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摘要：针对临床常见抗生素不合理应用现象及其造成的不良后果，提出解决方法，指导临床抗生素合理应用。
关键词：抗生素 不合理应用 防治
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.150
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）08-0142-01
随着医药科技的迅速发展，抗生素品种的不断增多及应用越来越广泛，联用抗生素治疗非常普遍。一些新的治疗方案、新的抗生素不断推出，增加了抗生素不合理的应用现象。通过对临床上可能存在的不合理应用原因分析，以提高临床用药水平，确保安全、有效、经济、合理的应用抗生素。
1 溶媒选择不当
如静脉滴注氨苄西林钠应用葡萄糖注射液，氨苄西林钠在pH值6～6.8的水溶液中较稳定，偏离这一pH值水解加速，5～10%葡萄糖注射液pH值为3.2～5.5，0.9%氯化钠注射液pH值为4.7～7.0，因此氨苄西林钠在0.9%氯化钠注射液中较稳定，此外，宜将一次剂量的药物溶于100ml液体中，0.5～1h滴完，保证在较短时间内达到较高的血药浓度，并可减少药物的分解。
2 给药间隔不当
阿米卡星0.4，Bid，静脉滴注。阿米卡星属于氨基糖苷类抗生素，该类药物对多数敏感致病菌具有较长时间的抗菌后效应，杀菌作用随药物浓度的增加而增强，抗菌后效应也随药物浓度增加而延长。因此现推荐新的给药方案为较大剂量，较长的间隔时间（如将一日剂量一次给药）。其优点为：①降低药物的耳肾毒性。有研究表明，一次快速滴注比持续滴注在肾皮质中积蓄量少，而肾毒性与肾皮质药物积蓄量密切相关。耳毒性可能是血药中药物浓度较高而缓慢渗入内耳淋巴液中蓄积的结果。一日一次给药使浓度降低到最低水平，不易产生蓄积而降低耳毒性；②每日一次大剂量用药，形成较高药峰浓度，可保证最大的药效。从药效学观点看，药峰浓度较高，杀菌作用较强，减少细菌与药物的接触时间，降低细菌耐药性；③氨基糖苷类抗生素抗菌后效应有明显的浓度依赖性。一次剂量一次给药，形成较高的药峰浓度，从而产生很长的抗菌后效应，细菌更容易受到人体白细胞的吞噬，更有利于提高杀菌效率；④每日一次给药减少给药次数，可减轻患者痛苦，降低医药费用。
阿米卡星可致神经肌肉接头阻滞，严重可因呼吸机麻痹而危及生命。该作用可能是通过减少或阻滞神经肌肉接头释放乙酰胆碱，同时也能降低突触后膜的敏感性，因而减少传递。该类药物如采用加管应用，造成血药浓度骤然升高，更容易引发副作用的发生，所以不宜静脉推注。
3 同类药联用
青霉素和氨苄西林联用。两者同属于青霉素类，均作用于青霉素结合蛋白，发挥作用。两者联用可因竞争同一结合位点产生拮抗作用甚至导致耐药性。
4 盲目联用，药物相互拮抗
青霉素和克林霉素联用。克林霉素是快速抑菌剂，青霉素是繁殖期杀菌剂，二者联用势必降低青霉素的杀菌效率。另外，克林霉素主要对革兰氏阳性球菌、厌氧菌抗菌作用强，而青霉素也是主要对革兰氏阳性球菌及革兰氏阴性球菌有较强的抗菌作用，二者联用，主要抗菌谱不变，达不到增强疗效、减轻毒副作用的目的。
5 联用不当，毒副作用增强
癫痫患者慢性支气管炎急性发作，应用氧氟沙星。氧氟沙星抑制中枢抑制性递质γ氨基丁酸的作用，降低惊厥阈，从而加重或诱发癫痫发作。
头孢唑啉与胃炎胶囊联用头孢唑啉钠为第一代头孢类抗生素，具有一定的肾毒性，而胃炎胶囊内含有庆大霉素，庆大霉素属于氨基糖苷类抗生素，具有耳肾毒性，与头孢唑啉合用，肾毒性大大相加。
