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【摘 要】PBL教学模式是以问题为基础的学习，经过“提出问题→建立假设→自学解疑→论证假设”的逻辑过程获取医学知识。其优点是有利于培养学生的自主学习能力、临床实践能力、创新思维能力。缺点是许多方面有待加强，影响教学效果。
【关键词】PBL模式；临床实践
临床实习教学是妇产科教学工作的重要环节，采用合适的教学方法在有限的实习时间内培养学生正确的妇产科临床思维能力，将临床理论知识与医疗实践能力最大化结合是一直在研究的问题。文献报道，在妇产科临床实习教学中引入循问教学模式 （Problem-Based Learning，PBL） ，增强了妇产科教学的效果，提高了教学质量。笔者就PBL教学法在妇产科教学中的应用谈几点体会。
1 PBL的的特点
PBL教学模式是以问题为基础的学习，是学生在老师的引导下，以PBL为载体，围绕每一个PBL中包含的核心知识展开主动学习，经过“提出问题→建立假设→自学解疑→论证假设”的逻辑过程获取医学知识[1]。具体实施过程是：病例由多名教师共同讨论制定，同时制定出围绕病例需讨论的问题。在这些问题中，要求学生必须掌握的知识不仅涵盖医学方面，还涉及医患关系、医学伦理、职业道德等社会和人文科学方面的知识。以8～10名学生和1名导师组成的多个讨论小组，围绕某一具体病例的疾病诊治等问题进行讨论。向学生提出某病例相应的临床问题后，学生可通过教材、参考书、学习软件、图书馆、互联网等针对此病例的问题进行自学，找出问题的答案，在小组讨论会上，由学生相互讨论导师指导，最终解决问题，培养学生的自主学习能力、临床实践能力、创新思维能力[2-4]。
2 PBL对培养医学人才的优势
2.1有利于培养临床思维 传统的LBL模式是分门别类地进行组胚、解剖、生理、生化、病生、病理、诊断、临床各学科的教学，学科界限分明，之间缺乏有机的联系，许多内容有所重复，且在一年级设置了相当多的与临床学科相距甚远的课程如高等数学、政治、医用物理、医用
电子、无机化学等，这种学习不仅造成时间紧张、课程拥挤，而且使基础学科与临床学科脱节，学生对知识的运用能力差，缺乏横向思维，容易造成只看局部，不看宏观。PBL模式是使学生面对具体的临床问题，将各基础学科和临床学科的知识点贯穿于一个真实的病例，使各学科相互渗透，融会贯通，培养学生以病例的诊治为中心的发散思维和横向思维，学生灵活运用知识的能力大大提高，并逐步具备一名合格医生的素质[5]。
2.2 注重实用性知识的传授 LBL模式对每一课程的教学均有较大的深度和广度，知识全面、系统，这是超越PBL模式的地方，但对于今后面向临床的本科生而言，对基础专业知识了解其最基本的概念和与临床的联系基本够了。PBL模式以培养合格的、有能力的临床医生为明确目的，强调学生面对不同的患者能迅速、准确地对病情作出诊断、鉴别诊断和治疗处理。所以，它是从培养临床医生的角度进行实用性知识的学习，即学习满足临床实际工作所必需的医学知识和医患关系、医社关系、医护协作关系等人文科学的知识[6]。
2.3强调学生主动性学习，形成双向交流的师生关系 LBL模式“以教师为主体、以讲课为中心”，采取大班全程灌输教学，教学进度、内容、方法由教师决定，其对象是学生整体，容易忽视学员的个人兴趣、爱好、能力及个性特征，学生始终处于消极被动地位。PBL模式“以学生为主体、以问题为中心”，在教师的整体把握和指导下，学生充分运用现代化科技手段如图书馆、电脑学习软件、文献检索系统、磁带、录相、模型以及网络等多种形式进行自学，强调学生的主动参与，从而大大提高学习效果。从教学的角度，指导老师长期与同一小组学生接触，了解学生的兴趣、爱好和个性特点，重视学生的个体差异，更便于在学习过程中做到有的放矢的指导，密切师生联系，加深师生感情，形成双向交流的新型师生关系。