论文部分内容阅读
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）01-124-01
上消化道大出血是消化系统疾病中急症之一。是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血，是临床常见的急危重症之一，表现为呕血或黑便、贫血，伴有血容量减少而导致周围循环衰竭。我科自2000年1月～2018年12月近年收治了186例上消化道出血患者，现将护理体会介绍如下：
1 临床资料
资料 本组186例均为我科自2000年1月～2018年12月消化内科住院病人，男135例，女48例，年龄15～88岁，平均56岁。住院最短为1天，最长为27天。
2 治疗及转归
2.1治疗
2.1.1内科综合治疗：输液、扩容、升压、止血、抑制胃酸分泌、胃黏膜保护剂、血管加压素等。迅速止血、快速扩容。病人入院后均迅速给予开辟静脉通道，必要时双管输液，快速补充血容量，静脉应用制酸药。
2.1.2对于食管下段胃底静脉曲张破裂出血病人往往出血迅猛、量大，应及时下三腔二囊管压迫止血，并把握好放气时间，注意观察气囊的压力，压迫时间不宜过长，时间超过77h，发生再出血的相对危险度提高一倍[1]，随时抽取胃液观察颜色、性质，以判断有无继续出血。
2.2 转归 经上述治疗后，病人不再呕血、解柏油样便次数减少， 血压上升、稳定，证明出血减少停止，经治疗后出血停止144例（占76.78%）;转外科进一步手术治疗13例（占7.14%）;死亡13 例（占7.14%）;自动出院或转上级医院16 例（占8.93%）。
3 护理要点及体会
3.1 密切观察病情
3.1.1生命体征的监测 上消化道出血病人的体温、脉搏、呼吸及血压都可随出血的多少而改变。因此必须严密观察。急性消化道大出血病人最初36h内病情最不稳定，亦是最危险的时期，应 15～30min测血压、脉搏、呼吸1次，直到病情稳定为止[1]。如果病人血压过低（收缩压低于4.64kPa），病人处于休克状態，应立即报告医生做相应处理，并立即建立静脉通道（双通道）同时，抽取静脉血备送检交叉配血及其它急诊检查项目（如血常规、血型、生化、肾功能、凝血4项等）;病情危重者需心电监护仪监测血压、呼吸、脉搏、心率、血氧饱和度，发现异常立即报告医生及时处理。
3.1.2 合并症及并发症的病情观察 观察消化道症状的同时，不应忽视其它合并症及并发症的病情观察，例如合并冠心病，失血较多时可出现冠状动脑缺血及诱发心绞痛发作， 应注意观察;合并高血压的患者休克时血压有可能仍在正常范围内， 应结合其它指标加以判断。
3 .1.3观察止血效果 上消化道出血是否停止，可据粪便隐血转阴来判断，此法在临床上简便、切实可行。如有反复出现呕血，说明出血并未停止，病情有加重的趋势。注意检查生命体征和每小时尿量，判断有否出血性休克的可能。观察周围静脉特点特别是颈静脉的充盈情况。定期测定血红蛋白、红细胞、血尿素氮等动态变化，以便及时发现出血或再出血，制定有效的治疗方案[2]。
3.1.4输血和输血过程的观察 相当一部分消化道出血病人的出血量大，严重影响到血液动力学时必须输血治疗。输血时应该严格掌握适应证，如有输血指征要开展成分输血，尽可能不输全血。消化道出血，造成低血容量性失血性贫血，输血目的是提高血红蛋白，增加红细胞的携氧能力，提高血容量，保证重要器官的功能。出血时的参考输血量一般为：出血量<循环血量20%时补充晶体液;出血量为循环血量20%～40%时补充晶体液、胶体溶液和浓缩红细胞;出血量为>40%时补充晶体液、新鲜冰冻血浆和浓缩红细胞。
3.1.5药物副作用的观察 胃底静脉曲张破裂出血患者静滴垂体后叶素，该药滴注易引起血压升高，冠状动脉及子宫收缩，致胸闷、腹痛等副作用，应注意调慢滴速;另外老年患者大多心肺功能差，经快速输液扩容血压回升及出血停止后， 应相应减慢输液速度，入量也相应降少，以防心衰出现。