6 忽视用药禁忌证
磺胺过敏者应用磺胺类药物。磺胺类药物不良反应较多，特别是过敏反应较常见，表现为药疹，渗出性多形红斑，剥脱性皮炎，大疱表皮松解萎缩性皮炎等，因此磺胺类药物过敏患者应禁用。对与磺胺类结构相似的药物还有利尿剂氢氯噻嗪呋塞米、降压药吲达帕胺、治疗青光眼的药物乙酰唑胺、磺酰脲类降糖药格列本脲格列吡嗪格列喹酮格列奇特、解热镇痛抗炎药环氧化酶-2抑制剂塞来昔布尼美苏利、柳氮磺吡啶、抗痛风药丙磺舒、砜类药物氨苯砜以及上述药物的复方制剂、磺胺过敏患者也应禁用。
7 忽视药物的相互作用
左氧氟沙星和硫糖铝联用。左氧氟沙星与铝钙铁锌多价阳离子发生螯合反应。硫糖铝是一种铝盐，与左氧氟沙星相互作用，互相影响对方的吸收，疗效降低，所以两类药合用时应间隔2～4h。
利福平合用避孕药。常用抗结核药利福平是肝药酶诱导剂，使口服避孕药中的主要成分如炔诺酮、炔雌醇代谢加快，降低血中浓度，避孕失败而使女性意外怀孕。
8 缺乏用药指征，莫名其妙的乱用药
在应用抗菌药物前应及早确定感染性疾病的病源诊断，这是应用抗菌药物的原则。理想方法是做细菌诊断和药敏实验，但实际不能等待检查结果后再进行治疗。可根据临床经验选药，然后依据疗效或检查结果予以调整，在实际工作中做细菌培养的极少。
为杜绝或减少抗生素不合理用药的现象，首先加强医德医风教育，切实提高认识，正确处理经济效益与社会效益的关系，树立患者至上的道德观，我们工作的一切出发点回归点就是为人民服务，救死扶伤，减少或消除患者的疾病带来的痛苦和烦恼。
其次，正确处理合理用药与医疗质量的关系。多渠道参加不同形式的学习或继续教育，及时更新专业知识，不断提高专业技术水平。
最后，严格加强临床用药监督工作，加大惩罚力度。抽调有经验的资深临床药师深入临床，参加临床用药监督指导，制定详细的惩罚制度，对违反规定的不合理用药采取相应的处罚措施。
关键词：抗生素 不合理应用 防治
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.150
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）08-0142-01
随着医药科技的迅速发展，抗生素品种的不断增多及应用越来越广泛，联用抗生素治疗非常普遍。一些新的治疗方案、新的抗生素不断推出，增加了抗生素不合理的应用现象。通过对临床上可能存在的不合理应用原因分析，以提高临床用药水平，确保安全、有效、经济、合理的应用抗生素。
1 溶媒选择不当
如静脉滴注氨苄西林钠应用葡萄糖注射液，氨苄西林钠在pH值6～6.8的水溶液中较稳定，偏离这一pH值水解加速，5～10%葡萄糖注射液pH值为3.2～5.5，0.9%氯化钠注射液pH值为4.7～7.0，因此氨苄西林钠在0.9%氯化钠注射液中较稳定，此外，宜将一次剂量的药物溶于100ml液体中，0.5～1h滴完，保证在较短时间内达到较高的血药浓度，并可减少药物的分解。
2 给药间隔不当
阿米卡星0.4，Bid，静脉滴注。阿米卡星属于氨基糖苷类抗生素，该类药物对多数敏感致病菌具有较长时间的抗菌后效应，杀菌作用随药物浓度的增加而增强，抗菌后效应也随药物浓度增加而延长。因此现推荐新的给药方案为较大剂量，较长的间隔时间（如将一日剂量一次给药）。其优点为：①降低药物的耳肾毒性。有研究表明，一次快速滴注比持续滴注在肾皮质中积蓄量少，而肾毒性与肾皮质药物积蓄量密切相关。耳毒性可能是血药中药物浓度较高而缓慢渗入内耳淋巴液中蓄积的结果。一日一次给药使浓度降低到最低水平，不易产生蓄积而降低耳毒性；②每日一次大剂量用药，形成较高药峰浓度，可保证最大的药效。从药效学观点看，药峰浓度较高，杀菌作用较强，减少细菌与药物的接触时间，降低细菌耐药性；③氨基糖苷类抗生素抗菌后效应有明显的浓度依赖性。一次剂量一次给药，形成较高的药峰浓度，从而产生很长的抗菌后效应，细菌更容易受到人体白细胞的吞噬，更有利于提高杀菌效率；④每日一次给药减少给药次数，可减轻患者痛苦，降低医药费用。