2.4科学评估体系准确评估教学效果 LBL模式是在整门课程进行的中段及结束后进行统一考试，由于授课过程较长，有的课程甚至是跨学期教学，易造成学生学了后面忘前面，不利于正确评价学生的真实水平。PBL模式的考核，可根据每次讨论会学生发言的次数、质量及资料复习、书面报告进行综合评估，从基本概念、解决问题的能力、方法、思路等方面考查，在一个学习模块结束后，进行客观性临床技能考核（objective structured clinical assessment，OSCA）、病例分析考试等，这种分散的主题考试和最终的综合考试相结合、主观和客观、定性和定量相结合的评估体系，科学地判断了学习的实际效果，与课程的进行形成良性循环，激励学生在下一个主题模块的学习中更加投入，从而进一步加强学习效果，也推进了考试的改革。
2.5人才培养优势明显 国外许多应用PBL模式院校的经验和成果均表明，应用PBL模式的学生，除基础课成绩与LBL模式学生无明显差异外，临床课成绩、临床推理思维、批判性思维、创新思维、团队精神、表达能力均高于传统LBL学生，PBL学生少用记忆，善于探索、概括，娴熟应用图书馆信息服务，具备较强的沟通技巧和人际交流能力，在合作、问题解决、独立工作等方面较LBL学生有优势；除此之外，PBL学生更易形成正确的专业思想和择业意识[4]。
3 我国PBL新的研究视角和有待加强之处
3.1 对问题的研究 由于学科知识的系统性比较强，而PBL问题的提出要处在相对真实的情境之中，这就不可避免的造成一个矛盾。笔者认为研究者最好在学科知识的系统性和PBL所获知识的零散性之间寻求一定的平衡，在開发问题的时候考虑学习主题的前后衔接性和交叉性，在整体课程与知识结构的系统性的基础上来设计问题，而并非单纯为解决问题而设计问题。
3.2 对问题开发时间长的研究 Bridges（布里奇斯）认为“每一个PBL项目需要120-160个小时去设计、实施和修改，许多教师不愿意承担因为课程变革而增加的额外工作量”。主要是PBL开展过程中问题开发、学生自主学习、评价的时间比较长，所以教学周期比较长。笔者认为主要是目前PBL开展中教师和学习者基本信息素养和能力有限，师生对PBL操作过程不是很熟练，现有教学资源和工具比较有限等因素的影响，导致学习过程浪费了大量的时间。3.3 PBL以及网络环境下PBL实施问题的研究 在PBL的实施过程中，不论是在传统教学环境还是网络环境下，问题的提出、学习的评价都被列为需要研究的重要主题。此外，笔者认为，PBL的主体学习者和教师的关系问题、学习者学习过程的研究、学习情境的创建、问题的详细设计、基本学习工具和学习资源等几个问题也是摆在目前PBL实践应用中的阻碍因素。所以最好及时解决这些问题，否则将影响其实践应用效果。 3.4 对教师角色转换问题的研究 在传统教学中，教师的角色比较单一，而目前的新课改对教师的能力提出了更高的要求，PBL更上要求教师具备相当高的素质，这需要教师迅速实现角色转换。吴惠青认为教师应该是促进者、指导者、学习者、合作者的角色，而学生是自主学习者、合作者、研究者的角色。比较完善的PBL师资培训模式，有利于促进教师角色的转换和PBL的有效实施。
3.5 对PBL教学模式和网络环境下PBL教学模式评价的研究 对于PBL教学模式中学生的评价的研究目前比较多，南京师大的李永主要从评价原则、评价内容、评价主体、评价方法等四个方面去进行考虑，在各个方面都体现评价的多元性。江西师大的刘晓艳提出了基于问题的学习模式评价指标体系，将PBL的评价量规分为三级指标体系。这些研究从一定程度上弥补了国内这方面的研究的空白，但PBL的评价研究仍然非常薄弱，尤其是在线WEB的PBL评价量规的研究更是空白，所以PBL评价的研究和PBL评价量规的制定，应尽快提上议事议程。
