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【摘要】 目的 比较术前静脉帕瑞昔布钠或曲马多对鼻内窥镜手术瑞芬太尼全麻效果影响。方法 将60例ASAI-II级接受鼻内窥镜手术患者随机均分为三组：帕瑞昔布钠组（A组），曲马多组（B组）和对照组（C组），以调节瑞芬太尼速度为主要降压手段。比较三组患者的同样降压目标和全麻深度所需全麻药用量，血管活性药频率，记录术后睁眼时间和拔管时间，术后疼痛评分和躁动分级。结果 A，B两组全麻药用量，血管活性药频率均低于C组（P<0.05）。术后睁眼及拔管时间，A组较B、C组短（P<0.05），术后疼痛和躁动评分，A，B两组较C组低，（P<0.05）。结论 帕瑞昔布钠用于鼻内窥镜手术瑞芬太尼全麻中可减少麻醉药用量，不延长术后拔管时间，术后疼痛减轻，躁动减少。
【关键词】 帕瑞昔布钠；超前镇疼；瑞芬太尼；鼻内窥镜手术；控制性降压
1 资料与方法
1.1 一般资料 60例鼻内窥镜下行鼻息肉，鼻窦开放手术患者，ASAI-II级，年龄22-55岁，体重42-97Kg，随机分为帕瑞昔布钠组（A组），曲马多组（B组）和对照组（C组），每组20例，所有患者术前均不合并高血压，无慢性疼痛病史及长期服用镇痛药史。
1.2 麻醉方法 三组患者如手术室前均无术前用药，患者入室后行一侧桡动脉穿刺置管，监测血压（IBP），脉搏（HR），氧饱和度（SPO2），心电图（ECG）及BIS。均静注丙泊酚1mg/Kg，芬太尼5mg/Kg，顺苯磺酸阿曲库0.2mg/Kg，行全麻诱导，控制呼吸，待患者意识消失，完全肌松后经口咽明视气管内插管。接Ohmeda700麻醉机（Ohmeda公司，美国）控制呼吸，VT8-10ml/kg，RR10-12次/分，吸呼比1：2，维持PETCO2（30±5）mmHg，间断静脉注射苯磺阿曲库铵0.1mg·Kg-1·h-1维持肌松。以TMS SP-500微量注射泵（JMS公司日本）持续输注丙泊酚2-6mg·kg-1·h-1瑞芬太尼3-6μg·Kg-1·h-1维持全麻。通过调节丙泊酚泵注速度维持BIS值45-55。A组切皮前10min静脉缓慢推注帕瑞昔布钠40mg，（辉瑞制药有限公司，进口药品注册证号H20080116），B组于切皮前10min静脉缓慢推注曲马多3-4mg/Kg（德国格兰泰制药公司，进口注册证号H20050108），C组于切皮前10min静脉缓慢推注生理盐水5ml，术中调节瑞芬太尼泵注速度维持MAP60-65mmHg，HR55-80次/分。若瑞芬太尼泵速已达6μg·Kg-1·h-1，通过辅助静推艾司洛尔或/和硝酸甘油控制MAP60-55mmHg，HR在55-80次/分。预计手术结束前30min停用顺苯磺酸阿曲库铵，手术结束即刻停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼，待患者恢复自主呼吸，脱氧SPO2≥95%，肌力恢复时拔除气管导管。
1.3 观察指标 记录术前，术中，术后IBP，HR，SPO2，ECG，记录三组术中瑞芬太尼，丙泊酚用量及辅助血管活性药物（凡使用艾斯洛尔或/和硝酸甘油时）。记录三组患者术毕苏醒睁眼（术毕停静脉全麻药至患者呼之睁眼时间）和拔管时间（术毕停静脉全麻药至拔出气管导管时间），评估并记录三组患者术后躁动和术毕30min，2h，4hVAS评分。躁动分标准：0级为安静合作无躁动无呻吟；1级为轻度躁动，间断呻吟；2级为中度躁动，持续呻吟，需固定上肢；3级为中度躁动及喊叫，需外力按压四肢。疼痛VSA评分标准：0分为无痛，10分为难以忍受的剧痛。疼痛评分要求患者完全清醒（定向力恢复）后进行。
