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【摘要】目的观察小腿带蒂皮瓣移植围手术期护理的效果。方法选择接受小腿带蒂皮瓣移植术55例的患者进行心理、术后皮瓣的观察与护理、功能锻炼等围手术期护理措施。结果55例皮瓣全部成活，效果满意。结论科学严谨的护理措施是带蒂皮瓣移植术成功的前提和保证。
【关键词】小腿；带蒂皮瓣；围手术期；护理 文章编号：1004-7484（2013）-12-7180-01
在创伤骨科中，因各种原因所致的小腿胫前、踝部、足跟部皮肤软组织缺损致局部组织坏死需行皮瓣移植术的病人占有一定比例，我科自2010年5月至2013年6月采用同腿或交腿皮瓣转移术修复小腿皮肤软组织缺损及骨外露85例，术前、术后采取了积极的护理，有效地预防了并发症的发生，提高了肢体的功能恢复，获得了病人的满意，现将护理体会报告如下。
1临床资料
本组55例，男35例，女20例，年龄23岁-72岁，平均45岁。外伤原因为：车祸伤36例，压砸伤11例，机械伤8例，合并有骨折30例，同腿皮瓣移植45例，交腿皮瓣移植10例。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理皮瓣移植术切口多，机体创伤大，需切取正常组织修复缺损组织，患者思想负担大，顾虑多，常出现不良的心理反应，如紧张、恐惧、焦虑等，所以正确评估患者的心理状况，讲解手术的目的、手术的过程及皮瓣移植的知识，预后及注意事项，以增强其康复信心，主动配合治疗和护理。
2.1.2生活准备对交腿皮瓣移植患者术前1周起指导患者练习将受体放入供区处的训练，帮助患者逐渐习惯强迫体位，以提高适应能力。训练在床上使用大小便器，对吸烟及饮酒的患者要劝阻其戒烟、戒酒。
2.1.3皮肤准备检查皮瓣供区皮肤有无创伤、瘢痕等，禁止在供受皮区作各种穿刺注射，防止静脉损伤和炎症。术前1d备皮，剃除毛发，勿刮破皮肤，备皮时观察供皮瓣区颜色并记录，以便与术后皮瓣对照。
3术后护理
3.1一般护理①病情观察：术毕回病房后给予床边心电监护，监测血压、脉搏、呼吸，1次/1h，密切观测患者体温变化，每日测4次体温并准确记录，持续吸氧2-3L/min。②病室要求：住单间，室温保持在25-28°C，湿度保持在50%-60%，病室每日进行空气消毒，定时开窗通风，病室内严禁吸烟。③局部保温：移植局部用40-60W烤灯照射，保持灯距30-40cm，用无菌巾遮盖灯罩和患肢上，以免引起灼伤，持续照射7-10天。
3.2体位护理绝对卧床休息1-2周，患侧下肢用薄枕垫高10°-20°，并使皮瓣的远端稍高于蒂部，以利于皮瓣的靜脉回流，禁止患侧卧位，防止皮瓣受压或牵拉而缺血坏死。
3.3血液循环监测术后重点监测移植组织的血液循环，术后1–2h观察皮瓣血液循环1次，尤其是术后1–2d内最为重要[1]，监测指标有：①皮瓣颜色：正常为红润或较健侧稍红，颜色灰白提示动脉供血不足，颜色发紫提示静脉回流受阻。②肿胀程度：术后轻度肿胀为创伤后正常反应，一般术后3-7天消退；若重度肿胀或有水泡为静脉回流不畅，应立即检查皮瓣是否受到牵拉、扭曲等，可抬高患肢促进静脉回流或去除部分缝线减轻张力，如皮瓣出现苍白、大理石斑纹或干瘪，可能出现了动脉血栓，应立即报告医师处理。③毛细血管充盈：用手指或小棉签轻压皮瓣使皮瓣颜色变白后移去棉签1-2s内转红润为正常，反应快提示静脉回流受阻，反应迟钝超过5s以上提示动脉供血障碍。④皮温：使用电子皮肤温度计定时定位测定皮瓣温度，一般术后2-3小时移植皮瓣温度与邻近部位或健侧皮温相等或高于1-2℃，若比正常皮温相差低于2℃，提示动脉痉挛或栓塞致供血不足，将发生血液循环障碍；如皮温突然增高超过正常范围，且局部有刺痛感觉或疼痛持续加重，提示有感染，应立即报告医生处理。⑤皮肤弹性：血液循环良好的组织弹性好，血管痉挛时组织张力略低；静脉回流受阻时，组织张力增高，甚至有张力性水泡出现。
