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【中图分类号】：R64 【文献标识码】：B 【文章编号】： 1004-597X(2007)12-0031-03
【摘要】 目的：探讨重度吸入性损伤救治的方法。方法：对29例重度吸入性损伤患者实施的救治方案进行分析。结果：29例重度吸入性损伤患者治愈23例，死亡6例，治愈率79.3% 。结论：早诊断、早处理，可提高重度吸入性损伤的治愈率。早期气管切开和支气管肺泡灌洗至关重要。
【关键词】 吸入性损伤；治疗
Specific weight imbedibility damage treatment experience
DENG Xian
【Abstract】goal: The discussion specific weight imbedibility damage treats and cures method. Method: Damages the patient to 29 examples specific weights imbedibility to implement treats and cures the plan to carry on the analysis. Finally: 29 examples specific weights imbedibility damages the patient to cure 23 examples, died 6 examples, curing rate 79.3%. Conclusion: Early diagnoses, early processes, may enhance the specific weight imbedibility damage curing rate. The early time tracheotomy and the bronchial tube pulmonary alveolus fills washes.
【key word】the imbedibility damage; Treatment
吸入性损伤是热力、化学或这两种损伤同时存在所致的呼吸道以至肺实质的损伤，自1997年10月以来，我院收治了重度吸入性损伤患者29例，由于救治中坚持“四早”方案，即：早期气管切开、早期充分给氧、早期气道湿
化、灌洗，早期纤维支气管镜检查及治疗，合理使用抗生素，加强创面处理，取得了满意的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组29例中，男19例，女10例；年龄最大65岁，最小12岁，平均(32.2±11.6)岁；体表烧伤面积9%～90%(35.3±15.2)TBSA，Ⅲ度烧伤面积0%～58%(20.5±7.2)TBSA。烧伤原因：煤气烧伤5例，汽油烧伤6例，化学涂料烧伤5例，火焰烧伤13例。入院时间为伤后半小时～16小时，临床表现为：咽喉灼痛15例，刺激性干咳12例，声音嘶哑19例，胸闷、气喘20例；查体发现有呼吸费力、鼻翼煽动、呼吸浅快、呼吸音减弱、干湿罗音、痰鸣音、吸气时鸡鸣音及呼气时哮鸣音等。血气分析为Ⅰ型呼吸衰竭6例，低氧血症12例。随着病情进展，并发呼吸道感染12例，败血症4例，肺不张5例。
1.2 治疗方法
1.2.1 早期气管切开：本组29例患者均行了气管切开术。9例因出现烦躁、呼吸困难、呼吸频率超过30次/分，血氧饱和度降至0. 90以下而采取入院后紧急气管切开术；20例在未出现明显通气、换气障碍前，也采取预防性气管切开术。
1.2.2 早期充分给氧：对重度吸入性损伤的患者，入院后即给高浓度(氧浓度70%以上)或高流量(流量5L/min)给氧。如果高流量给氧后仍有呼吸急促，低氧血症不能缓解，可改用高频呼吸机给氧。一般1～3天后应停吸高浓度、高流量氧，并根据低氧血症纠正情况，逐步降低氧浓度。
1.2.3 早期进行气道湿化、气道灌洗：吸入性损伤行气管切开术后，即进行气道湿化。采用0．45％盐水250ml+庆大霉素16万U+α糜蛋白酶100U，以3～4滴/min的速度(用微量输液泵)持续向气管内滴入，保持气管湿化。对气管内痰液、分泌物较多的患者，用雾化吸入液5～10ml行气管内灌洗，1次/4～6h，促进患者咳嗽排痰。对重度吸入性损伤致气管、支气管粘膜广泛糜烂，可采用气管内滴入“金因肽”(重组人表皮生长因子，rhEGF)，每次3ml气管内缓慢滴入，1次/4h，以促进气管粘膜糜烂的修复。
