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【中图分类号】R472【文献标识码】C【文章编号】1008-6455（2011）08-0553-01
护理记录是护士在进行医疗护理活动中对患者生命体征的反映及各项医疗措施落实情况的记录，它客观、真实、全面地反映了护理人员对患者病情的掌握、评估、健康指导、治疗护理措施及病情观察的动态过程，具有重要的法律效力。［1］。为了减轻护士的书写时间，把护士还给病人，2010年卫生部建议临床使用表格式护理记录单，我院根据卫生部医政司《病历书写基本规范》、广东省卫生厅编写的《临床护理文书规范》（专科篇）［2］和骨科疾病的护理特点，在护理记录单（骨科专科）［2］的基础上，把一般护理记录单和危重病人护理记录单以及骨科专科护理记录单三单合一，设计了目前使用的骨科专科首次护理记录单和表格式的骨科专科护理记录单。并于2010年5月应用于全院各骨科病房，取得良好效果，现报告如下：
1 表格式骨科专科护理记录单的设计思路
针对临床科室护士书写护理记录存在的问题，如重点不突出、无关键点、无专科特点；记录内容重复、千篇一律、；文理不通、主观判断描述多、护士写作水平低；记录内容不客观、不真实、不准确；书写格式不规范、观察内容不全面，［3］护理记录不能准确地反映病人情况，有的不懂得如何观察病情等问题，制定了目前使用的首次护理记录单和骨科专科护理记录单，经过多稿反复试用和修改而成。
2 首次护理记录单和表格式骨科专科护理记录单的优缺点
2.1 首次护理记录单和表格式骨科专科护理记录单的优点
2.1.1 首次护理记录单内容详细，是护士接触病人了解的最原始的记录，能反映病人入院时的情况，护士能更好地了解病人的情况，为护士评估病人、采取合理的护理措施提供依据，是重要的法律依据，也是护士为病人实施优质护理的前提，用打勾的方式进行记录节省了护士的书写时间，据研究，用传统的方法书写一份首次护理记录，在5方针内完成的份数只有5.4%，而表格式记录高达91.2%。［4］
2.1.2 使用表格式护理记录单能快捷、简便，随时记录，真实反映病情的动态变化；
表格式骨科专科护理记录单根据骨科所要观察的具体内容列出了选项，具有直观、简单、观察项目齐全、记录方便等特点，用数字填写，书写的文字较少，减少了错字、漏字、涂改、漏记项目、重抄等现象，缩短了书写时间，减轻了护士工作量，方便护士根据选项进行观察。2007年－2009年电脑书写的调研结果，原有总结式的书写记录，平均每病区（平均53张病床）每天耗时320分钟，表格式的记录平均每病区护士书写时间为110分钟，减少了210分钟。
2.1.3 表格式骨科专科护理记录三单合一，减少了记录单种类及内容繁多造成的纸张凌乱。以往护士需填写危重病人护理记录单、项目观测单、防压疮翻身记录单、健康教育单等，表格式专科护理记录单综合了多种表格的内容，一单能记录所有的问题、措施和效果，方便护士记录和管理。
2.1.4 表格式骨科专科护理记录体现了骨科专科护理特点。因表格式骨科专科护理记录将重点观察项目放入表格眉栏中，内容醒目，提醒护士观察并便于交接班，不会漏记，也可以锻炼护士的专科思维，提高专科水平，各单位可根据各自疾病特点和护理要点设计相应的眉栏内容，便于临床推广。
2.1.5 将表格式骨科专科护理记录单作为评估工具应用，增加了护理信息的收集，有利于对病情的客观表述，也便于管理者质量评估。［5］
2.1.6 表格式骨科专科护理记录单比较方便在床边记录，增加了书写的客观性、实时性和准确性。
2.2 表格式骨科专科护理记录单的缺点
2.2.1 因护理记录模式化，造成一种疾病的护理记录基本一致，不易体现出个体差异。
2.2.2 “评估项目”是提示护士需重点观察的内容，有部分护士只观察表中需要重点观察的项目，表中没有的就不作观察，从某种程度上降低了护士的大局观。
