论文部分内容阅读
【摘要】 目的：观察重组人p53（rAd-p53）腺病毒配合化疗治疗颈部转移性癌的疗效及毒性反应。方法：选择2009年7月-2012年3月在本院接受今又生与化疗联合治疗的患者26例，均经病理组织学或细胞学确诊为颈部转移性癌。近期疗效评价参照实体肿瘤客观疗效评定标准，用B超测量治疗前后肿瘤大小变化；患者生活质量采用KPS评分标准。结果：本组病例在接受治疗后4周进行疗效评价：其中完全缓解（CR）9例，部分缓解（PR）12例，病情稳定（SD）2例，病情进展（PD）3例，总有效率（CR+PR）为80.8%（21/26），疾病控制率（CR+PR+SD）为 88.5%（23/26）；21例患者的生活质量（QOL）得到改善，2例QOL稳定，3例QOL下降。rAd-p53最常见的不良反应为发热，多为自限性低热（37.3～38.3 ℃），患者均能耐受。 结论：使用rAd-p53局部注射与DF（氟尿嘧啶、顺铂）化疗联合应用方法治疗颈部转移性癌显示较好的疗效，临床使用安全，不良反应轻。
【关键词】 重组人p53腺病毒； 颈部转移性癌； 化疗； 基因治疗
癌症是一种基因病，目前肿瘤的主要治疗手段是手术、放疗和化疗。尽管近年来这三大治疗手段不断取得进展，但是恶性肿瘤患者的5年生存率仍然没有得到明显的改善。为了降低复发率，提高生存率，基因治疗受到极大的关注[1]。研究表明， 在头颈鳞癌中p53表达阳性率为34%～40%， 多见于未分化癌细胞， 随着细胞的角化，阳性染色减少； 而p53在颈淋巴转移灶中有60%的阳性率[2]。目前临床已开展应用腺病毒介导的p53 基因治疗各种恶性肿瘤，包括头颈部肿瘤、肺癌、肝癌、乳腺癌、脑瘤、卵巢癌、膀胱癌、前列腺癌等[3]。国产的rAd-p53注射液（商品名“今又生”），是由5型腺病毒载体于人p53抑癌基因重组的肿瘤基因治疗生物制品。本科于2009年7月-2012年3月对病理证实的26例颈部淋巴结转移性癌实施rAd-p53瘤体内多点注射，并联合化疗获得较好的疗效，现总结于下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例26例，其中男18例，女8例，年龄35～71岁，平均49.8岁。放疗结束8周以后，残留转移性肿大淋巴结共1～3枚，大小1.5～3.7 cm，平均2.6 cm。其中转移性鳞癌23例、腺癌3例。原发灶包括：鼻咽癌15例，食管癌6例，宫颈癌、舌癌、喉癌、下咽癌、腮腺癌各1例。患者的入选标准为：（1）入院时检查肝功能、肾功能、三大常规、心电图和凝血功能基本正常， 卡氏评分均在70分以上。（2）治疗前医患沟通基因治疗信息与概况， 并签署知情同意书。（3）患者接受基因治疗时间均在4周以上，总用量每例在8支以上。
1.2 治疗方法 rAd-p53主要成分为一种携带p53cDNA的复制缺陷型腺病毒。制剂需-20 ℃保存，室温融化后使用。肿瘤局部注射之前常规给予地塞米松5 mg静脉滴注。给药方法为转移淋巴结内多点注射，剂量为每支1012 VP/ml。每次1～2支，每周1次，4次为一疗程，给药后1～3 d，采用DF方案联合化疗（DDP 20 mg/m2，d1～3，静脉滴注；5-FU 350 mg/m2或500 mg/m2，d1～5静脉滴注）。
2 结果
治疗完成8周后，用B超测量肿瘤，以肿瘤面积（即肿瘤最大直径乘以肿瘤最大垂直径）表示肿瘤的大小和确认肿瘤退缩率。近期疗效评价参照实体肿瘤客观疗效，CR 9例，PR12例，SD2例，PD3例，总有效率（CR+PR）为80.8%（21/26），疾病控制率（DCR=CR+PR+SD）88.5%（23/26）。CR和PR患者在临床上表现出疼痛好转或缓解，食欲增加，精神状态好转。患者生活质量（quality of life，QOL）采用KPS评分标准。治疗后较治疗前增加≥10分者为改善，减少≥10分者为下降[4]。26例中21例QOL改善（80.8%），2例QOL稳定（7.7%），3例QOL下降（11.5%）。
