论文部分内容阅读
【中图分类号】R459.5【文献标识码】B【文章编号】1550-1868（2015）01
血浆置换（plasma exchange，PE）作为人工肝支持治疗技术之一，在临床上已得到了广泛的应用。它是通过血浆分离器，利用体外循环的方法将患者含有害物质与致病因子的血浆分离弃去 ，同时将正常人的血浆与自身血细胞混合后重新回输体内，以减少有害物质对肝细胞的损害 ，暂时替代肝脏的解毒合成功能 ，有利于肝细胞的再生和肝功能的恢复。在血浆置换治疗过程中可由于多种因素导致血浆分离器破膜。本文就血浆分离器破膜后继续行血浆置换治疗的可行性研究综述如下：
1.引起破膜的原因
患者在进行血浆置换治疗时，引起破膜的主要原因有医护人员操作不当、参数设置不合理导致短时间内置换量过大、异常压力对血浆分离器膜产生的压力损害、血流不足、血管通路不稳定、血浆分离器质量不合格等 [1-2]。
1.1. 血液处于高凝状态
在患者血中诸多凝血因子的浓度表现为一定程度的升高。导致患者的抗凝血酶原活性水平表现为一定程度的降低，导致患者的纤溶酶原浓度表现为一定程度的降低，造成患者的血小板数量以及血小板聚集性等表现为增加，最终导致患者表现出血栓情况。
1.2 未充分掌握肝素的使用量
肝素能够对凝血因子V等激活进行有效抑制，最终发挥显著的抗凝效果。对于不同患者在凝血机制方面表现出一定的差异性，针对患者选择常规剂量肝素进行治疗，针对凝血功能较强的患者难以发挥显著的治疗效果。如果针对肝素用量进行合理掌握，最终较易导致患者表现出凝血以及破膜的情况。
1.3 管路不畅
表现出管路扭曲或者管路打折的情况后，会导致血路循环表现出不顺畅的情况，血液回路也会表现出受阻现象，如果难以准确发现，会导致压力表现为一定程度的升高。
1.4 血管通路不稳定
血管通路稳定，可以有效确保对患者完成血浆置换。血路不畅会导致患者出现压力性破膜的现象。针对患者实施动静脉內瘘穿刺的过程中，如果患者表现出动静脉內瘘狭窄或者患者的血管条件较差，会导致患者的回路压力表现为一定程度的升高，出现血流不畅的情况，最终导致患者出现破膜的情况。
2.破膜的对策
2.1 避免发生破膜
通过个体化使用抗凝剂，熟练操作规范流程及增强责任心可有效降低血浆分离器破膜的发生。
2.2 破膜后处理方法
2.2.1 据大部文献[3]报道，一旦发生破膜应更换新的血浆分离器继续治疗或提前终止治疗，这不仅增加患者的住院费用和护理人员工作量而且会延误治疗、影响患者预后。
2.2.2 有文献[4]报道，分离器破膜后可通过暂停分离血浆一法来让分离器自行修复，但并没有任何科研数据支持这一方法的可行性。
3.血浆分离器破膜后继续行血浆置换治疗的可行性
3.1 血浆分离器破膜后对血浆置换治疗疗效的影响
血浆分离器发生破膜主要有以下两种情况：①抗凝剂使用不足导致分离器内凝血；② 血流供应不足 ，血浆分离负压过高[4]。破膜即中空纤维膜完整性破坏，可导致单位面积血浆分离器的滤过率下降使治疗效果不佳；中空纤维膜完整性破坏后血液有形成分经膜内漏到膜外，严重破膜可引起患者失血导致低血压的发生[5]。
3.2血浆分离器破膜后继续行血浆置换治疗患者一般情况
贾彦梅等人提出分离器破膜后可通过暂停分离血浆一法来让分离器自行修复，可继续使用至治疗结束[4]。
何雯雯、刘倩在“血浆置换疗法不良反应的预防及护理”一文中也提出破膜后经减慢血浆分离速度继续观察后能继续治疗[6]。
我院从2000年开始开展血浆置换治疗，每年均有数百例次血浆置换治疗。2012年共有258例次血浆置换治疗，据不完全统计有大于十五例次分离器破膜经减慢血流速、暂停分离血浆后能自行修复，患者无不适主诉且生命体征平稳。
4.结语
血浆置换可以迅速清除肝病患者体内因肝功能异常而积蓄的代谢废物以减少有害物质对肝细胞的损害 ，暂时替代肝脏的解毒合成功能 ，有利于肝细胞的再生和肝功能的恢复，但在治疗过程中可因多种原因引起破膜，通过个体化使用抗凝剂，熟练操作规范流程及增强责任心可有效降低血漿分离器破膜的发生，却并不能完全杜绝破膜的发生。据文献报道，发生破膜后大部分医院都是更换新的血浆分离器继续治疗或提前终止治疗，只有个别医院用原有分离器继续治疗。血浆分离器破膜后继续行血浆置换治疗是否可行？此类研究较少，而这一问题的解决，可以阐明不同破膜程度患者外周血细胞的丢失情况；适宜继续行血浆置换治疗的分离器破膜程度，确定继续行血浆置换治疗分离器破膜程度的量化指标；得出一种理想的血浆分离器破膜后处理程序。这不仅可以减少病人费用，减轻护士的工作量，节约医疗资源；而且对推动肝病患者血浆置换治疗的护理进展具有十分重要的作用。
参考文献
[1]张建平，吴亿， 梁天平. 血浆置换治疗中血浆分离器破膜的原因分析及对策. Nurs J Chin PLA.january 2012，29（1A）
[2]李月娥.血浆置换治疗重症肝炎21例并发症预防及护理.齐鲁护理杂志.2012，18，25：94-95.