1.4 统计分析 计量资料采用均数标准差（χ±s）表示，用t检验。计数资料用百分比表示（%），采用X2检验。P<0.05，差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者性别、年龄、体重、手术时间、术中出血量差异无统计学意义（P>0.05）。三组患者麻醉前MAP，HR，SPO2组间差异无统计学意义（P>0.05），三组患者麻醉诱导后MAP下降，HR减慢，术毕逐渐升高至诱导前水平，拔管前各时间点MAP，HR组内差异无统计学意义（P>0.05），拔管后即刻C组血压，心率较术前高（P<0.01），三组患者术前，术中，术后均吸氧，SPO2组间差异无统计学意（P>0.05）三组患者术前，术中，术后血压（BP），心率（HR），见表1。
2.2 三组患者术中全麻药瑞芬太尼，丙泊酚用量A组，B组明显低于C组（P<0.05），A、B两组术中未用血管活性药物艾司洛尔或/和硝酸甘油。C组术中都间断静脉血管活性药物。三组患者术毕停药至苏醒呼之睁眼时间和术毕停药至患者清醒肌张力恢复，不吸氧气氧饱和度大于95%，拔除气管导管。三组患者睁眼时间和拔管时间，见表2。
2.3 术后躁动发生率 A、B两组低于C组（P<0.05）A组术后安静，无一例发生躁动，B组有一例发生1级躁动，C组6例发生1级躁动，5例发生2级躁动。术后三组患者VAS评分。见表3。
术后24小时随访，三组患者均无术中知晓，麻醉效果均满意。
3 讨论
鼻内窥镜手术是近年来广泛开展的微创手术，治疗效果较传统术式大为提高。鼻内窥镜手术要求控制性降压减少手术出血，使术野显露清晰，方便手术操作。做到为手术创造良好条件，同时还要做到患者苏醒快，便于手术患者周转。瑞芬太尼是一种新型阿片类镇痛药，药效强，起效快，作用时间短，剂量容易控制，在体内经血浆和组织分解，分布容积小，转运速率快，对肝肾功能无损害作用，长时间输注无蓄积等优点[1]。瑞芬太尼抑制交感—肾上腺髓质系统，阻断了伤害性刺激神经的传导，减少了肾上腺素及去甲肾上腺素等儿茶酚胺类物质的释放，直接扩张血管达到降压目的。临床观察瑞芬太尼停药后血压缓慢回升，无停药后血压反跳现象[2]。这可能与术前静推芬太尼和术中静注瑞芬太尼引起了多模式，预防性镇痛作用有关，很多研究证明了多模式，预防性镇痛可以提高患者术后镇痛效果[3]。另外瑞芬太尼兴奋迷走神经，抑制窦房结减慢心率。可见鼻内窥镜手术瑞芬太尼全麻不仅可维持良好的麻醉深度还可使术中血压心率控制在一定范围。帕瑞昔布钠是一种注射用高选择性COX-2抑制药，静脉注射后被酶水解，迅速转变为伐地昔布和醋酸，伐地昔布具有药理活性。不仅抑制外周COX-2表达，发挥抗炎止疼作用；同时还抑制中枢COX-2表达，抑制疼痛超敏。单次帕瑞昔布钠40mg静推平均起效时间11分钟，于2h内达到最大效果，镇痛时间大于6小时，且与传统非选择性COX-2抑制药比，帕瑞昔布钠胃肠道反应显著降低，不影响血小板聚积和凝血时间，很少出现术后意外出血。术前单次静脉帕瑞昔布钠40mg超前镇痛，控制血压心率和麻醉深度同时，术中瑞芬太尼和丙泊酚用量较C组减少，术后停瑞芬太尼A组MAP，HR较C组平稳。术后30分钟，2小时A组VAS评分显著低于C组，无躁动发生；也不影响术后患者苏醒睁眼和排除气管导管时间。