3.1.6观察呕血及解黑便情况 观察呕血及大便的次数、量、色泽、形状。若短期内呕血的次数较多，由咖啡色转为鲜红色，大便次数增多，由黑便转为暗红色，大便量增多，由成形变稀状， 结合患者有心悸、出冷汗、头晕、眼花、血压下降的临床情况，则考虑仍有继续出血，应及时报告医生处理。
3.2 执行专人护理 为达到严密观察病情，准确记录生命体征， 随时作好急救的准备，对急性出血期病人应进行专人护理，每30min～1h测血压、脉搏、呼吸1次并记录，头偏向一侧，防止呕吐物吸入气管，床旁守护病人，做好各项特别记录，注意给予病人保暖。
3.3估计出血量 对上消化道出血患者，应估计出血量，并予记录， 为临床正确计算补液量及输血提供客观依据[1]。如果患者表现为焦虑、口喝、多汗、心动过速、收缩压在11～12kPa，失血量估计约为800～1000ml[2];患者表现为烦躁不安，面色苍白，口唇及指甲呈灰紫色，脉细速，尿量明显减少收缩压在8～9kPa，失血量约为1200～1600ml;患者表现为紫绀、昏迷、呼吸困难、无尿等收缩压低于7kPa或测不到，失血量约达 1600ml以上。
3.4饮食护理 合理的饮食有利于疾病的恢复，根据病情的轻重、缓急来调理饮食，一般情况下不需禁食，予少量多次进食冷质流质如冻奶等。若大出血则暂时禁食，出血减少后则予少量、温凉流质食物，出血停止后再逐渐过渡到半流质饮食，乃至软食，饮食宜按高营养易消化少刺激和少食多餐为原则，不宜过快地进食过粗过硬的食物，以免引起再次大出血。
3.5心理护理 上消化道出血患者大量呕血或解黑便时多伴有思想紧张及恐惧的心理，我们对不同的病情不同的思想情绪进行针对性的给予安慰、鼓励和启发，消除紧张心理因素，使患者以良好的心态配合医生进行治疗，利于病情的康复。
3.6出院指导健康教育 经过一阶段治疗后，患者出血停止，康复出院，出院前应进行相关的卫生宣教。宣传卫生知识是病人康复减少复发的重要措施。
参考文献
1 陈灏珠.实用内科学[M].10版.北京：人民卫生出版社，1999：1542-1546
2何为霞.消化道出血的中西医结合护理.护士进修杂志，1996;11（3）：47
山西大同大学附属医院 内科 山西大同 037005
上消化道大出血是消化系统疾病中急症之一。是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血，是临床常见的急危重症之一，表现为呕血或黑便、贫血，伴有血容量减少而导致周围循环衰竭。我科自2000年1月～2018年12月近年收治了186例上消化道出血患者，现将护理体会介绍如下：
1 临床资料
资料 本组186例均为我科自2000年1月～2018年12月消化内科住院病人，男135例，女48例，年龄15～88岁，平均56岁。住院最短为1天，最长为27天。
2 治疗及转归
2.1治疗
2.1.1内科综合治疗：输液、扩容、升压、止血、抑制胃酸分泌、胃黏膜保护剂、血管加压素等。迅速止血、快速扩容。病人入院后均迅速给予开辟静脉通道，必要时双管输液，快速补充血容量，静脉应用制酸药。
2.1.2对于食管下段胃底静脉曲张破裂出血病人往往出血迅猛、量大，应及时下三腔二囊管压迫止血，并把握好放气时间，注意观察气囊的压力，压迫时间不宜过长，时间超过77h，发生再出血的相对危险度提高一倍[1]，随时抽取胃液观察颜色、性质，以判断有无继续出血。
2.2 转归 经上述治疗后，病人不再呕血、解柏油样便次数减少， 血压上升、稳定，证明出血减少停止，经治疗后出血停止144例（占76.78%）;转外科进一步手术治疗13例（占7.14%）;死亡13 例（占7.14%）;自动出院或转上级医院16 例（占8.93%）。
3 护理要点及体会
3.1 密切观察病情
3.1.1生命体征的监测 上消化道出血病人的体温、脉搏、呼吸及血压都可随出血的多少而改变。因此必须严密观察。急性消化道大出血病人最初36h内病情最不稳定，亦是最危险的时期，应 15～30min测血压、脉搏、呼吸1次，直到病情稳定为止[1]。如果病人血压过低（收缩压低于4.64kPa），病人处于休克状態，应立即报告医生做相应处理，并立即建立静脉通道（双通道）同时，抽取静脉血备送检交叉配血及其它急诊检查项目（如血常规、血型、生化、肾功能、凝血4项等）;病情危重者需心电监护仪监测血压、呼吸、脉搏、心率、血氧饱和度，发现异常立即报告医生及时处理。