1.2.4 早期行纤维支气管镜检查及治疗：15例重度吸入性损伤患者行早期纤维支气管镜检查及治疗，检查前多需高流量给氧，密切监测血氧饱和度，＞90%以上即可行镜检。2%利多卡因5～8ml常规注入呼吸道麻醉，镜检可明确吸入性损伤的部位、范围和程度。并可进行刷检、细菌培养和药敏检查，还可直视下行局部治疗，如用0.45％盐水20～40ml反复灌洗吸引，直至分泌物吸净，清除部分松动的气管内膜或分泌物所形成的假膜，镜内局部注入有效抗生素抗感染，对粘膜出现出血或糜烂者，局部可注入0.02%去甲肾上腺素2ml、凝血酶500U或注入金因肽(rhEGF)3ml，促进气管粘膜的愈合。
1.2.5 以纠正休克保证组织良好的血液灌流为目的，合理补液，在第三军医大学补液公式的基础上加以调整，既不限制也不刻意增加补液量。早期足量使用抗生素，最初采用广谱抗生素，随后根据气道分泌物细菌培养结果加以调整。早期静脉滴注地塞米松40-60mg，1次/d，使用不超过三天。加强烧伤创面处理。
2 结果
本组29例重度吸入性损伤患者治愈23例，死亡6例，治愈率79.3%。2例死于呼吸衰竭，4例死于多器官功能衰竭。
3 讨论
3.1 气管切开的时机：吸入性损伤是烧伤的主要死因之一，以往的资料显示其病死率一般在40%～60%，重度吸入性损伤的死亡率可高达90%[ 1 ]。上呼吸道梗阻是烧伤合并重度吸入性损伤早期的主要威胁，其发生原因复杂，包括吸入性损伤刺激作用所致的气道痉挛、化学性损伤导致的严重炎症反应，分泌物、坏死脱落的黏膜和组织碎屑阻塞等。故明确诊断后应以及行气管切开，切勿犹豫等待。同时应认识到气道损伤常呈进行性加重即使尚未出现明显上呼吸道梗阻的临床表现，预防性气管切开也是必须的，早期行气管切开患者的并发症比晚期切开少[ 2 ]。气管切开的时机以伤后6小时内水肿不明显时为佳，因为一旦出现面颈部明显肿胀，此时切开已非易事。而如拖延至已发生上呼吸道梗阻再行紧急气管切开时，更有因手术操作加重梗阻甚至窒息死亡的风险[3]。
3.2 机械通气的模式：重度吸入性损伤常出现进行性低氧血症。其发生除与伤后气道阻塞、肺弹性阻力增高、肺泡水肿和肺不张有关外，更为重要的原因是通气、灌流比例失调。故机械通气以采用PEEP为宜。PEEP可使充满水泡液和塌陷的肺泡重新开放，增加功能残气量，提高肺顺应性，减少肺间质水肿液形成，增加气体交换。但PEEP过高可致肺损伤和减少静脉血同流量和心输出量。有人研究采用高频喷射通气（high-frequency jet ventilation, HFJV），主要利用其低气道压、产生巨大涡流等优点，但也有二氧化碳潴留现象。为促进二氧化碳排出，又对高频双向喷射通气（high-frequency jet ventilation, HFJV）进行了研究。但上述方法临床应用较少，PEEP仍是目前常用的机械通气模式。
3.3 补液量的选择：以往主张限制重度吸入性损伤患者的补液量。其理由主要是伤后血管通透性增高，补充的液体大多渗出血管外，会加重已发生的肺水肿。而今年的临床研究和动物实验结果均表明，限制补液将使休克不能及时纠正，反而促进或加重肺水肿。而按公式补液不会加重肺水肿。还有临床研究表明，及时按现今常用公式复苏，严重烧伤患者伤后第一个24小时亦存在不能有效恢复良好血液灌流，遗留隐形休克的可能[ 4 ]。良好的补液有益于及时纠正休克、消除吸入性损伤并发的肺水肿缺氧性损害。
3.4 纤维支气管镜直视下支气管肺泡灌洗：目前临床上对于吸入性损伤后复杂的继发性局部、全身性损害尚无良策[ 5]。对烧伤合并重度吸入性损伤的患者行纤维支气管镜直视下支气管肺泡灌洗目前有二：一是有效的清理气道，保持呼吸道通畅；二是清除肺内炎症介质，补充肺表面活性物质，从而延缓或减轻肺内及全身炎症反应。有研究表明，肺也是烧伤后能启动全身炎症反应的器官之一，伤后及时行支气管肺泡灌洗，能有效减少失控性炎症反应的发生[ 6]。但同时也应考虑纤维支气管镜检查对患者呼吸与循环的影响，要注意因休克所致气道黏膜缺血而苍白的假阴性结果，故在休克期后进行纤维支气管镜检查及支气管肺泡灌洗是稳妥的选择。当然，纤维支气管镜的应用可能引起支气管痉挛、缺氧或出血等并发症，对急性左心衰、明显出血倾向者不宜进行[7]。