曲马多为中枢阵痛药，有两种异构体（+）—曲马多和（-）—曲马多酚两种异构体的协同作用增强了镇痛作用。曲马多的镇痛机制包括：①阿片机制，它对阿片受体（μ）有亲和力，产生阿片样镇痛作用；②非阿片机制，通过抑制去甲肾上腺素（NE）和5-羟色胺（5-HT）的再摄取，提高脊髓中细胞NE和5-HT水平，激活下行单胺能递质系统的脊髓疼痛抑制通路而发挥镇痛作用，本研究显示：B组术前静推曲马多超前镇痛，控制血压、心率和麻醉深度同时，术中瑞芬太尼，丙泊酚用量较C组减少。术毕停瑞芬太尼较C组降低术后躁动和术后疼痛，但B组睁眼时间拔管时间较A组、C组延长。鼻内窥镜手术术毕在患者鼻腔填塞纱条，患者只能用口呼吸，术前使用曲马多要密切观察患者意识变化，及时做出相应处理。
术后躁动发生在全麻患者苏醒期，表现为兴奋，躁动和定向障碍等，躁动大多在麻醉苏醒期急性出现，多发生在拔管后15分钟左右。术后各种不良刺激是患者全麻苏醒期躁动的常见原因，邓立琴等[4]观察全麻后躁动的225例患者，发现各种不良刺激引起术后躁动的发生率，疼痛为99.44%，A组B组术后躁动发生率较C组低，是因为A组帕瑞昔布钠超前镇痛，B组曲马多超前镇痛。
综上所述，瑞芬太尼静脉全麻下行鼻内窥镜手术，术前静脉帕瑞昔布钠超前镇痛，可减少静脉麻醉药用量，不延长术后拔管时间，术后疼痛减轻，躁动减少，值得临床推广。
参考文献
[1] 魏威，田鸣。瑞芬太尼和丙泊酚靶控输注用于乳腺手术.临床麻醉学杂志，2006，22：99-101.
[2] 贡绍农，刘支坦，张云，等。国产艾司洛尔对硝酸甘油控制性降压的影响.临床麻醉学杂志，2011，17：158.
[3] 汤文喜，王世端。气道表面麻醉联合静推瑞芬太尼用于鼻内窥镜手术.临床麻醉学杂志，2011，27：1087-1088.
[4] 邓立琴，丁凤兰，刘红.全麻后躁动225例分析.实用医学杂志，2006，22：165-167.
【关键词】 帕瑞昔布钠；超前镇疼；瑞芬太尼；鼻内窥镜手术；控制性降压
1 资料与方法
1.1 一般资料 60例鼻内窥镜下行鼻息肉，鼻窦开放手术患者，ASAI-II级，年龄22-55岁，体重42-97Kg，随机分为帕瑞昔布钠组（A组），曲马多组（B组）和对照组（C组），每组20例，所有患者术前均不合并高血压，无慢性疼痛病史及长期服用镇痛药史。
1.2 麻醉方法 三组患者如手术室前均无术前用药，患者入室后行一侧桡动脉穿刺置管，监测血压（IBP），脉搏（HR），氧饱和度（SPO2），心电图（ECG）及BIS。均静注丙泊酚1mg/Kg，芬太尼5mg/Kg，顺苯磺酸阿曲库0.2mg/Kg，行全麻诱导，控制呼吸，待患者意识消失，完全肌松后经口咽明视气管内插管。接Ohmeda700麻醉机（Ohmeda公司，美国）控制呼吸，VT8-10ml/kg，RR10-12次/分，吸呼比1：2，维持PETCO2（30±5）mmHg，间断静脉注射苯磺阿曲库铵0.1mg·Kg-1·h-1维持肌松。以TMS SP-500微量注射泵（JMS公司日本）持续输注丙泊酚2-6mg·kg-1·h-1瑞芬太尼3-6μg·Kg-1·h-1维持全麻。通过调节丙泊酚泵注速度维持BIS值45-55。