阿米卡星可致神经肌肉接头阻滞，严重可因呼吸机麻痹而危及生命。该作用可能是通过减少或阻滞神经肌肉接头释放乙酰胆碱，同时也能降低突触后膜的敏感性，因而减少传递。该类药物如采用加管应用，造成血药浓度骤然升高，更容易引发副作用的发生，所以不宜静脉推注。
3 同类药联用
青霉素和氨苄西林联用。两者同属于青霉素类，均作用于青霉素结合蛋白，发挥作用。两者联用可因竞争同一结合位点产生拮抗作用甚至导致耐药性。
4 盲目联用，药物相互拮抗
青霉素和克林霉素联用。克林霉素是快速抑菌剂，青霉素是繁殖期杀菌剂，二者联用势必降低青霉素的杀菌效率。另外，克林霉素主要对革兰氏阳性球菌、厌氧菌抗菌作用强，而青霉素也是主要对革兰氏阳性球菌及革兰氏阴性球菌有较强的抗菌作用，二者联用，主要抗菌谱不变，达不到增强疗效、减轻毒副作用的目的。
5 联用不当，毒副作用增强
癫痫患者慢性支气管炎急性发作，应用氧氟沙星。氧氟沙星抑制中枢抑制性递质γ氨基丁酸的作用，降低惊厥阈，从而加重或诱发癫痫发作。
头孢唑啉与胃炎胶囊联用头孢唑啉钠为第一代头孢类抗生素，具有一定的肾毒性，而胃炎胶囊内含有庆大霉素，庆大霉素属于氨基糖苷类抗生素，具有耳肾毒性，与头孢唑啉合用，肾毒性大大相加。
6 忽视用药禁忌证
磺胺过敏者应用磺胺类药物。磺胺类药物不良反应较多，特别是过敏反应较常见，表现为药疹，渗出性多形红斑，剥脱性皮炎，大疱表皮松解萎缩性皮炎等，因此磺胺类药物过敏患者应禁用。对与磺胺类结构相似的药物还有利尿剂氢氯噻嗪呋塞米、降压药吲达帕胺、治疗青光眼的药物乙酰唑胺、磺酰脲类降糖药格列本脲格列吡嗪格列喹酮格列奇特、解热镇痛抗炎药环氧化酶-2抑制剂塞来昔布尼美苏利、柳氮磺吡啶、抗痛风药丙磺舒、砜类药物氨苯砜以及上述药物的复方制剂、磺胺过敏患者也应禁用。
7 忽视药物的相互作用
左氧氟沙星和硫糖铝联用。左氧氟沙星与铝钙铁锌多价阳离子发生螯合反应。硫糖铝是一种铝盐，与左氧氟沙星相互作用，互相影响对方的吸收，疗效降低，所以两类药合用时应间隔2～4h。
利福平合用避孕药。常用抗结核药利福平是肝药酶诱导剂，使口服避孕药中的主要成分如炔诺酮、炔雌醇代谢加快，降低血中浓度，避孕失败而使女性意外怀孕。
8 缺乏用药指征，莫名其妙的乱用药
在应用抗菌药物前应及早确定感染性疾病的病源诊断，这是应用抗菌药物的原则。理想方法是做细菌诊断和药敏实验，但实际不能等待检查结果后再进行治疗。可根据临床经验选药，然后依据疗效或检查结果予以调整，在实际工作中做细菌培养的极少。
为杜绝或减少抗生素不合理用药的现象，首先加强医德医风教育，切实提高认识，正确处理经济效益与社会效益的关系，树立患者至上的道德观，我们工作的一切出发点回归点就是为人民服务，救死扶伤，减少或消除患者的疾病带来的痛苦和烦恼。
其次，正确处理合理用药与医疗质量的关系。多渠道参加不同形式的学习或继续教育，及时更新专业知识，不断提高专业技术水平。
最后，严格加强临床用药监督工作，加大惩罚力度。抽调有经验的资深临床药师深入临床，参加临床用药监督指导，制定详细的惩罚制度，对违反规定的不合理用药采取相应的处罚措施。