3.5 抗生素的选择：合并重度吸入性损伤的烧伤患者很快即并发肺部 感染，因此伤后已经应用抗生素是必须的。在未明确病原菌前，可采用广谱抗生素或根据面颈部细菌选用抗生素。伤后要定期行气道分泌物细菌培养，根据细菌的敏感度采用针对性强的抗生素。但也应认识到防治肺部感染最重要的是清理气道内分泌物和异物，使损伤的气道黏膜迅速愈合，而单纯依赖抗生素清楚肺部细菌是不可能的。
3.6 肾上腺皮质激素的使用：对吸入性损伤患者一般不主张常规使用肾上腺皮质激素。但对已经确诊为重度吸入性损伤的患者，由于皮质激素可解除支气管痉挛，并有保护细胞内溶酶体及改善微循环的作用，作者建议于入院第一天一次性静脉滴注地塞米松40-60mg,根据疗效确定第二天是否继续使用，一般不超过3天。
参考文献
[1] 朱颉，贺全勇，李萍.纤维支气管镜在吸入性损伤中的应用评价［J］．中国内镜杂志，2003，9(4)：65～66[2] 张英华，盛才华.呼吸道烧伤气管切开的指征与时机选择［J］.中国烧伤创疡杂志，2004，16（1）：35-37
[3] 黎鳌， 杨宗城.黎鳌烧伤学[M].上海：上海科学技术出版社，2001：172-174
[4] Holm C, Resuscitation in shock associated with bums, tradition or evidence based medicine?[J] Resuscitation, 2000,44(3):157-164
[5] Rajpura A. A review of the specialties that care for inpatient bums and smoke inhalation in the English countries if Lancashire and south cumbria[J].Bums, 2002,28(2):131-134
[6] 杨宗城.加强早期治疗预防烧伤并发症[J].中华烧伤杂志，2004，20（3）：133-135
[7] 张耀亭，杨柳，张清华，纤维支气管镜对吸入性损伤的检查及治疗[J]，临床肺科杂志，2002，7(4)：74
作者单位： 536000 广西省北海市人民医院烧伤科
【摘要】 目的：探讨重度吸入性损伤救治的方法。方法：对29例重度吸入性损伤患者实施的救治方案进行分析。结果：29例重度吸入性损伤患者治愈23例，死亡6例，治愈率79.3% 。结论：早诊断、早处理，可提高重度吸入性损伤的治愈率。早期气管切开和支气管肺泡灌洗至关重要。
【关键词】 吸入性损伤；治疗
Specific weight imbedibility damage treatment experience
DENG Xian
【Abstract】goal: The discussion specific weight imbedibility damage treats and cures method. Method: Damages the patient to 29 examples specific weights imbedibility to implement treats and cures the plan to carry on the analysis. Finally: 29 examples specific weights imbedibility damages the patient to cure 23 examples, died 6 examples, curing rate 79.3%. Conclusion: Early diagnoses, early processes, may enhance the specific weight imbedibility damage curing rate. The early time tracheotomy and the bronchial tube pulmonary alveolus fills washes.