结果表明，rAd-p53 联合化疗治疗后患者的尿常规、大便常规、肾功能以及心电图无明显改变。有4例出现Ⅰ～Ⅱ度骨髓抑制，主要表现为白细胞总数降低；1例谷丙转氨酶和谷草转氨酶轻度升高，1例出现凝血时间轻度延长，但未出现相关临床症状。2例患者出现食欲不振、恶心、呕吐，不伴有电解质紊乱。部分患者有注射部位的红肿、疼痛，可以耐受，无需处理，不伴有上呼吸道症状。最常见的不良反应为发热，多为自限性低热（37.3～38.3 ℃），可能与rAd-p53引起的免疫反应有关。
3 讨论
基因治疗是指以改变人类遗传物质为基础的生物医学治疗，它是通过一定方式将人的正常基因或有治疗作用的DNA顺序导入人体的靶细胞，使其在体内发挥作用，以治疗疾病的方法。抑癌基因是一类能抑制细胞过度生长、增殖从而遏制肿瘤形成的基因。人类p53基因定位于17号染色体P13.1，全长16～20 Kb，含有11个外显子，转录2.8 Kb的mRNA，编码蛋白质为p53，是一种核内磷酸化蛋白[5]。P53基因的失活与人类50%的肿瘤有关；野生型p53是一种肿瘤抑制基因， 对细胞周期和凋亡起关键性作用，被冠以“基因卫士”的称号。它可以增强和延长细胞周期而抑制热诱导[6]。重组人p53腺病毒注射液（今又生）是一种携带有正常p53基因的缺陷型腺病毒，其作用机制包括：（1）可特异性地引起肿瘤细胞程序性死亡，或者使肿瘤细胞处于严重冬眠状态，而对正常细胞无损伤[7]。（2）刺激机体产生肿瘤免疫反应，局部注射rAd-p53 后肿瘤局部聚集大量的免疫细胞[8]。（3）具有抑制血管内皮生长因子（VEGF）基因和药物多抗性（MDR）基因表达的作用。
临床实验证明，rAd-p53 用于头颈部肿瘤的治疗，已显示出良好的安全性和较好的疗效。陈传本等[9]在使用rAd-p53 结合放疗治疗鼻咽癌Ⅱ期临床试验观察中，对29 例鼻咽鳞癌随机分成基因治疗+放疗组（GTRT） 16 例和单纯放疗组（ RT） 13 例进行对比，治疗结束后随访4 周， 两组肿瘤完全消退率分别为75%和15%，结果表明rAd-p53 基因治疗与常规放射治疗联合应用治疗NPC，具有显著疗效， 临床使用安全，不良反应轻。韩德民等[10]在使用rAd-p53 联合手术治疗喉癌的Ⅰ期临床试验中，通过症状、体检和实验室检查证明了其临床使用的安全性，所有患者随访3年以上，均无肿瘤复发。张珊文等[1]在采用瘤内局部注射rAd-p53 联合放射治疗头颈部鳞癌的Ⅱ期临床试验观察中，通过随机对比分析或自身对比分析，结果都表明rAd-p53 联合放疗组中肿瘤CR率比单纯放疗CR率提高2.53倍（P<0.05）。 本组26例患者接受rAd-p53瘤内多点注射联合“DF” 化疗，CR 9例、PR 12例、SD 2例、PD 3例，总有效率（CR+PR）为80.8%（21/26），疾病控制率（CR+PR+SD）88.5%（23/26）。有21例QOL改善（80.8%），2例QOL稳定（7.7%），3例QOL下降（11.5%）。本组患者的主要不良反应为发热，肿瘤局部注射之前常规给予地塞米松5 mg
静脉滴注，多为低热，不需特殊处理；部分患者伴有注射部位的红肿、疼痛，可以耐受，不需特殊处理。其他不良反应主要与化疗相关，如常见的骨髓抑制、消化道副反应、转氨酶升高等。rAd-p53的使用并不增加化疗药物的毒性。结论认为，rAd-p53 基因与“DF”化疗联合应用治疗颈部转移性癌是安全有效的，无明显不良反应。基因治疗是一种新的治疗方法，随着生物信息学的发展，基因治疗技术的提高，基因治疗在恶性肿瘤的治疗上必将发挥更大的作用。
参考文献
[1]张珊文，肖绍文，刘长清，等. 重组人p53腺病毒注射液联合放射线治疗头颈鳞癌的Ⅱ期临床试验[J].中华医学杂志， 2003，83（23）：2023-2027.