3 体会
护士书写护理记录的目的并不单纯是作为医患纠纷时举证倒置的依据，更重要的是提高护士的能力，进而提高护理质量、促进工作。本院设计的表格式骨科专科护理记录单包含了一般患者观察项目、危重患者观察项目和骨科患者观察项目，表中观察项目详细、直观、简单、清晰、提示性较强，专科内容基本在表格中体现出来，需要书写的文字较少，按照表中内容来观察病人，比较全面，不易漏项，能帮助护士客观、真实、准确、及时、完整地记录病人的病情，能提高护士的专科水平。但在使用前最重要的是要做好护士的充分培训。
3.1 推行前的培训：1）根据表格中的项目，每一项进行填写示范，并制成模板。其好处：a）熟悉表格中的每一个相关项目；b）对每一个相关项目的正确填写能充分了解；c）方便后期的推行，减少错误。2）抽取当时在院的护理记录作分派给每一位护士，要求根据在院护理记录的内容书写表格式护理记录，再整合所有表格式护理记录上存在的问题，对护士进行针对性的再培训。3）将科内共性的记录分类：例如：手术前、手术日、手术第一天、第二天、第三天、皮试后药物过敏、用药后药诊的出现，吸烟、请假、私自外出、下床行走等内容，制成模板，提供给护士们使用。4）规定常规班次的记录时间：要求：①新收病人：a）新收时记录；b）N 班记录；②术前病人：APN班均要求记录；③术日病人：APN班均要求记录；④术后1～3天：P班记录；⑤出院病人：A班记录；⑥即出院病人：当班记录。
3.2 使用中的质量控制
3.2.1 《病人首次护理记录单》要求：接待新收病人的管床护士在当班内完成；）高级责任护士再对所负责的病人（20份）在8小时内审核，检查表内填写的项目是否完整、有否缺项，评估内容有否错误；如果有登记在《护理记录检查登记本》内，相关人三天内修改；出院日由护士长再次审核，审核合格上交病案室。
3.2.2 《骨科专科护理记录单》要求：首写检查制：各管床护士负责自己所管病人的护理记录书写和检查；二级检查制：高级护士对所负责的病人护理记录单（20份）进行每周进行1－2次的检查，护士长每天抽检在院病人护理记录，使用过程中的整改措施除了在培训时如果遇到一些特殊情况或有不同意见的情况，护士们将这些内容填入《护理记录问题表》，护士长会将这些问题整理，大家进行讨论后，制定为正确书写模板，方便以后大家使用；
3.2.3 强调高级责任护士的作用：表格式护理记录单中的特殊记录栏提供的书写位置较小，为了避免写错重抄的现象，刚开始使用时护士都比较谨慎，会将要写的内容先起稿或请教高级责任护士，此时高级责任护士起了指导作用；《病人首次护理记录单》的内容，原则上不需要在护理记录单上重复书写，但有些特殊情况容易出现漏跟进现象；对于这类记录要求在护理记录单上记录，如：入院时有皮肤擦伤、破损等需要继续观察的问题，都要求在护理记录单上记录，方便各班跟踪。
通过培训、质量控制、问题的整改，规范了诊断的书写；减少了错别字和重复书写；在对特殊治疗、用药后的观察；对护理措施效果的观察；对特殊交待的注意事项的记录等方面有了明顯的改善。真正达到了客观、真实、及时、准确、完整、简明扼要、清晰动态，不重复记录的目的。
骨科专科记录单的设计，为今后医院实施便携式掌上电脑，使用电子病历记录打下了良好的基础，采用电脑输入，可以减少笔误，减少重抄的几率和能更实时地进行记录。
参考文献
［1］ 来玲珊.护理记录中存在的纠纷隐患与对策[J].中国病案，2008，9（2）：35－36
［2］ 陈伟菊，彭刚艺. 临床护理文书规范（专科篇）[M].广东省卫生厅编.广州：广东科技出版社，2009，1：24－69
［3］ 马英，冯涛.746份归档护理病历的缺陷分析及管理对策探讨[J].西部医学，2010，22（3），569－572
［4］ 卿晓堂，何新荣，黄权等.中医护理记录应用现状调查及改革创新[J].护士进修杂志2010，6（25）499－501
