论文部分内容阅读
摘 要 目的：探讨原发性胆汁性肝硬化(PBC)的临床、免疫学及病理学特点，以提高对本病的认识、诊断和治疗。方法：分析30例PBC患者的一般资料、临床特点、生化指标、免疫学异常及病理学改变。结果：PBC是肝内胆管进行性破坏并以慢性胆汁瘀积为主要特征的自身免疫学肝病，中年女性多见，确诊时可无典型临床表现，易合并其他自身免疫学疾病(以干燥综合征多见)。实验室检查可见碱性磷酸酶(ALP)升高，抗线粒体抗体(AMA/AMA-M2)阳性，肝穿刺病理检查有助于本病诊断。治疗首选熊去氧胆酸(UDCA)，糖皮质激素、免疫抑制剂仅对部分患者有效。结论：早期诊断、早期治疗是延缓其发展为终末期肝硬化的关键。
关键词 肝硬化 胆汁淤积 抗线粒体抗体AMA/AMA-M2 诊断 治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.055
Abstract Objective:Explore primary biliary cirrhosis(PBC)clinical,immunology and pathology characteristic,to improve the understanding of the disease,diagnosis and treatment.Methods:Analysis of 30 cases of patients with PBC general information,clinical characteristics,biochemical index,immunological abnormalities and pathology change.Results:PBC is intrahepatic bile ducts progressive failure and chronic cholestasis as the main characteristics of autoimmune liver disease,middle-aged women more common,At time of diagnosis can no clinical manifestation.Easy to merge their own immunology diseases other(To see more drying syndrome).Laboratory tests visible alkaline phosphatase(ALP)increases,antimitochondrial antibodies(AMA AMA/M2)-positive,liver biopsy may contribute to the diagnosis.Treatment preferred bear deoxycholic acid(UDCA),sugar cortical hormone,immunosuppressive to partial patient only effective.Conclusion:Early diagnosis,early treatment is to retard its progression to end-stage liver cirrhosis key.
Key Words Liver cirrhosis;Cholestasis;Antimitochondrial antibody AMA/AMA-M2;Diagnosis;Treatment
原发性胆汁性肝硬化(PBC)是一种原因未明的胆汁性肝硬化，一般认为是一种自身免疫性肝病[1]，其病变主要为肝内细小胆管的慢性非化脓性破坏性炎症，临床症状以黄疸和皮肤瘙痒为主。为了提高对PBC的认识，现对收集的30例具有较完整资料的PBC住院患者进行回顾性分析。
资料与方法
2003～2009年收治PBC患者30例，对临床资料进行分析，其诊断符合2000年美国肝病学会(AASLD)PBC诊断指南标准[2]。其中男5例，女25例，男女比例1:5；年龄30～65岁，平均46.5岁；病程3个月～8年。
临床症状和体征：15例患者在发现时无典型临床症状(50%)，仅查血清生化检查异常。以皮肤瘙痒和(或)乏力为最初症状10例(33.3%)。有皮肤、巩膜黄染12例(40%)，并随着时间进展与其他症状并存。肝脏肿大，质硬，压痛不明显8例(26.7%)。皮肤色素沉着2例(6.7%)。随着病情进展出现相应肝硬化的症状和体征16例(53.3%)。合并类风湿关节炎2例(6.7%)，干燥综合征6例(20%)。
实验室检查：所有患者ALP、GGT均明显升高。患者ALT、AST轻度升高23例，总胆红素升高20例，均以直接胆红素升高为主。胆固醇升高12例，血小板降低6例，凝血酶原时间延长6例。AMA、AMAM2阳性27例(90%)；SSA/SSB阳性8例，其中两者均阳性3例。RF阳性6例，乙肝表面抗原阳性12例，IgM升高18例，IgG升高12例。行肝穿刺活检组织病理检查5例，结果均提示慢性肝炎表现，并伴有明显肝内胆汁瘀积。
结 果
1个月后观察疗效示25例有效，4例无效，1例死亡。随访26例患者病情好转20例，其中6例肝功能恢复正常。
讨 论
本病的确切病因和发病机理尚不清楚，考虑与自身免疫、病原微生物感染、接触化学物品、遗传和家庭因素有关[3]。临床上PBC绝大多数见于中年女性，男女发病率之比1:9，40～60岁患者85%～90%。起病隐匿、缓慢，早期症状较轻，瘙痒为本病最常见的初发症状，常在黄疸发现前数月至2年左右出现。病程中可经历肝功能正常的无症状期，此时出现AMA(+)；肝功能异常的无症状期，并出现一些自身免疫性疾病如干燥综合征、自身免疫性甲状腺疾病的患者要考虑到PBC的可能。
血清免疫学检查是提高PBC早期诊断率的关键，本组患者有90%的AMA/AMA-M2阳性，与文献报道相符[4，5]。
本组有5例肝穿刺活组织病理检查后支持PBC诊断。因此目前对于临床和生化检查有瘀胆表现的患者，AMA或AMA-M2抗体阳性，在排除其他疾病基础上，不做肝活检即可诊断为PBC。需要注意的是，虽然肝组织活检是诊断本病最直接的依据，但是单次肝穿发现典型组织学变化的阳性率不高，对怀疑本病而AMA/AMA-M2阴性的患者需要重复进行组织学检查以提高诊断。
参考文献
1 叶任高,陆再英,等.内科学.北京:人民卫生出版社,2004:448-449.