3.1.2 合并症及并发症的病情观察 观察消化道症状的同时，不应忽视其它合并症及并发症的病情观察，例如合并冠心病，失血较多时可出现冠状动脑缺血及诱发心绞痛发作， 应注意观察;合并高血压的患者休克时血压有可能仍在正常范围内， 应结合其它指标加以判断。
3 .1.3观察止血效果 上消化道出血是否停止，可据粪便隐血转阴来判断，此法在临床上简便、切实可行。如有反复出现呕血，说明出血并未停止，病情有加重的趋势。注意检查生命体征和每小时尿量，判断有否出血性休克的可能。观察周围静脉特点特别是颈静脉的充盈情况。定期测定血红蛋白、红细胞、血尿素氮等动态变化，以便及时发现出血或再出血，制定有效的治疗方案[2]。
3.1.4输血和输血过程的观察 相当一部分消化道出血病人的出血量大，严重影响到血液动力学时必须输血治疗。输血时应该严格掌握适应证，如有输血指征要开展成分输血，尽可能不输全血。消化道出血，造成低血容量性失血性贫血，输血目的是提高血红蛋白，增加红细胞的携氧能力，提高血容量，保证重要器官的功能。出血时的参考输血量一般为：出血量<循环血量20%时补充晶体液;出血量为循环血量20%～40%时补充晶体液、胶体溶液和浓缩红细胞;出血量为>40%时补充晶体液、新鲜冰冻血浆和浓缩红细胞。
3.1.5药物副作用的观察 胃底静脉曲张破裂出血患者静滴垂体后叶素，该药滴注易引起血压升高，冠状动脉及子宫收缩，致胸闷、腹痛等副作用，应注意调慢滴速;另外老年患者大多心肺功能差，经快速输液扩容血压回升及出血停止后， 应相应减慢输液速度，入量也相应降少，以防心衰出现。
3.1.6观察呕血及解黑便情况 观察呕血及大便的次数、量、色泽、形状。若短期内呕血的次数较多，由咖啡色转为鲜红色，大便次数增多，由黑便转为暗红色，大便量增多，由成形变稀状， 结合患者有心悸、出冷汗、头晕、眼花、血压下降的临床情况，则考虑仍有继续出血，应及时报告医生处理。
3.2 执行专人护理 为达到严密观察病情，准确记录生命体征， 随时作好急救的准备，对急性出血期病人应进行专人护理，每30min～1h测血压、脉搏、呼吸1次并记录，头偏向一侧，防止呕吐物吸入气管，床旁守护病人，做好各项特别记录，注意给予病人保暖。
3.3估计出血量 对上消化道出血患者，应估计出血量，并予记录， 为临床正确计算补液量及输血提供客观依据[1]。如果患者表现为焦虑、口喝、多汗、心动过速、收缩压在11～12kPa，失血量估计约为800～1000ml[2];患者表现为烦躁不安，面色苍白，口唇及指甲呈灰紫色，脉细速，尿量明显减少收缩压在8～9kPa，失血量约为1200～1600ml;患者表现为紫绀、昏迷、呼吸困难、无尿等收缩压低于7kPa或测不到，失血量约达 1600ml以上。
3.4饮食护理 合理的饮食有利于疾病的恢复，根据病情的轻重、缓急来调理饮食，一般情况下不需禁食，予少量多次进食冷质流质如冻奶等。若大出血则暂时禁食，出血减少后则予少量、温凉流质食物，出血停止后再逐渐过渡到半流质饮食，乃至软食，饮食宜按高营养易消化少刺激和少食多餐为原则，不宜过快地进食过粗过硬的食物，以免引起再次大出血。
3.5心理护理 上消化道出血患者大量呕血或解黑便时多伴有思想紧张及恐惧的心理，我们对不同的病情不同的思想情绪进行针对性的给予安慰、鼓励和启发，消除紧张心理因素，使患者以良好的心态配合医生进行治疗，利于病情的康复。
3.6出院指导健康教育 经过一阶段治疗后，患者出血停止，康复出院，出院前应进行相关的卫生宣教。宣传卫生知识是病人康复减少复发的重要措施。
参考文献
1 陈灏珠.实用内科学[M].10版.北京：人民卫生出版社，1999：1542-1546
2何为霞.消化道出血的中西医结合护理.护士进修杂志，1996;11（3）：47
山西大同大学附属医院 内科 山西大同 037005