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摘要：炎症性肠病有较多常见的并发症，采取外科手术治疗是常见治疗方式，但是其治疗后复发率高，且术后并发症较多。炎症性肠病并发症采取内镜治疗是有效手段，可帮助患者避免手术创伤。内镜对炎症性肠病合并狭窄、瘘管都有极其显著的治疗效果。
关键词：炎症性肠病 狭窄 瘘管 内镜治疗
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0141-02
溃疡性结肠炎、CD是较为常见的炎症性结肠炎，CD包括狭窄型、穿透型、非穿透、非狭窄型疾病，且狭窄型病变，可能有慢性疾病，经长期演变后形成[1]。CD型狭窄会导致瘘管、肠梗阻。UC主要为黏膜炎症，因黏膜肌层、肿瘤过度增生后，导致狭窄，大多使用外科手术处理。内镜治疗为近年发展起来的新型处理方法，在UC术后并发症的治疗中，开始逐渐受到关注。
1 狭窄性病变
1.1 狭窄诊断。对IBD狭窄进行诊断采取影像学检查是主要手段，其中包括磁共振肠道造影、CT肠道造影、灌肠造影和全消化道造影等检查。CT肠道造影为小肠病变检查诊断主要方式，但是在检查过程中，需要行静脉注射含碘的对比剂[2]。在CT肠道造影的检查中，活动性CD的表现为粘膜增强，脂肪呈条纹征、肠道水肿，血管加粗。在以往的临床上认为出现纤维狭窄病变中，其肠腔缩窄，且无肠道水肿迹象。在近期的研究中显示，影像学检查中未出现粘膜症炎症，也未必是纤维性狭窄，经研究发现[3]，纤维性狭窄肠道活动中，依然有活性肠炎的症状。
磁共振肠道造影是对炎症性病变、纤维狭窄病变进行诊断的主要手段，再其诊断中，有较为特殊的价值存在。其纤维狭窄特点为T1、T2的序列呈现低信号。其中纤维狭窄病变的可表现为无脓肿、脂肪呈爬行状，且无系膜血管征，有粘膜下层增强，轻度粘膜。粘膜下水肿、肠壁有增强迹象，且呈分层指征等情况为活动性炎症疾病。磁共振肠道造影的检查无辐射危害，但其耗时，且价格昂贵。
全消化道造影能对肠道功能性狭窄、肠道蠕动做详细评估，但其使用时会出现电离辐射，其诊断效果，远远不如其他检查结果，在粘膜性疾病，痿管的评估中，其效果较好。对于狭窄类型无法做出鉴别。
1.2 内镜球囊扩张治疗。结肠狭窄、回结肠狭窄都可以使用经内镜球囊扩张，来替代手术治疗，或者可以达到延迟手术治疗的作用。其指征为：呈狭窄症状、未出现脓肿、痿管、肿瘤等病变现象。选择球囊需根据目前病情而定，且扩张为逆向扩张还是呈前向扩张，都是与狭窄性质相关，取决于操作者的操作经验。从相关研究中显示[4]，6项研究球囊直径扩张至17mm，有8项已经将球囊扩至21mm，3项扩张至26mm。其成功率可达到80%左右。IBD患者，一般都要选择19mm以上球囊才能起到有效的治疗效果。在美国医院中进行研究，发现当吻合口狭窄部位扩张至19mm后，其原发性狭窄能扩张至21mm，选择逆向扩张的治疗效果较为安全，且成功率较高。
1.3 内镜下行小针刀狭窄切开术。在内镜下，行小针刀狭窄切开术为新型治疗技术，在回结肠狭窄中治疗效果较为显著。此项技术起源于对胆道置管患者在置管较为困难时，采取痿管切口术，机械梗阻为常见因素。此类情况在IBD中也较为常见，选择小针刀做狭窄切开术较为可靠。
使用小针刀做狭窄切开术，一般是在球囊扩张不起作用后，或者出现纤维增长性狭窄。行内镜找到狭窄部位后，探头能将其血流状况做进一步观察，在行切开术时，应尽量找血流不丰富的部分。术者必须经验丰富，采取安全性操作，在靠肛门处，操作更是需要十分灵活，一旦出现穿孔、出血后，能及时采取措施制止。
1.4 内镜操作的并发症和处理措施。行内镜操作很少出现穿孔，与术者的操作，和患者基础疾病相关。从相关研究中指出，行内镜下操作，出现穿孔率为3%。出现穿孔后，以往大多采取手术治疗，目前仅部分患者行大尺寸内镜夹。非保守治疗患者入院后需要做肠道检查，肠道减压，使用静脉注输抗生素。外科治疗需修补创口、切除与造口。发现穿孔后，立即使用内镜夹闭，从研究中显示，行内镜夹闭后，仅22%患者需手术，其满意率为63%。