3.4“三抗”治疗的观察与护理皮瓣移植术后，常规行抗血管痉挛、抗栓塞、抗感染简称“三抗”治疗，用药时注意观察药物副反应。①疼痛的护理：患者术后2-3d内疼痛较剧烈，疼痛可反射性地引起血管痉挛，使机体释放5-羟色胺（5-HT）等疼痛介质，5-HT有强烈收缩血管作用，如不及时处理，易导致血管痉挛或血栓形成[2]。术后为患者安装硬膜外泵持续镇痛或遵医嘱给予止痛镇静药；同时注意观察引起疼痛的原因，如伤口包扎过紧、患肢牵拉、扭曲和活动、体位不适等；术后治疗和护理动作要轻柔。②抗栓塞和抗血管痉挛：常用药物罂粟碱、低分子右旋糖酐、舒血宁等，使用这些药物时应注意观察药物的不良反应，低分子右旋糖酐可引起全身瘙痒[3]，用量过大还会引起稀释性贫血；罂粟碱有增快心率的作用，用药过程中严密观察病人心率；应用抗凝药物时观察是否有出血倾向。定期复查出凝血时间，静脉穿刺的部位须交替使用，禁止在患肢进行静脉输液、抽血等损伤静脉操作。③抗感染：术前半小时根据药敏试验使用抗生素，严格执行无菌技术操作，保持敷料清洁干燥及引流管通畅，观察引流液颜色、量、性质做好记录。④饮食护理：饮食要清淡、高蛋白、高热量、高维生素易消化食物，保持大便通畅；忌食油炸、辛辣食物，忌食用含咖啡因的饮料，以防诱发血管痉挛。
3.5功能锻炼指导病人进行正确的功能锻炼对患者的功能恢复至关重要[4]，术后7d病情稳定后，可指导患者进行双侧股四头肌等长收缩运动、双足趾屈伸运动、髌骨的被动运动等功能锻炼，活动量要根据患者耐受程度决定，切忌牵拉皮瓣。术后4-6周，加强各关节的主动活动，并配合按摩、理疗、中药熏洗等，促进肢体运动和感觉功能的恢复。无骨折不需断蒂者术后10-14d可指导患者下床活动，争取最大限度的功能康复。
3.6健康宣教皮瓣神经恢复比较慢，对冷热刺激不敏感，应注意避免烫伤和冻伤，冬季注意保暖，保护皮瓣免受破损等伤害，出院时指导病人注意保持皮瓣附近皮肤的清洁卫生，防止溃烂和感染，协助病人制订功能锻炼计划。
4体会
带蒂皮瓣移植术后7天以内，尤其前3天，易发生血管危象，导致移植组织缺血坏死，所以术后着重通过五项指标综合观察皮瓣的血液循环，加强基础护理和心理护理，使病人保持愉快、稳定的情绪，是皮瓣移植修复术成功的前提和保证。
参考文献
[1]杜克，王守志.骨科护理学[M].北京：北京人民卫生出版社，2000：490.
[2]赵继军.疼痛护理学[M].北京：人民军医出版社，2002：128.
[3]娄湘红，杨晓霞.实用骨科护理学[M].北京：科学出版社，2005.
[4]王力，朱小弟.手指指腹缺损的修复[J].中华显微外科杂志，2003，19（1）：27-28.
【关键词】小腿；带蒂皮瓣；围手术期；护理 文章编号：1004-7484（2013）-12-7180-01
在创伤骨科中，因各种原因所致的小腿胫前、踝部、足跟部皮肤软组织缺损致局部组织坏死需行皮瓣移植术的病人占有一定比例，我科自2010年5月至2013年6月采用同腿或交腿皮瓣转移术修复小腿皮肤软组织缺损及骨外露85例，术前、术后采取了积极的护理，有效地预防了并发症的发生，提高了肢体的功能恢复，获得了病人的满意，现将护理体会报告如下。
1临床资料
本组55例，男35例，女20例，年龄23岁-72岁，平均45岁。外伤原因为：车祸伤36例，压砸伤11例，机械伤8例，合并有骨折30例，同腿皮瓣移植45例，交腿皮瓣移植10例。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理皮瓣移植术切口多，机体创伤大，需切取正常组织修复缺损组织，患者思想负担大，顾虑多，常出现不良的心理反应，如紧张、恐惧、焦虑等，所以正确评估患者的心理状况，讲解手术的目的、手术的过程及皮瓣移植的知识，预后及注意事项，以增强其康复信心，主动配合治疗和护理。
2.1.2生活准备对交腿皮瓣移植患者术前1周起指导患者练习将受体放入供区处的训练，帮助患者逐渐习惯强迫体位，以提高适应能力。训练在床上使用大小便器，对吸烟及饮酒的患者要劝阻其戒烟、戒酒。
2.1.3皮肤准备检查皮瓣供区皮肤有无创伤、瘢痕等，禁止在供受皮区作各种穿刺注射，防止静脉损伤和炎症。术前1d备皮，剃除毛发，勿刮破皮肤，备皮时观察供皮瓣区颜色并记录，以便与术后皮瓣对照。
3术后护理
3.1一般护理①病情观察：术毕回病房后给予床边心电监护，监测血压、脉搏、呼吸，1次/1h，密切观测患者体温变化，每日测4次体温并准确记录，持续吸氧2-3L/min。②病室要求：住单间，室温保持在25-28°C，湿度保持在50%-60%，病室每日进行空气消毒，定时开窗通风，病室内严禁吸烟。③局部保温：移植局部用40-60W烤灯照射，保持灯距30-40cm，用无菌巾遮盖灯罩和患肢上，以免引起灼伤，持续照射7-10天。