【key word】the imbedibility damage; Treatment
吸入性损伤是热力、化学或这两种损伤同时存在所致的呼吸道以至肺实质的损伤，自1997年10月以来，我院收治了重度吸入性损伤患者29例，由于救治中坚持“四早”方案，即：早期气管切开、早期充分给氧、早期气道湿
化、灌洗，早期纤维支气管镜检查及治疗，合理使用抗生素，加强创面处理，取得了满意的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组29例中，男19例，女10例；年龄最大65岁，最小12岁，平均(32.2±11.6)岁；体表烧伤面积9%～90%(35.3±15.2)TBSA，Ⅲ度烧伤面积0%～58%(20.5±7.2)TBSA。烧伤原因：煤气烧伤5例，汽油烧伤6例，化学涂料烧伤5例，火焰烧伤13例。入院时间为伤后半小时～16小时，临床表现为：咽喉灼痛15例，刺激性干咳12例，声音嘶哑19例，胸闷、气喘20例；查体发现有呼吸费力、鼻翼煽动、呼吸浅快、呼吸音减弱、干湿罗音、痰鸣音、吸气时鸡鸣音及呼气时哮鸣音等。血气分析为Ⅰ型呼吸衰竭6例，低氧血症12例。随着病情进展，并发呼吸道感染12例，败血症4例，肺不张5例。
1.2 治疗方法
1.2.1 早期气管切开：本组29例患者均行了气管切开术。9例因出现烦躁、呼吸困难、呼吸频率超过30次/分，血氧饱和度降至0. 90以下而采取入院后紧急气管切开术；20例在未出现明显通气、换气障碍前，也采取预防性气管切开术。
1.2.2 早期充分给氧：对重度吸入性损伤的患者，入院后即给高浓度(氧浓度70%以上)或高流量(流量5L/min)给氧。如果高流量给氧后仍有呼吸急促，低氧血症不能缓解，可改用高频呼吸机给氧。一般1～3天后应停吸高浓度、高流量氧，并根据低氧血症纠正情况，逐步降低氧浓度。
1.2.3 早期进行气道湿化、气道灌洗：吸入性损伤行气管切开术后，即进行气道湿化。采用0．45％盐水250ml+庆大霉素16万U+α糜蛋白酶100U，以3～4滴/min的速度(用微量输液泵)持续向气管内滴入，保持气管湿化。对气管内痰液、分泌物较多的患者，用雾化吸入液5～10ml行气管内灌洗，1次/4～6h，促进患者咳嗽排痰。对重度吸入性损伤致气管、支气管粘膜广泛糜烂，可采用气管内滴入“金因肽”(重组人表皮生长因子，rhEGF)，每次3ml气管内缓慢滴入，1次/4h，以促进气管粘膜糜烂的修复。
1.2.4 早期行纤维支气管镜检查及治疗：15例重度吸入性损伤患者行早期纤维支气管镜检查及治疗，检查前多需高流量给氧，密切监测血氧饱和度，＞90%以上即可行镜检。2%利多卡因5～8ml常规注入呼吸道麻醉，镜检可明确吸入性损伤的部位、范围和程度。并可进行刷检、细菌培养和药敏检查，还可直视下行局部治疗，如用0.45％盐水20～40ml反复灌洗吸引，直至分泌物吸净，清除部分松动的气管内膜或分泌物所形成的假膜，镜内局部注入有效抗生素抗感染，对粘膜出现出血或糜烂者，局部可注入0.02%去甲肾上腺素2ml、凝血酶500U或注入金因肽(rhEGF)3ml，促进气管粘膜的愈合。
1.2.5 以纠正休克保证组织良好的血液灌流为目的，合理补液，在第三军医大学补液公式的基础上加以调整，既不限制也不刻意增加补液量。早期足量使用抗生素，最初采用广谱抗生素，随后根据气道分泌物细菌培养结果加以调整。早期静脉滴注地塞米松40-60mg，1次/d，使用不超过三天。加强烧伤创面处理。
2 结果
本组29例重度吸入性损伤患者治愈23例，死亡6例，治愈率79.3%。2例死于呼吸衰竭，4例死于多器官功能衰竭。
3 讨论
3.1 气管切开的时机：吸入性损伤是烧伤的主要死因之一，以往的资料显示其病死率一般在40%～60%，重度吸入性损伤的死亡率可高达90%[ 1 ]。上呼吸道梗阻是烧伤合并重度吸入性损伤早期的主要威胁，其发生原因复杂，包括吸入性损伤刺激作用所致的气道痉挛、化学性损伤导致的严重炎症反应，分泌物、坏死脱落的黏膜和组织碎屑阻塞等。故明确诊断后应以及行气管切开，切勿犹豫等待。同时应认识到气道损伤常呈进行性加重即使尚未出现明显上呼吸道梗阻的临床表现，预防性气管切开也是必须的，早期行气管切开患者的并发症比晚期切开少[ 2 ]。气管切开的时机以伤后6小时内水肿不明显时为佳，因为一旦出现面颈部明显肿胀，此时切开已非易事。而如拖延至已发生上呼吸道梗阻再行紧急气管切开时，更有因手术操作加重梗阻甚至窒息死亡的风险[3]。
