者填写的主观用力感觉等级表（RPE）分值表等相关数据资料评估受试者的运动安全性。
（3）进行相关实验指标检测：空腹血糖（FBG）、餐后两小时血糖（2hPBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、舒张压（DBP）、收缩压（SBP）、身高、体重、腰围。运动前血糖测试选在餐后1小时测，运动后血糖选在运动后即时测。
1.2.2运动方案
运动干预组每周集中在专业教练的带领下，并在医务人员的监护下练习4次。前2周运动时间为20-30分钟，心率控制在最大心率的50%-60%，2周后运动时间延长至50分钟，心率控制在最大心率的50%-80%。每次练习时间安排在晚餐后1小时。对照组保持原有生活方式不变，两组均参加糖尿病健康知识讲座，接受合理饮食及正确生活方式的指导。运动干预时间为12周。
1.2.3运动处方的实施与监控
整套降糖康复操的结构分为四个部分：第一部分为热身部分（10’），以无冲击和低冲击的健美操步法及拉伸运动为主，第二部分为趣味小组合部分（20’），以低冲击健美操步法组合为主，第三部分力量耐力训练部分（15’），以普拉提及瑜伽平衡动作为主，主要针对腰腹部核心部位肌肉的练习，采用动力性力量和静力性力量练习相结合，不同部位轮流交替的练习方法，第四部分为放松部分（5’），以瑜伽拉伸动作为主。
1.2.4注意事项
由于2型糖尿病的特殊疾病特征，在实验过程中，还要注意以下几点，以保证运动的安全性。
（1）为防止低血糖发生，每次运动在餐后1h开始，避免空腹状态运动，每次运动课前准备一些饼干、面包等碳水化合物。
（2）为防止运动损伤运动场地要求平整、宽敞、通风好，不能在水泥地上进行。
（3）注意运动中及时补水，但不能大量饮水。
（4）如果在运动中出现心动过速、脸色苍白、四肢无力、盗汗等现象，应立即停止运动。
1.3.实验仪器及操作流程
1.3.1 TC，TG 采用酶法。
1.3.2 HDL-C，LDL-C 采用免疫比浊法，日本日立公司的全自动生化仪 7170A测定。
1.3.3 血液流变学：赛科西德SA-6000血液流变仪测定。将收集到的新鲜抗凝血以3000转/min，离心10min，将血浆收集到一容器内充分混匀，血细胞用生理盐水洗涤3次并加入等量的生理盐水稀释配制成混合液，混合血液置于容器内轻摇混匀。监测血流变相关指标，包括全血粘度（全血高切粘度，全血中切粘度，全血低切粘度），血浆粘度，红细胞压积，血沉，纤维蛋白原，血小板凝聚率等指标。
1.4统计法
采用SPSS17.0统计软件包进行统计学处理，所有计量资料采用x（—）±s表示，两组自身对照治疗前后差异比较采用配对t检验进行分析，P<0.05表示差异有统计学意义。实验组与对照组差异比较采用独立样本t检验进行分析。P>0.05表示无明显差异。
2 结果
2.1实验前后血脂变化
血脂是评价糖尿病病情控制及预测并发症与合并症发生的重要指标，故本次研究选择了血脂以此评价降糖康复操对改善糖尿病病情的效果。运动12周后，实验组TC、TG、LDL-C较实验前明显降低（p<0.05），HDL-C有所升高（p<0.05）。同时，比较实验组与对照组同类指标有明显差异（p<0.05）。比较对照组实验前和实验后的同类指标，血脂无明显差异（p>0.05，见表1）。
3.3.4. 实验前后血液流变的变化
糖尿病是内分泌代谢性疾病之一，多伴有血液流变学改变，表现为血液粘稠度高、不明原因的血沉偏高，红细胞压积、纤维蛋白原和血小板凝集率也有不同程度的偏高。即使体型偏瘦，以上数值仍然偏高。运动可以增加耗氧，增加代谢，但目前对改善血液流变学的影响仍须进一步探讨。 经过12周的康复健身操练习之后，实验组血沉较实验之前有了明显的下降（p<0.05），但血粘度、红细胞压积、纤维蛋白原和血小板凝集率比较练习之前没有出现显著差异（p>0.05）。实验后，比较实验组与对照组除了血沉有显著差异（p<0.05）外，其他指标没有显著差异（p>0.05）。比较对照组实验前和实验后的同类指标，血液流变无明显差异（p>0.05）。血液流变学检测指标较多，故选取代表性的指标作比较，如血粘滞度、红细胞压积、纤维蛋白原、血小板凝集率等（见表2）。