A组切皮前10min静脉缓慢推注帕瑞昔布钠40mg，（辉瑞制药有限公司，进口药品注册证号H20080116），B组于切皮前10min静脉缓慢推注曲马多3-4mg/Kg（德国格兰泰制药公司，进口注册证号H20050108），C组于切皮前10min静脉缓慢推注生理盐水5ml，术中调节瑞芬太尼泵注速度维持MAP60-65mmHg，HR55-80次/分。若瑞芬太尼泵速已达6μg·Kg-1·h-1，通过辅助静推艾司洛尔或/和硝酸甘油控制MAP60-55mmHg，HR在55-80次/分。预计手术结束前30min停用顺苯磺酸阿曲库铵，手术结束即刻停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼，待患者恢复自主呼吸，脱氧SPO2≥95%，肌力恢复时拔除气管导管。
1.3 观察指标 记录术前，术中，术后IBP，HR，SPO2，ECG，记录三组术中瑞芬太尼，丙泊酚用量及辅助血管活性药物（凡使用艾斯洛尔或/和硝酸甘油时）。记录三组患者术毕苏醒睁眼（术毕停静脉全麻药至患者呼之睁眼时间）和拔管时间（术毕停静脉全麻药至拔出气管导管时间），评估并记录三组患者术后躁动和术毕30min，2h，4hVAS评分。躁动分标准：0级为安静合作无躁动无呻吟；1级为轻度躁动，间断呻吟；2级为中度躁动，持续呻吟，需固定上肢；3级为中度躁动及喊叫，需外力按压四肢。疼痛VSA评分标准：0分为无痛，10分为难以忍受的剧痛。疼痛评分要求患者完全清醒（定向力恢复）后进行。
1.4 统计分析 计量资料采用均数标准差（χ±s）表示，用t检验。计数资料用百分比表示（%），采用X2检验。P<0.05，差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者性别、年龄、体重、手术时间、术中出血量差异无统计学意义（P>0.05）。三组患者麻醉前MAP，HR，SPO2组间差异无统计学意义（P>0.05），三组患者麻醉诱导后MAP下降，HR减慢，术毕逐渐升高至诱导前水平，拔管前各时间点MAP，HR组内差异无统计学意义（P>0.05），拔管后即刻C组血压，心率较术前高（P<0.01），三组患者术前，术中，术后均吸氧，SPO2组间差异无统计学意（P>0.05）三组患者术前，术中，术后血压（BP），心率（HR），见表1。
2.2 三组患者术中全麻药瑞芬太尼，丙泊酚用量A组，B组明显低于C组（P<0.05），A、B两组术中未用血管活性药物艾司洛尔或/和硝酸甘油。C组术中都间断静脉血管活性药物。三组患者术毕停药至苏醒呼之睁眼时间和术毕停药至患者清醒肌张力恢复，不吸氧气氧饱和度大于95%，拔除气管导管。三组患者睁眼时间和拔管时间，见表2。
2.3 术后躁动发生率 A、B两组低于C组（P<0.05）A组术后安静，无一例发生躁动，B组有一例发生1级躁动，C组6例发生1级躁动，5例发生2级躁动。术后三组患者VAS评分。见表3。
术后24小时随访，三组患者均无术中知晓，麻醉效果均满意。
3 讨论