［5］ 杨悦，翟东进.表格式一般护理记录的设计和应用效果[J].护士进修杂志，2010，25（1）33－34
护理记录是护士在进行医疗护理活动中对患者生命体征的反映及各项医疗措施落实情况的记录，它客观、真实、全面地反映了护理人员对患者病情的掌握、评估、健康指导、治疗护理措施及病情观察的动态过程，具有重要的法律效力。［1］。为了减轻护士的书写时间，把护士还给病人，2010年卫生部建议临床使用表格式护理记录单，我院根据卫生部医政司《病历书写基本规范》、广东省卫生厅编写的《临床护理文书规范》（专科篇）［2］和骨科疾病的护理特点，在护理记录单（骨科专科）［2］的基础上，把一般护理记录单和危重病人护理记录单以及骨科专科护理记录单三单合一，设计了目前使用的骨科专科首次护理记录单和表格式的骨科专科护理记录单。并于2010年5月应用于全院各骨科病房，取得良好效果，现报告如下：
1 表格式骨科专科护理记录单的设计思路
针对临床科室护士书写护理记录存在的问题，如重点不突出、无关键点、无专科特点；记录内容重复、千篇一律、；文理不通、主观判断描述多、护士写作水平低；记录内容不客观、不真实、不准确；书写格式不规范、观察内容不全面，［3］护理记录不能准确地反映病人情况，有的不懂得如何观察病情等问题，制定了目前使用的首次护理记录单和骨科专科护理记录单，经过多稿反复试用和修改而成。
2 首次护理记录单和表格式骨科专科护理记录单的优缺点
2.1 首次护理记录单和表格式骨科专科护理记录单的优点
2.1.1 首次护理记录单内容详细，是护士接触病人了解的最原始的记录，能反映病人入院时的情况，护士能更好地了解病人的情况，为护士评估病人、采取合理的护理措施提供依据，是重要的法律依据，也是护士为病人实施优质护理的前提，用打勾的方式进行记录节省了护士的书写时间，据研究，用传统的方法书写一份首次护理记录，在5方针内完成的份数只有5.4%，而表格式记录高达91.2%。［4］
2.1.2 使用表格式护理记录单能快捷、简便，随时记录，真实反映病情的动态变化；
表格式骨科专科护理记录单根据骨科所要观察的具体内容列出了选项，具有直观、简单、观察项目齐全、记录方便等特点，用数字填写，书写的文字较少，减少了错字、漏字、涂改、漏记项目、重抄等现象，缩短了书写时间，减轻了护士工作量，方便护士根据选项进行观察。2007年－2009年电脑书写的调研结果，原有总结式的书写记录，平均每病区（平均53张病床）每天耗时320分钟，表格式的记录平均每病区护士书写时间为110分钟，减少了210分钟。
2.1.3 表格式骨科专科护理记录三单合一，减少了记录单种类及内容繁多造成的纸张凌乱。以往护士需填写危重病人护理记录单、项目观测单、防压疮翻身记录单、健康教育单等，表格式专科护理记录单综合了多种表格的内容，一单能记录所有的问题、措施和效果，方便护士记录和管理。
2.1.4 表格式骨科专科护理记录体现了骨科专科护理特点。因表格式骨科专科护理记录将重点观察项目放入表格眉栏中，内容醒目，提醒护士观察并便于交接班，不会漏记，也可以锻炼护士的专科思维，提高专科水平，各单位可根据各自疾病特点和护理要点设计相应的眉栏内容，便于临床推广。
2.1.5 将表格式骨科专科护理记录单作为评估工具应用，增加了护理信息的收集，有利于对病情的客观表述，也便于管理者质量评估。［5］
2.1.6 表格式骨科专科护理记录单比较方便在床边记录，增加了书写的客观性、实时性和准确性。
2.2 表格式骨科专科护理记录单的缺点
2.2.1 因护理记录模式化，造成一种疾病的护理记录基本一致，不易体现出个体差异。
2.2.2 “评估项目”是提示护士需重点观察的内容，有部分护士只观察表中需要重点观察的项目，表中没有的就不作观察，从某种程度上降低了护士的大局观。
3 体会