3 讨论
对糖尿病运动治疗的研究已证实，运动对2型糖尿病患者控制血糖具有十分重要的作用。但是，在临床实践中仍无长期有效控制病情的运动方式，究其原因，主要是由于这方面的研究成果还不成熟，能给患者提供的有关科学运动的建议很少[1]。另外，患者对于运动防治糖尿病的知识了解不够、缺乏运动或长期运动的意识、缺乏专业康复运动医学人员的科学指导也是主要原因。故此，本研究组根据糖尿病疾病特征及患者生活方式设计了本套降糖康复操。
本研究发现，经过12周降糖康复操练习，实验组与自身配对t检验结果显示，血脂有所改善，甘油三脂、胆固醇、低密度脂蛋白均有所下降，高密度脂蛋白有所上升。该结果说明，降糖康复操等中等强度的运动训练能够起到改善血脂的作用，而且其作用结合了有氧运动和抗阻力训练的优点。有研究显示，抗阻力训练可以降低血糖和糖化血红蛋白，亦可降低胆固醇和甘油三酯水平，但对 HDL-C 和 LDL-C 水平却无明显影响[2]。而有氧运动则可以明显降低糖尿病患者LDL[3]。有学者认为，这种血脂的变化可能与减重有关，因为有氧运动消耗了肝糖原，血糖水平下降，进而脂肪动员，使得机体脂肪消耗增加。运动减重后还能减轻胰岛素抵抗，血中胰岛素水平低，故而减少了胰岛素介导的脂肪堆积。另外，有研究发现运动可抵消胰岛素治疗所致体重增加，并有效地降低血LDL、TG和TC等血脂水平[4]。更为重要的是，血脂水平降低可有效预防和减少如冠心病等糖尿病大血管并发症[5]。
本套降糖康复操，动作简单，运动量适中，对2型糖尿病尤其合并高血脂患者有积极的影响作用，值得在医院及社区中广泛的推广。糖尿病患者在练习过程中要注意循序渐进、量力而行，动作不过分强调到位，预防运动损伤。目前，仍应继续研究不同运动处方的降糖康复操，嚴格把握适应症，针对不同年龄层、不同严重程度并发症设计更加多元化的降糖康复操。同时，应加强临床内分泌科与康复运动专业人员的协作，给予糖尿病人科学合理的运动指导。
参考文献
[1] Praet SF， van Loon LJ. Optimizing the therapeutic benefits of exercise in Type 2 diabetes. J Appl Physiol， 2007， 103（4）：1113-1120.
[2] Misra A， Alappan NK， Vikram NK， et al. Effect of supervised progressive resistance-exercise training protocol on insulin sensitivity， glycemia， lipids， and body composition in Asian Indians with type 2 diabetes. Diabetes Care， 2008， 31（7）：1282-1287.
[3] Backx K， McCann A， Wasley D， et al. The effect of a supported exercise programme in patients with newly diagnosed Type 2 diabetes： a pilot study. J Sports Sci. 2011 Mar；29（6）：579-586.
[4] Balducci S， Zanuso S， Cardelli P， et al. Supervised exercise training counterbalances the adverse effects of insulin therapy in overweight/obese subjects with type 2 diabetes. Diabetes Care， 2012 ， 35（1）：39-41.
[5] Joyner MJ， Green DJ. Exercise protects the cardiovascular system： effects beyond traditional risk factors. J Physiol， 2009， 587（Pt 23）：5551-5558.