2 顾波峰,姚定康,谢渭芬.原发性胆汁性肝硬化发病机制的研究进展［J］.肝脏,2003,8(3):53-56.
3 姚定康,谢渭芬,陈伟忠,等.抗线粒体抗体及其分型对原发性胆汁性肝硬化的诊断价值［J］.中华肝脏病杂志,2005,13(1):9-11.
4 Bach N,Odin JA.Primary biliary cirrhosis:a Mount Sinai perspective［J］.Mt Sinai J Med,2003,70(4):242-250.
5 高峰,张福奎,贾继东,等.国产熊去氧胆酸治疗原发性胆汁性肝硬化患者的随访［J］.临床肝胆病杂志,2008,24(4):278-280.[ZK）][HT][FL）][HJ]
生长抑素使用剂量对肝硬化上消化道出血临床疗效的影响分析
[FL（3！@（0，0，0，40）K2]
蔡万树
223800江苏宿迁市宿豫区珠江医院
摘 要 目的：探讨生长抑素使用剂量对治疗肝硬化上消化道出血的临床治疗效果。方法：收治肝硬化上消化道出血患者86例，按其治疗方式分成两组，使用生长抑素250μg静脉推注，然后再以250μg/小时持续静脉输注72小时进行治疗的患者46例为观察组，另一组患者40例采用奥曲肽100μg静脉推注，然后再以25μg/小时持续静脉输注48～96小时进行治疗，设为对照组。结果：观察组止血有效率84.78%，对照组止血有效率82.5%，观察组不良反应较对照组少，两组比较差异不明显，无统计学意义(P＞0.05)。结论：两种生长抑素类药物生长抑素与奥曲肽使用剂量治疗肝硬化上消化道出血效果显著，且不良反应均较轻，但两组比较观察组较对照组不良反应较少，应作为临床上的首选取药物。
关键词 生长抑素 肝硬化 上消化道出血
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.056
上消化道出血(UGH)是临床上的常见病[1]，也是肝硬化最常见的并发症和主要死亡原因，如救治不及时，死亡率可达30%～70%。生长抑素类药物是目前治疗肝硬化上消化道出血的主要药物，主要有奥曲肽和生长抑素，本研究通过两种生长抑素类药物使用剂量的对比，分析两种药物使用剂量对控制出血有效率与不良反应情况，以提高治疗效果。现报告如下。
资料与方法
2006年1月～2010年12月收治肝硬化上消化道出血患者86例，按其治疗药物与使用剂量不同分成两组，使用生长抑素的患者46例为观察组，其中男31例，女15例，年龄41～63岁，平均52岁；另一组患者40例采用奥曲肽进行治疗的患者设为对照组，其中男27例，女13例，年龄40～66岁，平均51.5岁；两组患者均有呕血、暗红色血便、黑便，平均出血量在1000ml以上；收缩压＜90mmHg；脉率[CM)]＞100次/分；所有患者均经胃镜检查确定有食管胃底静脉曲张。两组患者在年龄、性别、基础疾病上无明显差异，两组比较无统计学意义(P＞0.05)。
治疗方法：①对照组治疗方法：采用奥曲肽100μg静脉推注，然后再以25μg/小时持续静脉输注48～96小时进行治疗，本组中有4例患者确认为食管胃底静脉曲张破裂出血，在治疗时同时加用三腔两囊管压迫止血，治疗期间密切观察患者出血情况，出血停止后24小时逐步减量停药。同时视患者情况给予必要支持、对症、输血，奥美拉唑抑酸等治疗。②观察组治疗方法：采用生长抑素250μg静脉推注，然后再以250μg/小时持续静脉输注72小时进行治疗，其他治疗方法同对照组。
疗效判断标准：①显效：治疗后24小时内胃管抽吸液变清，出血停止，血红蛋白水平稳定，生命体征平稳；②有效：治疗后72小时内胃管抽吸液变清，出血停止，血红蛋白水平稳定，生命体征平稳；③无效：治疗72小时后仍有活动性出血。
结 果
两组总有效率分别为84.78%与82.5%，对照组不良反应率略大于观察组，两组比较差异不明显，无统计学意义(P＞0.05)。见表1。
生长抑制类药物不良反应以恶心呕吐、头晕为主，两组患者不良反应均不严重，比较无统计学意义(P＞0.05)。见表2。
讨 论
上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。在临床上也应考虑一些少见或罕见的病因，以免造成漏诊与误诊。凡上消化道大量出血(1000ml)，特别是出血较快者有头晕、乏力、心悸、心动过速和血压偏低等表现。随出血量增多，症状更为明显，引起出血性休克。