[3]于胜梅，牛传振.血浆置换过程中的观察要点及护理防范措施. Medical Equipment Vol 17， No 9
[4]贾彦梅 ，姜丽萍 ，姜惠萍.血浆置换术 60 例不良反应分析.河南预防医学杂志. 2010，21 ， 1：81.
[5]黄 婕，刘存香.人工肝支持系统治疗重症肝炎的临床观察及护理. 现代医药卫生.2008 ，24，24：37-41
[6]何雯雯，刘倩.血浆置换疗法不良反应的预防及护理.中日友好医院学报.2012，26，2：123-124.
[7]张志红，钟若谷，黄海燕.血浆置换术的护理体会. 现代护理. 2008，6，5，16 .
[8]张海生.血浆置换过程的护理观察. 实用医药杂志.2004，4 ，21 ，4 .
[9]范红玉，陈金娟，茅亦清，等.人工肝血浆置换术治疗重症肝炎的护理. 交通医学，2008 ，22，2.
[10]陈燕，杨建梅.人工肝血浆置换术在肝衰竭病人中的应用及护理. 齐齐哈尔医学院学报，2011，32，24.
血浆置换（plasma exchange，PE）作为人工肝支持治疗技术之一，在临床上已得到了广泛的应用。它是通过血浆分离器，利用体外循环的方法将患者含有害物质与致病因子的血浆分离弃去 ，同时将正常人的血浆与自身血细胞混合后重新回输体内，以减少有害物质对肝细胞的损害 ，暂时替代肝脏的解毒合成功能 ，有利于肝细胞的再生和肝功能的恢复。在血浆置换治疗过程中可由于多种因素导致血浆分离器破膜。本文就血浆分离器破膜后继续行血浆置换治疗的可行性研究综述如下：
1.引起破膜的原因
患者在进行血浆置换治疗时，引起破膜的主要原因有医护人员操作不当、参数设置不合理导致短时间内置换量过大、异常压力对血浆分离器膜产生的压力损害、血流不足、血管通路不稳定、血浆分离器质量不合格等 [1-2]。
1.1. 血液处于高凝状态
在患者血中诸多凝血因子的浓度表现为一定程度的升高。导致患者的抗凝血酶原活性水平表现为一定程度的降低，导致患者的纤溶酶原浓度表现为一定程度的降低，造成患者的血小板数量以及血小板聚集性等表现为增加，最终导致患者表现出血栓情况。
1.2 未充分掌握肝素的使用量
肝素能够对凝血因子V等激活进行有效抑制，最终发挥显著的抗凝效果。对于不同患者在凝血机制方面表现出一定的差异性，针对患者选择常规剂量肝素进行治疗，针对凝血功能较强的患者难以发挥显著的治疗效果。如果针对肝素用量进行合理掌握，最终较易导致患者表现出凝血以及破膜的情况。
1.3 管路不畅
表现出管路扭曲或者管路打折的情况后，会导致血路循环表现出不顺畅的情况，血液回路也会表现出受阻现象，如果难以准确发现，会导致压力表现为一定程度的升高。
1.4 血管通路不稳定
血管通路稳定，可以有效确保对患者完成血浆置换。血路不畅会导致患者出现压力性破膜的现象。针对患者实施动静脉內瘘穿刺的过程中，如果患者表现出动静脉內瘘狭窄或者患者的血管条件较差，会导致患者的回路压力表现为一定程度的升高，出现血流不畅的情况，最终导致患者出现破膜的情况。
2.破膜的对策
2.1 避免发生破膜
通过个体化使用抗凝剂，熟练操作规范流程及增强责任心可有效降低血浆分离器破膜的发生。
2.2 破膜后处理方法
2.2.1 据大部文献[3]报道，一旦发生破膜应更换新的血浆分离器继续治疗或提前终止治疗，这不仅增加患者的住院费用和护理人员工作量而且会延误治疗、影响患者预后。