糖尿病已成为全球第三位威胁人类健康的慢性非传染性疾病，我国糖尿病患者每年都在快速增加。目前，国内糖尿病患者己突破5000万，到2015年将超过1.2亿。其中约90%的人为2型糖尿病。除了饮食和药物治疗之外，糖尿病运动是最重要的治疗方式之一。然而，目前糖尿病运动疗法的实施和效应状况却不容乐观，能提供给2型糖尿病患者的运动建议都较为笼统，对于能达到最佳降糖降脂效果的运动强度、运动频率和运动时间，及如何评价患者运动习惯和运动效果却涉及较少。尽管有不少糖尿病患者的运动操及其他运动方式，但因后者对运动强度、频率和时间及其效果皆缺乏足夠的实验依据，无法提供更多临床价值。本研究组创编一套降糖康复操，并通过观察糖尿病患者12周前后运动组与对照组的血脂、血流变的差异，探讨降糖康复操对2型糖尿病患者血脂和血流变的影响效果，以期为2型糖尿病患者提供更加合理有效的运动方式。
1 资料与方法
1.1实验对象：
从我院病人及糖尿病会员中筛选出2型糖尿病患者40人，年龄在40-70岁之间。
纳入标准：（1）符合1999年WHO诊断标准，（2）病情控制较为稳定，一年内未发生糖尿病急性代谢紊乱。
排除标准：（1）有严重的糖尿病并发症，如糖尿病增值性视网膜病变、严重糖尿病肾病等，（2）有严重心肌缺血、严重高血压病、血糖不稳定等不宜运动者，（3）存在其他运动禁忌症者。
1.2实验方法
1.2.1入组
在我院病人和糖尿病会员中筛选出知情并自愿加入运动治疗组的患者，进行以下调查和测试，根据综合评估情况，在确保受试者的运动安全性后再纳入运动治疗组。
（1）通过问卷调查选择无规律运动史、无不良生活习惯的患者。
（2）进行负荷试验：初步入选患者在教练带领下进行本套降糖康复操的体验运动，运动时间为20分钟，运动强度控制在最大心率的50%左右。工作人员根据受试者运动中的心率变化和受试者填写的主观用力感觉等级表（RPE）分值表等相关数据资料评估受试者的运动安全性。
（3）进行相关实验指标检测：空腹血糖（FBG）、餐后两小时血糖（2hPBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、舒张压（DBP）、收缩压（SBP）、身高、体重、腰围。运动前血糖测试选在餐后1小时测，运动后血糖选在运动后即时测。
1.2.2运动方案
运动干预组每周集中在专业教练的带领下，并在医务人员的监护下练习4次。前2周运动时间为20-30分钟，心率控制在最大心率的50%-60%，2周后运动时间延长至50分钟，心率控制在最大心率的50%-80%。每次练习时间安排在晚餐后1小时。对照组保持原有生活方式不变，两组均参加糖尿病健康知识讲座，接受合理饮食及正确生活方式的指导。运动干预时间为12周。
1.2.3运动处方的实施与监控
整套降糖康复操的结构分为四个部分：第一部分为热身部分（10’），以无冲击和低冲击的健美操步法及拉伸运动为主，第二部分为趣味小组合部分（20’），以低冲击健美操步法组合为主，第三部分力量耐力训练部分（15’），以普拉提及瑜伽平衡动作为主，主要针对腰腹部核心部位肌肉的练习，采用动力性力量和静力性力量练习相结合，不同部位轮流交替的练习方法，第四部分为放松部分（5’），以瑜伽拉伸动作为主。
1.2.4注意事项
由于2型糖尿病的特殊疾病特征，在实验过程中，还要注意以下几点，以保证运动的安全性。
（1）为防止低血糖发生，每次运动在餐后1h开始，避免空腹状态运动，每次运动课前准备一些饼干、面包等碳水化合物。
（2）为防止运动损伤运动场地要求平整、宽敞、通风好，不能在水泥地上进行。
（3）注意运动中及时补水，但不能大量饮水。
（4）如果在运动中出现心动过速、脸色苍白、四肢无力、盗汗等现象，应立即停止运动。
1.3.实验仪器及操作流程
1.3.1 TC，TG 采用酶法。
1.3.2 HDL-C，LDL-C 采用免疫比浊法，日本日立公司的全自动生化仪 7170A测定。
1.3.3 血液流变学：赛科西德SA-6000血液流变仪测定。将收集到的新鲜抗凝血以3000转/min，离心10min，将血浆收集到一容器内充分混匀，血细胞用生理盐水洗涤3次并加入等量的生理盐水稀释配制成混合液，混合血液置于容器内轻摇混匀。监测血流变相关指标，包括全血粘度（全血高切粘度，全血中切粘度，全血低切粘度），血浆粘度，红细胞压积，血沉，纤维蛋白原，血小板凝聚率等指标。
1.4统计法
采用SPSS17.0统计软件包进行统计学处理，所有计量资料采用x（—）±s表示，两组自身对照治疗前后差异比较采用配对t检验进行分析，P<0.05表示差异有统计学意义。实验组与对照组差异比较采用独立样本t检验进行分析。P>0.05表示无明显差异。
2 结果
2.1实验前后血脂变化
血脂是评价糖尿病病情控制及预测并发症与合并症发生的重要指标，故本次研究选择了血脂以此评价降糖康复操对改善糖尿病病情的效果。运动12周后，实验组TC、TG、LDL-C较实验前明显降低（p<0.05），HDL-C有所升高（p<0.05）。同时，比较实验组与对照组同类指标有明显差异（p<0.05）。比较对照组实验前和实验后的同类指标，血脂无明显差异（p>0.05，见表1）。