生长抑素是环状多肽类激素药物，奥曲肽为人工合成的环形八肽，是生长抑素类药物，两种药物的药理作用均是通过抑制生长激素、甲状腺刺激激素、胰高血糖素、胰岛素的分泌和胃酸、胃蛋白酶的分泌，达到有选择的收缩内脏血管[2]，减少内脏器官血流量、门脉血流量，肝血流量和奇静脉血流量，使食管下端括约肌的张力增加，食管下端静脉丛收缩，生长抑素还可通过抑制肾素血管紧张素醛固酮系统[3，4]，减少钠水潴留，降低肝脏门脉压，达到治疗消化道出血的目的。
综上所述，从使用生长抑素与奥曲肽进行治疗的效果显示，两种药物均能有效止血，总有效率在80%以上，且不良反应小，在患者肝硬化上消化道紧急出血时，紧急使用生长抑素24～72小时，可有效止血，但不能从根本上解决肝脏门静脉出血，待患者出血控制、病情稳定后还需行内镜介入治疗或手术治疗。生长抑素适合基层医院对肝硬化上消化道出血的治疗，值得在临床上推广应用。
参考文献
1 曾民德.管胃底静脉曲张出血的预测及其治疗对策［J］.华肝脏病杂志,1998,6(2):65.
2 李忍萍.肝硬化门脉高压患者上消化道出血原因分析［J］.山东医药杂志,2005,45(1):54-55.
3 Meier R,Wettstein AR.Treatment of acute nonvariceal upper gastro-intestinal Hemorrhage［J］.Digestion,1999,60(2):47-52.
4 Herszenyi I.Role of somatostatin in the management of upper gastro-intestinal bleeding［J］.Orv Hetil,2002,143(19):1092-1099.
关键词 肝硬化 胆汁淤积 抗线粒体抗体AMA/AMA-M2 诊断 治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.055
Abstract Objective:Explore primary biliary cirrhosis(PBC)clinical,immunology and pathology characteristic,to improve the understanding of the disease,diagnosis and treatment.Methods:Analysis of 30 cases of patients with PBC general information,clinical characteristics,biochemical index,immunological abnormalities and pathology change.Results:PBC is intrahepatic bile ducts progressive failure and chronic cholestasis as the main characteristics of autoimmune liver disease,middle-aged women more common,At time of diagnosis can no clinical manifestation.Easy to merge their own immunology diseases other(To see more drying syndrome).Laboratory tests visible alkaline phosphatase(ALP)increases,antimitochondrial antibodies(AMA AMA/M2)-positive,liver biopsy may contribute to the diagnosis.Treatment preferred bear deoxycholic acid(UDCA),sugar cortical hormone,immunosuppressive to partial patient only effective.Conclusion:Early diagnosis,early treatment is to retard its progression to end-stage liver cirrhosis key.