[2]薛英，田慎之，江孝清. p53基因在头颈部恶性肿瘤基因治疗中的应用[J].实用临床医学， 2003，4（6）：124-126.
[3]关大刚，郑旭.重组人p53 腺病毒注射液（ 今又生） 临床研究进展[J]. 现代肿瘤医学， 2011，19（12）：2560-2563.
[4]张雷，李宝平，刘爱军，等. 第五届中国肿瘤学术大会暨第七届海峡两岸肿瘤学术会议[C].2008：354-355.
[5]查锡良，周春燕.生物化学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：476.
[6] Zhang Shan-wen，Xiao Shao-wen， L You-yong. Adenovirus-Mediated P53 gene transfer increases the thermosensitivity of human gastric carcinoma cell lines（in vitro and in vivo） [J]. Chinese Journal of Cancer Research，2003， 15（2）： 107-111.
[7]彭朝晖，张晓志.国外重组腺病毒-p53制品对肿瘤基因治疗临床研究的概况[J].中华医学杂志， 2003，83（23）：2098.
[8]郑永法，戈伟，张令，等.今又生联合化疗治疗晚期恶性肿瘤的近期疗效观察[J]. 生物医学工程与临床， 2011，15（1）：61.
[9]陈传本，潘建基，徐鹭英. 重组人p53腺病毒注射液结合放射治疗鼻咽癌Ⅱ期临床试验观察[J]. 中华医学杂志， 2003，83（23）：2033-2035.
[10]韩德民，黄志刚，张伟，等.重组人p53腺病毒注射液治疗喉癌的Ⅰ期临床试验及追踪观察[J].中华医学杂志， 2003，83（23）：2029-2032.
（收稿日期：2012-12-24） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 重组人p53腺病毒； 颈部转移性癌； 化疗； 基因治疗
癌症是一种基因病，目前肿瘤的主要治疗手段是手术、放疗和化疗。尽管近年来这三大治疗手段不断取得进展，但是恶性肿瘤患者的5年生存率仍然没有得到明显的改善。为了降低复发率，提高生存率，基因治疗受到极大的关注[1]。研究表明， 在头颈鳞癌中p53表达阳性率为34%～40%， 多见于未分化癌细胞， 随着细胞的角化，阳性染色减少； 而p53在颈淋巴转移灶中有60%的阳性率[2]。目前临床已开展应用腺病毒介导的p53 基因治疗各种恶性肿瘤，包括头颈部肿瘤、肺癌、肝癌、乳腺癌、脑瘤、卵巢癌、膀胱癌、前列腺癌等[3]。国产的rAd-p53注射液（商品名“今又生”），是由5型腺病毒载体于人p53抑癌基因重组的肿瘤基因治疗生物制品。本科于2009年7月-2012年3月对病理证实的26例颈部淋巴结转移性癌实施rAd-p53瘤体内多点注射，并联合化疗获得较好的疗效，现总结于下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例26例，其中男18例，女8例，年龄35～71岁，平均49.8岁。放疗结束8周以后，残留转移性肿大淋巴结共1～3枚，大小1.5～3.7 cm，平均2.6 cm。其中转移性鳞癌23例、腺癌3例。原发灶包括：鼻咽癌15例，食管癌6例，宫颈癌、舌癌、喉癌、下咽癌、腮腺癌各1例。患者的入选标准为：（1）入院时检查肝功能、肾功能、三大常规、心电图和凝血功能基本正常， 卡氏评分均在70分以上。（2）治疗前医患沟通基因治疗信息与概况， 并签署知情同意书。（3）患者接受基因治疗时间均在4周以上，总用量每例在8支以上。