3.6 对在线PBL的协作学习模式的研究 在线PBL的研究逐渐成为热点，目前的研究主要是基于WEB的PBL研究的理论研究和部分的试验研究。校园网的普及、网络学习软件的成熟、网络带宽技术的发展为在线PBL的开展提供了比较理想的技术条件，所以笔者认为，利用网络和技术的优势，设计开发基于WEB的PBL的学习，在线传输资源，开展交流合作，有着十分辉煌的研究前景。
由于PBL模式的全面实施需要院校决策者的观念更新、足够的经费投入、教学场地和硬件设备的充足、高素质的教师队伍、方便使用的先进图书馆、丰富的網络信息支持、教学质量评估的完善体系等各方面的条件，所以近年来PBL模式在我国的医学教育领域中虽然得到了一定的发展，但均是小规模地应用于单一的学科中，尚无法形成大规模的综合性课程，但了解PBL的最新进展、掌握PBL的内在精髓，在较先进、条件较完善的院校，逐步、分阶段地实施PBL模式，经专家组仔细酝酿、反复论证、周密筹划，制定出与本校实际相适应的教学计划，编写PBL案例，培训高水平的教师队伍，在这些准备工作基本就绪的基础上全面推行结合自身实践的PBL模式、着力于培养高素质医学人才应该成为我国医学教育改革的重点和发展趋势。
参考文献：
[1] Rhea J.Problem based learning：an introduction[J].The Nat Teach learn Forum，1998，8（1）：1
[2] 田智慧，吴补领，高杰，等.PBL教学模式应用于口腔专业住院医生规范化培训初探[J].中国高等医学教育，2009，（1）：32-34.
[3] 侯振江，侯建章. PBL教学模式实施的影响因素与对策[J].辽宁中医药大学学报2011，13（11）：26-28
[4] Azeri SA.Challenges facing PBLtutors：12 tips for successful group facilitation[J].Med Teach，2005，27（8）：676-681.
[5] 方定志，万学红.医学教学方法[M].北京：人民卫生出版社，2003：115—116.
[6] 刘穗玲，张宇，万瑕，等.PBL教学法与传统教学方法结合在妇产科临床见习中的尝试[J].医学教育探索，2008，7（6）：617—618.
【关键词】PBL模式；临床实践
临床实习教学是妇产科教学工作的重要环节，采用合适的教学方法在有限的实习时间内培养学生正确的妇产科临床思维能力，将临床理论知识与医疗实践能力最大化结合是一直在研究的问题。文献报道，在妇产科临床实习教学中引入循问教学模式 （Problem-Based Learning，PBL） ，增强了妇产科教学的效果，提高了教学质量。笔者就PBL教学法在妇产科教学中的应用谈几点体会。
1 PBL的的特点
PBL教学模式是以问题为基础的学习，是学生在老师的引导下，以PBL为载体，围绕每一个PBL中包含的核心知识展开主动学习，经过“提出问题→建立假设→自学解疑→论证假设”的逻辑过程获取医学知识[1]。具体实施过程是：病例由多名教师共同讨论制定，同时制定出围绕病例需讨论的问题。在这些问题中，要求学生必须掌握的知识不仅涵盖医学方面，还涉及医患关系、医学伦理、职业道德等社会和人文科学方面的知识。以8～10名学生和1名导师组成的多个讨论小组，围绕某一具体病例的疾病诊治等问题进行讨论。向学生提出某病例相应的临床问题后，学生可通过教材、参考书、学习软件、图书馆、互联网等针对此病例的问题进行自学，找出问题的答案，在小组讨论会上，由学生相互讨论导师指导，最终解决问题，培养学生的自主学习能力、临床实践能力、创新思维能力[2-4]。
2 PBL对培养医学人才的优势
2.1有利于培养临床思维 传统的LBL模式是分门别类地进行组胚、解剖、生理、生化、病生、病理、诊断、临床各学科的教学，学科界限分明，之间缺乏有机的联系，许多内容有所重复，且在一年级设置了相当多的与临床学科相距甚远的课程如高等数学、政治、医用物理、医用