2 痿管
2.1 痿管诊断。痿管患者临床症状为排便疼痛、肛周流液。痿管诊断有麻醉下检查、影像学检查、直肠内镜超声检查，采取MRI检查的准确率为90%左右，相较之下，其他诊断方法的准确率较低，且使用价值不大。行超声诊断的准确率为86%左右，CT检查可达到80%。麻醉下检查时在能直视状态下，对痿管进行探针、触诊检查，其准确率可达92%以上。
2.2 内镜注射。可使用多种药物，对CD痿管进行治疗，西环素为常见治疗药物。在内镜下可注射12ml多西环素。可作用于局部炎症，致纤维渗出。
采取注射12ml30%葡萄糖的治疗方式，致痿管闭合。蜜蜂治疗法也被临床采用。据相关报道中显示，经连续5个月蜜蜂注射，可使得60%以上患者痿管闭合。
纤维蛋白胶呈纤维栓塞后，可使得痿管愈合。从相关研究中显示，在内镜下对痿管注入纤维蛋白胶后，有46%患者可促使愈合或基本缓解，单纯痿管患者相较于复杂性痿管患者，其治疗效果更佳。纤维蛋白胶虽然远期的成功率相对较低，但是复杂性痿管患者还是可使用纤维蛋白胶治疗，其具有安全性，且有一定的疗效。
3 结语
炎症性肠病的合并狭窄及痿管患者，采取内镜治疗，能提高其治疗稳定性和安全性，掌握内镜治疗炎症性肠病的合并狭窄及痿管适应症，并对其风险有了了解，才能为患者提供合理的治疗方案，减少患者因手术带来的创伤。在手术前，还需要合理进行病况评估，发现并发症后，及时采取处理措施，提高治疗安全性。
参考文献
[1] 黄艳，刘冰，朱亚西等.炎症性肠病内镜活检标本的诊断及鉴别诊断[J].临床与实验病理学杂志，2012，28（8）：887-890，894
[2] 沈骏，冉志华，郑青等.炎症性肠病患者CD40-CD154共刺激途径的激活及其与内镜下疾病活动程度的相关性研究[J].中华消化内镜杂志，2010，27（2）：80-84
[3] 全晓静，罗和生，梁成柏等.非炎症性肠病大肠溃疡的诊断[J].胃肠病学和肝病学杂志，2013，22（6）：512-516
[4] 沈骏，冉志华，黄美兰等.炎症性肠病患者外周血TRAF-5表达及与内镜下疾病活动性的相关性[J].临床消化病杂志，2011，23（2）：84-86
关键词：炎症性肠病 狭窄 瘘管 内镜治疗
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0141-02
溃疡性结肠炎、CD是较为常见的炎症性结肠炎，CD包括狭窄型、穿透型、非穿透、非狭窄型疾病，且狭窄型病变，可能有慢性疾病，经长期演变后形成[1]。CD型狭窄会导致瘘管、肠梗阻。UC主要为黏膜炎症，因黏膜肌层、肿瘤过度增生后，导致狭窄，大多使用外科手术处理。内镜治疗为近年发展起来的新型处理方法，在UC术后并发症的治疗中，开始逐渐受到关注。
1 狭窄性病变
1.1 狭窄诊断。对IBD狭窄进行诊断采取影像学检查是主要手段，其中包括磁共振肠道造影、CT肠道造影、灌肠造影和全消化道造影等检查。CT肠道造影为小肠病变检查诊断主要方式，但是在检查过程中，需要行静脉注射含碘的对比剂[2]。在CT肠道造影的检查中，活动性CD的表现为粘膜增强，脂肪呈条纹征、肠道水肿，血管加粗。在以往的临床上认为出现纤维狭窄病变中，其肠腔缩窄，且无肠道水肿迹象。在近期的研究中显示，影像学检查中未出现粘膜症炎症，也未必是纤维性狭窄，经研究发现[3]，纤维性狭窄肠道活动中，依然有活性肠炎的症状。
磁共振肠道造影是对炎症性病变、纤维狭窄病变进行诊断的主要手段，再其诊断中，有较为特殊的价值存在。其纤维狭窄特点为T1、T2的序列呈现低信号。其中纤维狭窄病变的可表现为无脓肿、脂肪呈爬行状，且无系膜血管征，有粘膜下层增强，轻度粘膜。粘膜下水肿、肠壁有增强迹象，且呈分层指征等情况为活动性炎症疾病。磁共振肠道造影的检查无辐射危害，但其耗时，且价格昂贵。
全消化道造影能对肠道功能性狭窄、肠道蠕动做详细评估，但其使用时会出现电离辐射，其诊断效果，远远不如其他检查结果，在粘膜性疾病，痿管的评估中，其效果较好。对于狭窄类型无法做出鉴别。