鼻内窥镜手术是近年来广泛开展的微创手术，治疗效果较传统术式大为提高。鼻内窥镜手术要求控制性降压减少手术出血，使术野显露清晰，方便手术操作。做到为手术创造良好条件，同时还要做到患者苏醒快，便于手术患者周转。瑞芬太尼是一种新型阿片类镇痛药，药效强，起效快，作用时间短，剂量容易控制，在体内经血浆和组织分解，分布容积小，转运速率快，对肝肾功能无损害作用，长时间输注无蓄积等优点[1]。瑞芬太尼抑制交感—肾上腺髓质系统，阻断了伤害性刺激神经的传导，减少了肾上腺素及去甲肾上腺素等儿茶酚胺类物质的释放，直接扩张血管达到降压目的。临床观察瑞芬太尼停药后血压缓慢回升，无停药后血压反跳现象[2]。这可能与术前静推芬太尼和术中静注瑞芬太尼引起了多模式，预防性镇痛作用有关，很多研究证明了多模式，预防性镇痛可以提高患者术后镇痛效果[3]。另外瑞芬太尼兴奋迷走神经，抑制窦房结减慢心率。可见鼻内窥镜手术瑞芬太尼全麻不仅可维持良好的麻醉深度还可使术中血压心率控制在一定范围。帕瑞昔布钠是一种注射用高选择性COX-2抑制药，静脉注射后被酶水解，迅速转变为伐地昔布和醋酸，伐地昔布具有药理活性。不仅抑制外周COX-2表达，发挥抗炎止疼作用；同时还抑制中枢COX-2表达，抑制疼痛超敏。单次帕瑞昔布钠40mg静推平均起效时间11分钟，于2h内达到最大效果，镇痛时间大于6小时，且与传统非选择性COX-2抑制药比，帕瑞昔布钠胃肠道反应显著降低，不影响血小板聚积和凝血时间，很少出现术后意外出血。术前单次静脉帕瑞昔布钠40mg超前镇痛，控制血压心率和麻醉深度同时，术中瑞芬太尼和丙泊酚用量较C组减少，术后停瑞芬太尼A组MAP，HR较C组平稳。术后30分钟，2小时A组VAS评分显著低于C组，无躁动发生；也不影响术后患者苏醒睁眼和排除气管导管时间。
曲马多为中枢阵痛药，有两种异构体（+）—曲马多和（-）—曲马多酚两种异构体的协同作用增强了镇痛作用。曲马多的镇痛机制包括：①阿片机制，它对阿片受体（μ）有亲和力，产生阿片样镇痛作用；②非阿片机制，通过抑制去甲肾上腺素（NE）和5-羟色胺（5-HT）的再摄取，提高脊髓中细胞NE和5-HT水平，激活下行单胺能递质系统的脊髓疼痛抑制通路而发挥镇痛作用，本研究显示：B组术前静推曲马多超前镇痛，控制血压、心率和麻醉深度同时，术中瑞芬太尼，丙泊酚用量较C组减少。术毕停瑞芬太尼较C组降低术后躁动和术后疼痛，但B组睁眼时间拔管时间较A组、C组延长。鼻内窥镜手术术毕在患者鼻腔填塞纱条，患者只能用口呼吸，术前使用曲马多要密切观察患者意识变化，及时做出相应处理。
术后躁动发生在全麻患者苏醒期，表现为兴奋，躁动和定向障碍等，躁动大多在麻醉苏醒期急性出现，多发生在拔管后15分钟左右。术后各种不良刺激是患者全麻苏醒期躁动的常见原因，邓立琴等[4]观察全麻后躁动的225例患者，发现各种不良刺激引起术后躁动的发生率，疼痛为99.44%，A组B组术后躁动发生率较C组低，是因为A组帕瑞昔布钠超前镇痛，B组曲马多超前镇痛。
综上所述，瑞芬太尼静脉全麻下行鼻内窥镜手术，术前静脉帕瑞昔布钠超前镇痛，可减少静脉麻醉药用量，不延长术后拔管时间，术后疼痛减轻，躁动减少，值得临床推广。
参考文献
[1] 魏威，田鸣。瑞芬太尼和丙泊酚靶控输注用于乳腺手术.临床麻醉学杂志，2006，22：99-101.
[2] 贡绍农，刘支坦，张云，等。国产艾司洛尔对硝酸甘油控制性降压的影响.临床麻醉学杂志，2011，17：158.
[3] 汤文喜，王世端。气道表面麻醉联合静推瑞芬太尼用于鼻内窥镜手术.临床麻醉学杂志，2011，27：1087-1088.
[4] 邓立琴，丁凤兰，刘红.全麻后躁动225例分析.实用医学杂志，2006，22：165-167.