电子、无机化学等，这种学习不仅造成时间紧张、课程拥挤，而且使基础学科与临床学科脱节，学生对知识的运用能力差，缺乏横向思维，容易造成只看局部，不看宏观。PBL模式是使学生面对具体的临床问题，将各基础学科和临床学科的知识点贯穿于一个真实的病例，使各学科相互渗透，融会贯通，培养学生以病例的诊治为中心的发散思维和横向思维，学生灵活运用知识的能力大大提高，并逐步具备一名合格医生的素质[5]。
2.2 注重实用性知识的传授 LBL模式对每一课程的教学均有较大的深度和广度，知识全面、系统，这是超越PBL模式的地方，但对于今后面向临床的本科生而言，对基础专业知识了解其最基本的概念和与临床的联系基本够了。PBL模式以培养合格的、有能力的临床医生为明确目的，强调学生面对不同的患者能迅速、准确地对病情作出诊断、鉴别诊断和治疗处理。所以，它是从培养临床医生的角度进行实用性知识的学习，即学习满足临床实际工作所必需的医学知识和医患关系、医社关系、医护协作关系等人文科学的知识[6]。
2.3强调学生主动性学习，形成双向交流的师生关系 LBL模式“以教师为主体、以讲课为中心”，采取大班全程灌输教学，教学进度、内容、方法由教师决定，其对象是学生整体，容易忽视学员的个人兴趣、爱好、能力及个性特征，学生始终处于消极被动地位。PBL模式“以学生为主体、以问题为中心”，在教师的整体把握和指导下，学生充分运用现代化科技手段如图书馆、电脑学习软件、文献检索系统、磁带、录相、模型以及网络等多种形式进行自学，强调学生的主动参与，从而大大提高学习效果。从教学的角度，指导老师长期与同一小组学生接触，了解学生的兴趣、爱好和个性特点，重视学生的个体差异，更便于在学习过程中做到有的放矢的指导，密切师生联系，加深师生感情，形成双向交流的新型师生关系。2.4科学评估体系准确评估教学效果 LBL模式是在整门课程进行的中段及结束后进行统一考试，由于授课过程较长，有的课程甚至是跨学期教学，易造成学生学了后面忘前面，不利于正确评价学生的真实水平。PBL模式的考核，可根据每次讨论会学生发言的次数、质量及资料复习、书面报告进行综合评估，从基本概念、解决问题的能力、方法、思路等方面考查，在一个学习模块结束后，进行客观性临床技能考核（objective structured clinical assessment，OSCA）、病例分析考试等，这种分散的主题考试和最终的综合考试相结合、主观和客观、定性和定量相结合的评估体系，科学地判断了学习的实际效果，与课程的进行形成良性循环，激励学生在下一个主题模块的学习中更加投入，从而进一步加强学习效果，也推进了考试的改革。
2.5人才培养优势明显 国外许多应用PBL模式院校的经验和成果均表明，应用PBL模式的学生，除基础课成绩与LBL模式学生无明显差异外，临床课成绩、临床推理思维、批判性思维、创新思维、团队精神、表达能力均高于传统LBL学生，PBL学生少用记忆，善于探索、概括，娴熟应用图书馆信息服务，具备较强的沟通技巧和人际交流能力，在合作、问题解决、独立工作等方面较LBL学生有优势；除此之外，PBL学生更易形成正确的专业思想和择业意识[4]。
3 我国PBL新的研究视角和有待加强之处
3.1 对问题的研究 由于学科知识的系统性比较强，而PBL问题的提出要处在相对真实的情境之中，这就不可避免的造成一个矛盾。笔者认为研究者最好在学科知识的系统性和PBL所获知识的零散性之间寻求一定的平衡，在開发问题的时候考虑学习主题的前后衔接性和交叉性，在整体课程与知识结构的系统性的基础上来设计问题，而并非单纯为解决问题而设计问题。