3.2 机械通气的模式：重度吸入性损伤常出现进行性低氧血症。其发生除与伤后气道阻塞、肺弹性阻力增高、肺泡水肿和肺不张有关外，更为重要的原因是通气、灌流比例失调。故机械通气以采用PEEP为宜。PEEP可使充满水泡液和塌陷的肺泡重新开放，增加功能残气量，提高肺顺应性，减少肺间质水肿液形成，增加气体交换。但PEEP过高可致肺损伤和减少静脉血同流量和心输出量。有人研究采用高频喷射通气（high-frequency jet ventilation, HFJV），主要利用其低气道压、产生巨大涡流等优点，但也有二氧化碳潴留现象。为促进二氧化碳排出，又对高频双向喷射通气（high-frequency jet ventilation, HFJV）进行了研究。但上述方法临床应用较少，PEEP仍是目前常用的机械通气模式。
3.3 补液量的选择：以往主张限制重度吸入性损伤患者的补液量。其理由主要是伤后血管通透性增高，补充的液体大多渗出血管外，会加重已发生的肺水肿。而今年的临床研究和动物实验结果均表明，限制补液将使休克不能及时纠正，反而促进或加重肺水肿。而按公式补液不会加重肺水肿。还有临床研究表明，及时按现今常用公式复苏，严重烧伤患者伤后第一个24小时亦存在不能有效恢复良好血液灌流，遗留隐形休克的可能[ 4 ]。良好的补液有益于及时纠正休克、消除吸入性损伤并发的肺水肿缺氧性损害。
3.4 纤维支气管镜直视下支气管肺泡灌洗：目前临床上对于吸入性损伤后复杂的继发性局部、全身性损害尚无良策[ 5]。对烧伤合并重度吸入性损伤的患者行纤维支气管镜直视下支气管肺泡灌洗目前有二：一是有效的清理气道，保持呼吸道通畅；二是清除肺内炎症介质，补充肺表面活性物质，从而延缓或减轻肺内及全身炎症反应。有研究表明，肺也是烧伤后能启动全身炎症反应的器官之一，伤后及时行支气管肺泡灌洗，能有效减少失控性炎症反应的发生[ 6]。但同时也应考虑纤维支气管镜检查对患者呼吸与循环的影响，要注意因休克所致气道黏膜缺血而苍白的假阴性结果，故在休克期后进行纤维支气管镜检查及支气管肺泡灌洗是稳妥的选择。当然，纤维支气管镜的应用可能引起支气管痉挛、缺氧或出血等并发症，对急性左心衰、明显出血倾向者不宜进行[7]。
3.5 抗生素的选择：合并重度吸入性损伤的烧伤患者很快即并发肺部 感染，因此伤后已经应用抗生素是必须的。在未明确病原菌前，可采用广谱抗生素或根据面颈部细菌选用抗生素。伤后要定期行气道分泌物细菌培养，根据细菌的敏感度采用针对性强的抗生素。但也应认识到防治肺部感染最重要的是清理气道内分泌物和异物，使损伤的气道黏膜迅速愈合，而单纯依赖抗生素清楚肺部细菌是不可能的。
3.6 肾上腺皮质激素的使用：对吸入性损伤患者一般不主张常规使用肾上腺皮质激素。但对已经确诊为重度吸入性损伤的患者，由于皮质激素可解除支气管痉挛，并有保护细胞内溶酶体及改善微循环的作用，作者建议于入院第一天一次性静脉滴注地塞米松40-60mg,根据疗效确定第二天是否继续使用，一般不超过3天。
参考文献
[1] 朱颉，贺全勇，李萍.纤维支气管镜在吸入性损伤中的应用评价［J］．中国内镜杂志，2003，9(4)：65～66[2] 张英华，盛才华.呼吸道烧伤气管切开的指征与时机选择［J］.中国烧伤创疡杂志，2004，16（1）：35-37
[3] 黎鳌， 杨宗城.黎鳌烧伤学[M].上海：上海科学技术出版社，2001：172-174
[4] Holm C, Resuscitation in shock associated with bums, tradition or evidence based medicine?[J] Resuscitation, 2000,44(3):157-164
[5] Rajpura A. A review of the specialties that care for inpatient bums and smoke inhalation in the English countries if Lancashire and south cumbria[J].Bums, 2002,28(2):131-134
[6] 杨宗城.加强早期治疗预防烧伤并发症[J].中华烧伤杂志，2004，20（3）：133-135
[7] 张耀亭，杨柳，张清华，纤维支气管镜对吸入性损伤的检查及治疗[J]，临床肺科杂志，2002，7(4)：74
作者单位： 536000 广西省北海市人民医院烧伤科