1.2 治疗方法 rAd-p53主要成分为一种携带p53cDNA的复制缺陷型腺病毒。制剂需-20 ℃保存，室温融化后使用。肿瘤局部注射之前常规给予地塞米松5 mg静脉滴注。给药方法为转移淋巴结内多点注射，剂量为每支1012 VP/ml。每次1～2支，每周1次，4次为一疗程，给药后1～3 d，采用DF方案联合化疗（DDP 20 mg/m2，d1～3，静脉滴注；5-FU 350 mg/m2或500 mg/m2，d1～5静脉滴注）。
2 结果
治疗完成8周后，用B超测量肿瘤，以肿瘤面积（即肿瘤最大直径乘以肿瘤最大垂直径）表示肿瘤的大小和确认肿瘤退缩率。近期疗效评价参照实体肿瘤客观疗效，CR 9例，PR12例，SD2例，PD3例，总有效率（CR+PR）为80.8%（21/26），疾病控制率（DCR=CR+PR+SD）88.5%（23/26）。CR和PR患者在临床上表现出疼痛好转或缓解，食欲增加，精神状态好转。患者生活质量（quality of life，QOL）采用KPS评分标准。治疗后较治疗前增加≥10分者为改善，减少≥10分者为下降[4]。26例中21例QOL改善（80.8%），2例QOL稳定（7.7%），3例QOL下降（11.5%）。
结果表明，rAd-p53 联合化疗治疗后患者的尿常规、大便常规、肾功能以及心电图无明显改变。有4例出现Ⅰ～Ⅱ度骨髓抑制，主要表现为白细胞总数降低；1例谷丙转氨酶和谷草转氨酶轻度升高，1例出现凝血时间轻度延长，但未出现相关临床症状。2例患者出现食欲不振、恶心、呕吐，不伴有电解质紊乱。部分患者有注射部位的红肿、疼痛，可以耐受，无需处理，不伴有上呼吸道症状。最常见的不良反应为发热，多为自限性低热（37.3～38.3 ℃），可能与rAd-p53引起的免疫反应有关。
3 讨论
基因治疗是指以改变人类遗传物质为基础的生物医学治疗，它是通过一定方式将人的正常基因或有治疗作用的DNA顺序导入人体的靶细胞，使其在体内发挥作用，以治疗疾病的方法。抑癌基因是一类能抑制细胞过度生长、增殖从而遏制肿瘤形成的基因。人类p53基因定位于17号染色体P13.1，全长16～20 Kb，含有11个外显子，转录2.8 Kb的mRNA，编码蛋白质为p53，是一种核内磷酸化蛋白[5]。P53基因的失活与人类50%的肿瘤有关；野生型p53是一种肿瘤抑制基因， 对细胞周期和凋亡起关键性作用，被冠以“基因卫士”的称号。它可以增强和延长细胞周期而抑制热诱导[6]。重组人p53腺病毒注射液（今又生）是一种携带有正常p53基因的缺陷型腺病毒，其作用机制包括：（1）可特异性地引起肿瘤细胞程序性死亡，或者使肿瘤细胞处于严重冬眠状态，而对正常细胞无损伤[7]。（2）刺激机体产生肿瘤免疫反应，局部注射rAd-p53 后肿瘤局部聚集大量的免疫细胞[8]。（3）具有抑制血管内皮生长因子（VEGF）基因和药物多抗性（MDR）基因表达的作用。