3.2 对问题开发时间长的研究 Bridges（布里奇斯）认为“每一个PBL项目需要120-160个小时去设计、实施和修改，许多教师不愿意承担因为课程变革而增加的额外工作量”。主要是PBL开展过程中问题开发、学生自主学习、评价的时间比较长，所以教学周期比较长。笔者认为主要是目前PBL开展中教师和学习者基本信息素养和能力有限，师生对PBL操作过程不是很熟练，现有教学资源和工具比较有限等因素的影响，导致学习过程浪费了大量的时间。3.3 PBL以及网络环境下PBL实施问题的研究 在PBL的实施过程中，不论是在传统教学环境还是网络环境下，问题的提出、学习的评价都被列为需要研究的重要主题。此外，笔者认为，PBL的主体学习者和教师的关系问题、学习者学习过程的研究、学习情境的创建、问题的详细设计、基本学习工具和学习资源等几个问题也是摆在目前PBL实践应用中的阻碍因素。所以最好及时解决这些问题，否则将影响其实践应用效果。 3.4 对教师角色转换问题的研究 在传统教学中，教师的角色比较单一，而目前的新课改对教师的能力提出了更高的要求，PBL更上要求教师具备相当高的素质，这需要教师迅速实现角色转换。吴惠青认为教师应该是促进者、指导者、学习者、合作者的角色，而学生是自主学习者、合作者、研究者的角色。比较完善的PBL师资培训模式，有利于促进教师角色的转换和PBL的有效实施。
3.5 对PBL教学模式和网络环境下PBL教学模式评价的研究 对于PBL教学模式中学生的评价的研究目前比较多，南京师大的李永主要从评价原则、评价内容、评价主体、评价方法等四个方面去进行考虑，在各个方面都体现评价的多元性。江西师大的刘晓艳提出了基于问题的学习模式评价指标体系，将PBL的评价量规分为三级指标体系。这些研究从一定程度上弥补了国内这方面的研究的空白，但PBL的评价研究仍然非常薄弱，尤其是在线WEB的PBL评价量规的研究更是空白，所以PBL评价的研究和PBL评价量规的制定，应尽快提上议事议程。
3.6 对在线PBL的协作学习模式的研究 在线PBL的研究逐渐成为热点，目前的研究主要是基于WEB的PBL研究的理论研究和部分的试验研究。校园网的普及、网络学习软件的成熟、网络带宽技术的发展为在线PBL的开展提供了比较理想的技术条件，所以笔者认为，利用网络和技术的优势，设计开发基于WEB的PBL的学习，在线传输资源，开展交流合作，有着十分辉煌的研究前景。
由于PBL模式的全面实施需要院校决策者的观念更新、足够的经费投入、教学场地和硬件设备的充足、高素质的教师队伍、方便使用的先进图书馆、丰富的網络信息支持、教学质量评估的完善体系等各方面的条件，所以近年来PBL模式在我国的医学教育领域中虽然得到了一定的发展，但均是小规模地应用于单一的学科中，尚无法形成大规模的综合性课程，但了解PBL的最新进展、掌握PBL的内在精髓，在较先进、条件较完善的院校，逐步、分阶段地实施PBL模式，经专家组仔细酝酿、反复论证、周密筹划，制定出与本校实际相适应的教学计划，编写PBL案例，培训高水平的教师队伍，在这些准备工作基本就绪的基础上全面推行结合自身实践的PBL模式、着力于培养高素质医学人才应该成为我国医学教育改革的重点和发展趋势。
参考文献：
[1] Rhea J.Problem based learning：an introduction[J].The Nat Teach learn Forum，1998，8（1）：1
[2] 田智慧，吴补领，高杰，等.PBL教学模式应用于口腔专业住院医生规范化培训初探[J].中国高等医学教育，2009，（1）：32-34.
[3] 侯振江，侯建章. PBL教学模式实施的影响因素与对策[J].辽宁中医药大学学报2011，13（11）：26-28
[4] Azeri SA.Challenges facing PBLtutors：12 tips for successful group facilitation[J].Med Teach，2005，27（8）：676-681.
[5] 方定志，万学红.医学教学方法[M].北京：人民卫生出版社，2003：115—116.
[6] 刘穗玲，张宇，万瑕，等.PBL教学法与传统教学方法结合在妇产科临床见习中的尝试[J].医学教育探索，2008，7（6）：617—618.