Key Words Liver cirrhosis;Cholestasis;Antimitochondrial antibody AMA/AMA-M2;Diagnosis;Treatment
原发性胆汁性肝硬化(PBC)是一种原因未明的胆汁性肝硬化，一般认为是一种自身免疫性肝病[1]，其病变主要为肝内细小胆管的慢性非化脓性破坏性炎症，临床症状以黄疸和皮肤瘙痒为主。为了提高对PBC的认识，现对收集的30例具有较完整资料的PBC住院患者进行回顾性分析。
资料与方法
2003～2009年收治PBC患者30例，对临床资料进行分析，其诊断符合2000年美国肝病学会(AASLD)PBC诊断指南标准[2]。其中男5例，女25例，男女比例1:5；年龄30～65岁，平均46.5岁；病程3个月～8年。
临床症状和体征：15例患者在发现时无典型临床症状(50%)，仅查血清生化检查异常。以皮肤瘙痒和(或)乏力为最初症状10例(33.3%)。有皮肤、巩膜黄染12例(40%)，并随着时间进展与其他症状并存。肝脏肿大，质硬，压痛不明显8例(26.7%)。皮肤色素沉着2例(6.7%)。随着病情进展出现相应肝硬化的症状和体征16例(53.3%)。合并类风湿关节炎2例(6.7%)，干燥综合征6例(20%)。
实验室检查：所有患者ALP、GGT均明显升高。患者ALT、AST轻度升高23例，总胆红素升高20例，均以直接胆红素升高为主。胆固醇升高12例，血小板降低6例，凝血酶原时间延长6例。AMA、AMAM2阳性27例(90%)；SSA/SSB阳性8例，其中两者均阳性3例。RF阳性6例，乙肝表面抗原阳性12例，IgM升高18例，IgG升高12例。行肝穿刺活检组织病理检查5例，结果均提示慢性肝炎表现，并伴有明显肝内胆汁瘀积。
结 果
1个月后观察疗效示25例有效，4例无效，1例死亡。随访26例患者病情好转20例，其中6例肝功能恢复正常。
讨 论
本病的确切病因和发病机理尚不清楚，考虑与自身免疫、病原微生物感染、接触化学物品、遗传和家庭因素有关[3]。临床上PBC绝大多数见于中年女性，男女发病率之比1:9，40～60岁患者85%～90%。起病隐匿、缓慢，早期症状较轻，瘙痒为本病最常见的初发症状，常在黄疸发现前数月至2年左右出现。病程中可经历肝功能正常的无症状期，此时出现AMA(+)；肝功能异常的无症状期，并出现一些自身免疫性疾病如干燥综合征、自身免疫性甲状腺疾病的患者要考虑到PBC的可能。
血清免疫学检查是提高PBC早期诊断率的关键，本组患者有90%的AMA/AMA-M2阳性，与文献报道相符[4，5]。
本组有5例肝穿刺活组织病理检查后支持PBC诊断。因此目前对于临床和生化检查有瘀胆表现的患者，AMA或AMA-M2抗体阳性，在排除其他疾病基础上，不做肝活检即可诊断为PBC。需要注意的是，虽然肝组织活检是诊断本病最直接的依据，但是单次肝穿发现典型组织学变化的阳性率不高，对怀疑本病而AMA/AMA-M2阴性的患者需要重复进行组织学检查以提高诊断。
参考文献
1 叶任高,陆再英,等.内科学.北京:人民卫生出版社,2004:448-449.
2 顾波峰,姚定康,谢渭芬.原发性胆汁性肝硬化发病机制的研究进展［J］.肝脏,2003,8(3):53-56.
3 姚定康,谢渭芬,陈伟忠,等.抗线粒体抗体及其分型对原发性胆汁性肝硬化的诊断价值［J］.中华肝脏病杂志,2005,13(1):9-11.