临床实验证明，rAd-p53 用于头颈部肿瘤的治疗，已显示出良好的安全性和较好的疗效。陈传本等[9]在使用rAd-p53 结合放疗治疗鼻咽癌Ⅱ期临床试验观察中，对29 例鼻咽鳞癌随机分成基因治疗+放疗组（GTRT） 16 例和单纯放疗组（ RT） 13 例进行对比，治疗结束后随访4 周， 两组肿瘤完全消退率分别为75%和15%，结果表明rAd-p53 基因治疗与常规放射治疗联合应用治疗NPC，具有显著疗效， 临床使用安全，不良反应轻。韩德民等[10]在使用rAd-p53 联合手术治疗喉癌的Ⅰ期临床试验中，通过症状、体检和实验室检查证明了其临床使用的安全性，所有患者随访3年以上，均无肿瘤复发。张珊文等[1]在采用瘤内局部注射rAd-p53 联合放射治疗头颈部鳞癌的Ⅱ期临床试验观察中，通过随机对比分析或自身对比分析，结果都表明rAd-p53 联合放疗组中肿瘤CR率比单纯放疗CR率提高2.53倍（P<0.05）。 本组26例患者接受rAd-p53瘤内多点注射联合“DF” 化疗，CR 9例、PR 12例、SD 2例、PD 3例，总有效率（CR+PR）为80.8%（21/26），疾病控制率（CR+PR+SD）88.5%（23/26）。有21例QOL改善（80.8%），2例QOL稳定（7.7%），3例QOL下降（11.5%）。本组患者的主要不良反应为发热，肿瘤局部注射之前常规给予地塞米松5 mg
静脉滴注，多为低热，不需特殊处理；部分患者伴有注射部位的红肿、疼痛，可以耐受，不需特殊处理。其他不良反应主要与化疗相关，如常见的骨髓抑制、消化道副反应、转氨酶升高等。rAd-p53的使用并不增加化疗药物的毒性。结论认为，rAd-p53 基因与“DF”化疗联合应用治疗颈部转移性癌是安全有效的，无明显不良反应。基因治疗是一种新的治疗方法，随着生物信息学的发展，基因治疗技术的提高，基因治疗在恶性肿瘤的治疗上必将发挥更大的作用。
参考文献
[1]张珊文，肖绍文，刘长清，等. 重组人p53腺病毒注射液联合放射线治疗头颈鳞癌的Ⅱ期临床试验[J].中华医学杂志， 2003，83（23）：2023-2027.
[2]薛英，田慎之，江孝清. p53基因在头颈部恶性肿瘤基因治疗中的应用[J].实用临床医学， 2003，4（6）：124-126.
[3]关大刚，郑旭.重组人p53 腺病毒注射液（ 今又生） 临床研究进展[J]. 现代肿瘤医学， 2011，19（12）：2560-2563.
[4]张雷，李宝平，刘爱军，等. 第五届中国肿瘤学术大会暨第七届海峡两岸肿瘤学术会议[C].2008：354-355.
[5]查锡良，周春燕.生物化学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：476.
[6] Zhang Shan-wen，Xiao Shao-wen， L You-yong. Adenovirus-Mediated P53 gene transfer increases the thermosensitivity of human gastric carcinoma cell lines（in vitro and in vivo） [J]. Chinese Journal of Cancer Research，2003， 15（2）： 107-111.
[7]彭朝晖，张晓志.国外重组腺病毒-p53制品对肿瘤基因治疗临床研究的概况[J].中华医学杂志， 2003，83（23）：2098.
[8]郑永法，戈伟，张令，等.今又生联合化疗治疗晚期恶性肿瘤的近期疗效观察[J]. 生物医学工程与临床， 2011，15（1）：61.
[9]陈传本，潘建基，徐鹭英. 重组人p53腺病毒注射液结合放射治疗鼻咽癌Ⅱ期临床试验观察[J]. 中华医学杂志， 2003，83（23）：2033-2035.
[10]韩德民，黄志刚，张伟，等.重组人p53腺病毒注射液治疗喉癌的Ⅰ期临床试验及追踪观察[J].中华医学杂志， 2003，83（23）：2029-2032.
（收稿日期：2012-12-24） （本文编辑：陈丹云）