护士书写护理记录的目的并不单纯是作为医患纠纷时举证倒置的依据，更重要的是提高护士的能力，进而提高护理质量、促进工作。本院设计的表格式骨科专科护理记录单包含了一般患者观察项目、危重患者观察项目和骨科患者观察项目，表中观察项目详细、直观、简单、清晰、提示性较强，专科内容基本在表格中体现出来，需要书写的文字较少，按照表中内容来观察病人，比较全面，不易漏项，能帮助护士客观、真实、准确、及时、完整地记录病人的病情，能提高护士的专科水平。但在使用前最重要的是要做好护士的充分培训。
3.1 推行前的培训：1）根据表格中的项目，每一项进行填写示范，并制成模板。其好处：a）熟悉表格中的每一个相关项目；b）对每一个相关项目的正确填写能充分了解；c）方便后期的推行，减少错误。2）抽取当时在院的护理记录作分派给每一位护士，要求根据在院护理记录的内容书写表格式护理记录，再整合所有表格式护理记录上存在的问题，对护士进行针对性的再培训。3）将科内共性的记录分类：例如：手术前、手术日、手术第一天、第二天、第三天、皮试后药物过敏、用药后药诊的出现，吸烟、请假、私自外出、下床行走等内容，制成模板，提供给护士们使用。4）规定常规班次的记录时间：要求：①新收病人：a）新收时记录；b）N 班记录；②术前病人：APN班均要求记录；③术日病人：APN班均要求记录；④术后1～3天：P班记录；⑤出院病人：A班记录；⑥即出院病人：当班记录。
3.2 使用中的质量控制
3.2.1 《病人首次护理记录单》要求：接待新收病人的管床护士在当班内完成；）高级责任护士再对所负责的病人（20份）在8小时内审核，检查表内填写的项目是否完整、有否缺项，评估内容有否错误；如果有登记在《护理记录检查登记本》内，相关人三天内修改；出院日由护士长再次审核，审核合格上交病案室。
3.2.2 《骨科专科护理记录单》要求：首写检查制：各管床护士负责自己所管病人的护理记录书写和检查；二级检查制：高级护士对所负责的病人护理记录单（20份）进行每周进行1－2次的检查，护士长每天抽检在院病人护理记录，使用过程中的整改措施除了在培训时如果遇到一些特殊情况或有不同意见的情况，护士们将这些内容填入《护理记录问题表》，护士长会将这些问题整理，大家进行讨论后，制定为正确书写模板，方便以后大家使用；
3.2.3 强调高级责任护士的作用：表格式护理记录单中的特殊记录栏提供的书写位置较小，为了避免写错重抄的现象，刚开始使用时护士都比较谨慎，会将要写的内容先起稿或请教高级责任护士，此时高级责任护士起了指导作用；《病人首次护理记录单》的内容，原则上不需要在护理记录单上重复书写，但有些特殊情况容易出现漏跟进现象；对于这类记录要求在护理记录单上记录，如：入院时有皮肤擦伤、破损等需要继续观察的问题，都要求在护理记录单上记录，方便各班跟踪。
通过培训、质量控制、问题的整改，规范了诊断的书写；减少了错别字和重复书写；在对特殊治疗、用药后的观察；对护理措施效果的观察；对特殊交待的注意事项的记录等方面有了明顯的改善。真正达到了客观、真实、及时、准确、完整、简明扼要、清晰动态，不重复记录的目的。
骨科专科记录单的设计，为今后医院实施便携式掌上电脑，使用电子病历记录打下了良好的基础，采用电脑输入，可以减少笔误，减少重抄的几率和能更实时地进行记录。
参考文献
［1］ 来玲珊.护理记录中存在的纠纷隐患与对策[J].中国病案，2008，9（2）：35－36
［2］ 陈伟菊，彭刚艺. 临床护理文书规范（专科篇）[M].广东省卫生厅编.广州：广东科技出版社，2009，1：24－69
［3］ 马英，冯涛.746份归档护理病历的缺陷分析及管理对策探讨[J].西部医学，2010，22（3），569－572
［4］ 卿晓堂，何新荣，黄权等.中医护理记录应用现状调查及改革创新[J].护士进修杂志2010，6（25）499－501
［5］ 杨悦，翟东进.表格式一般护理记录的设计和应用效果[J].护士进修杂志，2010，25（1）33－34