3.2体位护理绝对卧床休息1-2周，患侧下肢用薄枕垫高10°-20°，并使皮瓣的远端稍高于蒂部，以利于皮瓣的靜脉回流，禁止患侧卧位，防止皮瓣受压或牵拉而缺血坏死。
3.3血液循环监测术后重点监测移植组织的血液循环，术后1–2h观察皮瓣血液循环1次，尤其是术后1–2d内最为重要[1]，监测指标有：①皮瓣颜色：正常为红润或较健侧稍红，颜色灰白提示动脉供血不足，颜色发紫提示静脉回流受阻。②肿胀程度：术后轻度肿胀为创伤后正常反应，一般术后3-7天消退；若重度肿胀或有水泡为静脉回流不畅，应立即检查皮瓣是否受到牵拉、扭曲等，可抬高患肢促进静脉回流或去除部分缝线减轻张力，如皮瓣出现苍白、大理石斑纹或干瘪，可能出现了动脉血栓，应立即报告医师处理。③毛细血管充盈：用手指或小棉签轻压皮瓣使皮瓣颜色变白后移去棉签1-2s内转红润为正常，反应快提示静脉回流受阻，反应迟钝超过5s以上提示动脉供血障碍。④皮温：使用电子皮肤温度计定时定位测定皮瓣温度，一般术后2-3小时移植皮瓣温度与邻近部位或健侧皮温相等或高于1-2℃，若比正常皮温相差低于2℃，提示动脉痉挛或栓塞致供血不足，将发生血液循环障碍；如皮温突然增高超过正常范围，且局部有刺痛感觉或疼痛持续加重，提示有感染，应立即报告医生处理。⑤皮肤弹性：血液循环良好的组织弹性好，血管痉挛时组织张力略低；静脉回流受阻时，组织张力增高，甚至有张力性水泡出现。
3.4“三抗”治疗的观察与护理皮瓣移植术后，常规行抗血管痉挛、抗栓塞、抗感染简称“三抗”治疗，用药时注意观察药物副反应。①疼痛的护理：患者术后2-3d内疼痛较剧烈，疼痛可反射性地引起血管痉挛，使机体释放5-羟色胺（5-HT）等疼痛介质，5-HT有强烈收缩血管作用，如不及时处理，易导致血管痉挛或血栓形成[2]。术后为患者安装硬膜外泵持续镇痛或遵医嘱给予止痛镇静药；同时注意观察引起疼痛的原因，如伤口包扎过紧、患肢牵拉、扭曲和活动、体位不适等；术后治疗和护理动作要轻柔。②抗栓塞和抗血管痉挛：常用药物罂粟碱、低分子右旋糖酐、舒血宁等，使用这些药物时应注意观察药物的不良反应，低分子右旋糖酐可引起全身瘙痒[3]，用量过大还会引起稀释性贫血；罂粟碱有增快心率的作用，用药过程中严密观察病人心率；应用抗凝药物时观察是否有出血倾向。定期复查出凝血时间，静脉穿刺的部位须交替使用，禁止在患肢进行静脉输液、抽血等损伤静脉操作。③抗感染：术前半小时根据药敏试验使用抗生素，严格执行无菌技术操作，保持敷料清洁干燥及引流管通畅，观察引流液颜色、量、性质做好记录。④饮食护理：饮食要清淡、高蛋白、高热量、高维生素易消化食物，保持大便通畅；忌食油炸、辛辣食物，忌食用含咖啡因的饮料，以防诱发血管痉挛。
3.5功能锻炼指导病人进行正确的功能锻炼对患者的功能恢复至关重要[4]，术后7d病情稳定后，可指导患者进行双侧股四头肌等长收缩运动、双足趾屈伸运动、髌骨的被动运动等功能锻炼，活动量要根据患者耐受程度决定，切忌牵拉皮瓣。术后4-6周，加强各关节的主动活动，并配合按摩、理疗、中药熏洗等，促进肢体运动和感觉功能的恢复。无骨折不需断蒂者术后10-14d可指导患者下床活动，争取最大限度的功能康复。
3.6健康宣教皮瓣神经恢复比较慢，对冷热刺激不敏感，应注意避免烫伤和冻伤，冬季注意保暖，保护皮瓣免受破损等伤害，出院时指导病人注意保持皮瓣附近皮肤的清洁卫生，防止溃烂和感染，协助病人制订功能锻炼计划。
4体会
带蒂皮瓣移植术后7天以内，尤其前3天，易发生血管危象，导致移植组织缺血坏死，所以术后着重通过五项指标综合观察皮瓣的血液循环，加强基础护理和心理护理，使病人保持愉快、稳定的情绪，是皮瓣移植修复术成功的前提和保证。
参考文献
[1]杜克，王守志.骨科护理学[M].北京：北京人民卫生出版社，2000：490.
[2]赵继军.疼痛护理学[M].北京：人民军医出版社，2002：128.
[3]娄湘红，杨晓霞.实用骨科护理学[M].北京：科学出版社，2005.
[4]王力，朱小弟.手指指腹缺损的修复[J].中华显微外科杂志，2003，19（1）：27-28.