3.3.4. 实验前后血液流变的变化
糖尿病是内分泌代谢性疾病之一，多伴有血液流变学改变，表现为血液粘稠度高、不明原因的血沉偏高，红细胞压积、纤维蛋白原和血小板凝集率也有不同程度的偏高。即使体型偏瘦，以上数值仍然偏高。运动可以增加耗氧，增加代谢，但目前对改善血液流变学的影响仍须进一步探讨。 经过12周的康复健身操练习之后，实验组血沉较实验之前有了明显的下降（p<0.05），但血粘度、红细胞压积、纤维蛋白原和血小板凝集率比较练习之前没有出现显著差异（p>0.05）。实验后，比较实验组与对照组除了血沉有显著差异（p<0.05）外，其他指标没有显著差异（p>0.05）。比较对照组实验前和实验后的同类指标，血液流变无明显差异（p>0.05）。血液流变学检测指标较多，故选取代表性的指标作比较，如血粘滞度、红细胞压积、纤维蛋白原、血小板凝集率等（见表2）。
3 讨论
对糖尿病运动治疗的研究已证实，运动对2型糖尿病患者控制血糖具有十分重要的作用。但是，在临床实践中仍无长期有效控制病情的运动方式，究其原因，主要是由于这方面的研究成果还不成熟，能给患者提供的有关科学运动的建议很少[1]。另外，患者对于运动防治糖尿病的知识了解不够、缺乏运动或长期运动的意识、缺乏专业康复运动医学人员的科学指导也是主要原因。故此，本研究组根据糖尿病疾病特征及患者生活方式设计了本套降糖康复操。
本研究发现，经过12周降糖康复操练习，实验组与自身配对t检验结果显示，血脂有所改善，甘油三脂、胆固醇、低密度脂蛋白均有所下降，高密度脂蛋白有所上升。该结果说明，降糖康复操等中等强度的运动训练能够起到改善血脂的作用，而且其作用结合了有氧运动和抗阻力训练的优点。有研究显示，抗阻力训练可以降低血糖和糖化血红蛋白，亦可降低胆固醇和甘油三酯水平，但对 HDL-C 和 LDL-C 水平却无明显影响[2]。而有氧运动则可以明显降低糖尿病患者LDL[3]。有学者认为，这种血脂的变化可能与减重有关，因为有氧运动消耗了肝糖原，血糖水平下降，进而脂肪动员，使得机体脂肪消耗增加。运动减重后还能减轻胰岛素抵抗，血中胰岛素水平低，故而减少了胰岛素介导的脂肪堆积。另外，有研究发现运动可抵消胰岛素治疗所致体重增加，并有效地降低血LDL、TG和TC等血脂水平[4]。更为重要的是，血脂水平降低可有效预防和减少如冠心病等糖尿病大血管并发症[5]。
本套降糖康复操，动作简单，运动量适中，对2型糖尿病尤其合并高血脂患者有积极的影响作用，值得在医院及社区中广泛的推广。糖尿病患者在练习过程中要注意循序渐进、量力而行，动作不过分强调到位，预防运动损伤。目前，仍应继续研究不同运动处方的降糖康复操，嚴格把握适应症，针对不同年龄层、不同严重程度并发症设计更加多元化的降糖康复操。同时，应加强临床内分泌科与康复运动专业人员的协作，给予糖尿病人科学合理的运动指导。
参考文献
[1] Praet SF， van Loon LJ. Optimizing the therapeutic benefits of exercise in Type 2 diabetes. J Appl Physiol， 2007， 103（4）：1113-1120.
[2] Misra A， Alappan NK， Vikram NK， et al. Effect of supervised progressive resistance-exercise training protocol on insulin sensitivity， glycemia， lipids， and body composition in Asian Indians with type 2 diabetes. Diabetes Care， 2008， 31（7）：1282-1287.
[3] Backx K， McCann A， Wasley D， et al. The effect of a supported exercise programme in patients with newly diagnosed Type 2 diabetes： a pilot study. J Sports Sci. 2011 Mar；29（6）：579-586.
[4] Balducci S， Zanuso S， Cardelli P， et al. Supervised exercise training counterbalances the adverse effects of insulin therapy in overweight/obese subjects with type 2 diabetes. Diabetes Care， 2012 ， 35（1）：39-41.
[5] Joyner MJ， Green DJ. Exercise protects the cardiovascular system： effects beyond traditional risk factors. J Physiol， 2009， 587（Pt 23）：5551-5558.