1.2 内镜球囊扩张治疗。结肠狭窄、回结肠狭窄都可以使用经内镜球囊扩张，来替代手术治疗，或者可以达到延迟手术治疗的作用。其指征为：呈狭窄症状、未出现脓肿、痿管、肿瘤等病变现象。选择球囊需根据目前病情而定，且扩张为逆向扩张还是呈前向扩张，都是与狭窄性质相关，取决于操作者的操作经验。从相关研究中显示[4]，6项研究球囊直径扩张至17mm，有8项已经将球囊扩至21mm，3项扩张至26mm。其成功率可达到80%左右。IBD患者，一般都要选择19mm以上球囊才能起到有效的治疗效果。在美国医院中进行研究，发现当吻合口狭窄部位扩张至19mm后，其原发性狭窄能扩张至21mm，选择逆向扩张的治疗效果较为安全，且成功率较高。
1.3 内镜下行小针刀狭窄切开术。在内镜下，行小针刀狭窄切开术为新型治疗技术，在回结肠狭窄中治疗效果较为显著。此项技术起源于对胆道置管患者在置管较为困难时，采取痿管切口术，机械梗阻为常见因素。此类情况在IBD中也较为常见，选择小针刀做狭窄切开术较为可靠。
使用小针刀做狭窄切开术，一般是在球囊扩张不起作用后，或者出现纤维增长性狭窄。行内镜找到狭窄部位后，探头能将其血流状况做进一步观察，在行切开术时，应尽量找血流不丰富的部分。术者必须经验丰富，采取安全性操作，在靠肛门处，操作更是需要十分灵活，一旦出现穿孔、出血后，能及时采取措施制止。
1.4 内镜操作的并发症和处理措施。行内镜操作很少出现穿孔，与术者的操作，和患者基础疾病相关。从相关研究中指出，行内镜下操作，出现穿孔率为3%。出现穿孔后，以往大多采取手术治疗，目前仅部分患者行大尺寸内镜夹。非保守治疗患者入院后需要做肠道检查，肠道减压，使用静脉注输抗生素。外科治疗需修补创口、切除与造口。发现穿孔后，立即使用内镜夹闭，从研究中显示，行内镜夹闭后，仅22%患者需手术，其满意率为63%。
2 痿管
2.1 痿管诊断。痿管患者临床症状为排便疼痛、肛周流液。痿管诊断有麻醉下检查、影像学检查、直肠内镜超声检查，采取MRI检查的准确率为90%左右，相较之下，其他诊断方法的准确率较低，且使用价值不大。行超声诊断的准确率为86%左右，CT检查可达到80%。麻醉下检查时在能直视状态下，对痿管进行探针、触诊检查，其准确率可达92%以上。
2.2 内镜注射。可使用多种药物，对CD痿管进行治疗，西环素为常见治疗药物。在内镜下可注射12ml多西环素。可作用于局部炎症，致纤维渗出。
采取注射12ml30%葡萄糖的治疗方式，致痿管闭合。蜜蜂治疗法也被临床采用。据相关报道中显示，经连续5个月蜜蜂注射，可使得60%以上患者痿管闭合。
纤维蛋白胶呈纤维栓塞后，可使得痿管愈合。从相关研究中显示，在内镜下对痿管注入纤维蛋白胶后，有46%患者可促使愈合或基本缓解，单纯痿管患者相较于复杂性痿管患者，其治疗效果更佳。纤维蛋白胶虽然远期的成功率相对较低，但是复杂性痿管患者还是可使用纤维蛋白胶治疗，其具有安全性，且有一定的疗效。
3 结语
炎症性肠病的合并狭窄及痿管患者，采取内镜治疗，能提高其治疗稳定性和安全性，掌握内镜治疗炎症性肠病的合并狭窄及痿管适应症，并对其风险有了了解，才能为患者提供合理的治疗方案，减少患者因手术带来的创伤。在手术前，还需要合理进行病况评估，发现并发症后，及时采取处理措施，提高治疗安全性。
参考文献
[1] 黄艳，刘冰，朱亚西等.炎症性肠病内镜活检标本的诊断及鉴别诊断[J].临床与实验病理学杂志，2012，28（8）：887-890，894
[2] 沈骏，冉志华，郑青等.炎症性肠病患者CD40-CD154共刺激途径的激活及其与内镜下疾病活动程度的相关性研究[J].中华消化内镜杂志，2010，27（2）：80-84
[3] 全晓静，罗和生，梁成柏等.非炎症性肠病大肠溃疡的诊断[J].胃肠病学和肝病学杂志，2013，22（6）：512-516
[4] 沈骏，冉志华，黄美兰等.炎症性肠病患者外周血TRAF-5表达及与内镜下疾病活动性的相关性[J].临床消化病杂志，2011，23（2）：84-86