4 Bach N,Odin JA.Primary biliary cirrhosis:a Mount Sinai perspective［J］.Mt Sinai J Med,2003,70(4):242-250.
5 高峰,张福奎,贾继东,等.国产熊去氧胆酸治疗原发性胆汁性肝硬化患者的随访［J］.临床肝胆病杂志,2008,24(4):278-280.[ZK）][HT][FL）][HJ]
生长抑素使用剂量对肝硬化上消化道出血临床疗效的影响分析
[FL（3！@（0，0，0，40）K2]
蔡万树
223800江苏宿迁市宿豫区珠江医院
摘 要 目的：探讨生长抑素使用剂量对治疗肝硬化上消化道出血的临床治疗效果。方法：收治肝硬化上消化道出血患者86例，按其治疗方式分成两组，使用生长抑素250μg静脉推注，然后再以250μg/小时持续静脉输注72小时进行治疗的患者46例为观察组，另一组患者40例采用奥曲肽100μg静脉推注，然后再以25μg/小时持续静脉输注48～96小时进行治疗，设为对照组。结果：观察组止血有效率84.78%，对照组止血有效率82.5%，观察组不良反应较对照组少，两组比较差异不明显，无统计学意义(P＞0.05)。结论：两种生长抑素类药物生长抑素与奥曲肽使用剂量治疗肝硬化上消化道出血效果显著，且不良反应均较轻，但两组比较观察组较对照组不良反应较少，应作为临床上的首选取药物。
关键词 生长抑素 肝硬化 上消化道出血
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.056
上消化道出血(UGH)是临床上的常见病[1]，也是肝硬化最常见的并发症和主要死亡原因，如救治不及时，死亡率可达30%～70%。生长抑素类药物是目前治疗肝硬化上消化道出血的主要药物，主要有奥曲肽和生长抑素，本研究通过两种生长抑素类药物使用剂量的对比，分析两种药物使用剂量对控制出血有效率与不良反应情况，以提高治疗效果。现报告如下。
资料与方法
2006年1月～2010年12月收治肝硬化上消化道出血患者86例，按其治疗药物与使用剂量不同分成两组，使用生长抑素的患者46例为观察组，其中男31例，女15例，年龄41～63岁，平均52岁；另一组患者40例采用奥曲肽进行治疗的患者设为对照组，其中男27例，女13例，年龄40～66岁，平均51.5岁；两组患者均有呕血、暗红色血便、黑便，平均出血量在1000ml以上；收缩压＜90mmHg；脉率[CM)]＞100次/分；所有患者均经胃镜检查确定有食管胃底静脉曲张。两组患者在年龄、性别、基础疾病上无明显差异，两组比较无统计学意义(P＞0.05)。
治疗方法：①对照组治疗方法：采用奥曲肽100μg静脉推注，然后再以25μg/小时持续静脉输注48～96小时进行治疗，本组中有4例患者确认为食管胃底静脉曲张破裂出血，在治疗时同时加用三腔两囊管压迫止血，治疗期间密切观察患者出血情况，出血停止后24小时逐步减量停药。同时视患者情况给予必要支持、对症、输血，奥美拉唑抑酸等治疗。②观察组治疗方法：采用生长抑素250μg静脉推注，然后再以250μg/小时持续静脉输注72小时进行治疗，其他治疗方法同对照组。
疗效判断标准：①显效：治疗后24小时内胃管抽吸液变清，出血停止，血红蛋白水平稳定，生命体征平稳；②有效：治疗后72小时内胃管抽吸液变清，出血停止，血红蛋白水平稳定，生命体征平稳；③无效：治疗72小时后仍有活动性出血。
结 果
两组总有效率分别为84.78%与82.5%，对照组不良反应率略大于观察组，两组比较差异不明显，无统计学意义(P＞0.05)。见表1。
生长抑制类药物不良反应以恶心呕吐、头晕为主，两组患者不良反应均不严重，比较无统计学意义(P＞0.05)。见表2。
讨 论
上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。在临床上也应考虑一些少见或罕见的病因，以免造成漏诊与误诊。凡上消化道大量出血(1000ml)，特别是出血较快者有头晕、乏力、心悸、心动过速和血压偏低等表现。随出血量增多，症状更为明显，引起出血性休克。
生长抑素是环状多肽类激素药物，奥曲肽为人工合成的环形八肽，是生长抑素类药物，两种药物的药理作用均是通过抑制生长激素、甲状腺刺激激素、胰高血糖素、胰岛素的分泌和胃酸、胃蛋白酶的分泌，达到有选择的收缩内脏血管[2]，减少内脏器官血流量、门脉血流量，肝血流量和奇静脉血流量，使食管下端括约肌的张力增加，食管下端静脉丛收缩，生长抑素还可通过抑制肾素血管紧张素醛固酮系统[3，4]，减少钠水潴留，降低肝脏门脉压，达到治疗消化道出血的目的。
综上所述，从使用生长抑素与奥曲肽进行治疗的效果显示，两种药物均能有效止血，总有效率在80%以上，且不良反应小，在患者肝硬化上消化道紧急出血时，紧急使用生长抑素24～72小时，可有效止血，但不能从根本上解决肝脏门静脉出血，待患者出血控制、病情稳定后还需行内镜介入治疗或手术治疗。生长抑素适合基层医院对肝硬化上消化道出血的治疗，值得在临床上推广应用。
参考文献
1 曾民德.管胃底静脉曲张出血的预测及其治疗对策［J］.华肝脏病杂志,1998,6(2):65.
2 李忍萍.肝硬化门脉高压患者上消化道出血原因分析［J］.山东医药杂志,2005,45(1):54-55.
3 Meier R,Wettstein AR.Treatment of acute nonvariceal upper gastro-intestinal Hemorrhage［J］.Digestion,1999,60(2):47-52.
4 Herszenyi I.Role of somatostatin in the management of upper gastro-intestinal bleeding［J］.Orv Hetil,2002,143(19):1092-1099.