2.2.2 有文献[4]报道，分离器破膜后可通过暂停分离血浆一法来让分离器自行修复，但并没有任何科研数据支持这一方法的可行性。
3.血浆分离器破膜后继续行血浆置换治疗的可行性
3.1 血浆分离器破膜后对血浆置换治疗疗效的影响
血浆分离器发生破膜主要有以下两种情况：①抗凝剂使用不足导致分离器内凝血；② 血流供应不足 ，血浆分离负压过高[4]。破膜即中空纤维膜完整性破坏，可导致单位面积血浆分离器的滤过率下降使治疗效果不佳；中空纤维膜完整性破坏后血液有形成分经膜内漏到膜外，严重破膜可引起患者失血导致低血压的发生[5]。
3.2血浆分离器破膜后继续行血浆置换治疗患者一般情况
贾彦梅等人提出分离器破膜后可通过暂停分离血浆一法来让分离器自行修复，可继续使用至治疗结束[4]。
何雯雯、刘倩在“血浆置换疗法不良反应的预防及护理”一文中也提出破膜后经减慢血浆分离速度继续观察后能继续治疗[6]。
我院从2000年开始开展血浆置换治疗，每年均有数百例次血浆置换治疗。2012年共有258例次血浆置换治疗，据不完全统计有大于十五例次分离器破膜经减慢血流速、暂停分离血浆后能自行修复，患者无不适主诉且生命体征平稳。
4.结语
血浆置换可以迅速清除肝病患者体内因肝功能异常而积蓄的代谢废物以减少有害物质对肝细胞的损害 ，暂时替代肝脏的解毒合成功能 ，有利于肝细胞的再生和肝功能的恢复，但在治疗过程中可因多种原因引起破膜，通过个体化使用抗凝剂，熟练操作规范流程及增强责任心可有效降低血漿分离器破膜的发生，却并不能完全杜绝破膜的发生。据文献报道，发生破膜后大部分医院都是更换新的血浆分离器继续治疗或提前终止治疗，只有个别医院用原有分离器继续治疗。血浆分离器破膜后继续行血浆置换治疗是否可行？此类研究较少，而这一问题的解决，可以阐明不同破膜程度患者外周血细胞的丢失情况；适宜继续行血浆置换治疗的分离器破膜程度，确定继续行血浆置换治疗分离器破膜程度的量化指标；得出一种理想的血浆分离器破膜后处理程序。这不仅可以减少病人费用，减轻护士的工作量，节约医疗资源；而且对推动肝病患者血浆置换治疗的护理进展具有十分重要的作用。
参考文献
[1]张建平，吴亿， 梁天平. 血浆置换治疗中血浆分离器破膜的原因分析及对策. Nurs J Chin PLA.january 2012，29（1A）
[2]李月娥.血浆置换治疗重症肝炎21例并发症预防及护理.齐鲁护理杂志.2012，18，25：94-95.
[3]于胜梅，牛传振.血浆置换过程中的观察要点及护理防范措施. Medical Equipment Vol 17， No 9
[4]贾彦梅 ，姜丽萍 ，姜惠萍.血浆置换术 60 例不良反应分析.河南预防医学杂志. 2010，21 ， 1：81.
[5]黄 婕，刘存香.人工肝支持系统治疗重症肝炎的临床观察及护理. 现代医药卫生.2008 ，24，24：37-41
[6]何雯雯，刘倩.血浆置换疗法不良反应的预防及护理.中日友好医院学报.2012，26，2：123-124.
[7]张志红，钟若谷，黄海燕.血浆置换术的护理体会. 现代护理. 2008，6，5，16 .
[8]张海生.血浆置换过程的护理观察. 实用医药杂志.2004，4 ，21 ，4 .
[9]范红玉，陈金娟，茅亦清，等.人工肝血浆置换术治疗重症肝炎的护理. 交通医学，2008 ，22，2.
[10]陈燕，杨建梅.人工肝血浆置换术在肝衰竭病人中的应用及护理. 齐齐哈尔医学院学报，2011，32，24.