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[摘要] 目的 探討支气管肺泡灌洗液（BALF）结核杆菌检测在菌阴肺结核诊断中的应用价值。 方法 选取2016年4月～2017年6月我院住院及门诊共60例痰结核菌阴性的肺部感染者行支气管检查，收集BALF进行涂片找抗酸杆菌、结核杆菌培养、荧光定量PCR检测结核DNA，以分析我院BALF检测在菌阴性肺结核患者中的诊断价值。结果 BALF三种检查方法确诊肺结核患者26例，占43.3%。荧光定量PCR在菌阴性肺结核患者中的检测灵敏度为84.5%，特异度为94.1%，阳性预测值为91.7%，阴性预测值为88.9%；培养法在菌阴性肺结核灵敏度为46.2%，特异度为100.0%，阳性预测值为100.0%，阴性预测值70.8%，与非结核疾病比较，检测结果均具有统计学差异（P<0.05）。 结论 支气管肺泡灌洗术是一项安全的检测技术，BALF结核杆菌检测可提高菌阴肺结核的诊断阳性率，荧光定量PCR检测具有快速、特异性高的特点，具有较高的诊断价值。
[关键词] 肺泡灌洗液；菌阴肺结核；荧光定量PCR；诊断
[中图分类号] R521 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）12-0073-03
Diagnostic value of the detection of mycobacterium tuberculosis in bronchioloalveolar lavage fluid in bacteria negative pulmonary tuberculosis
YU Huancheng CHEN Ling ZHU Guoqiang LIU Yun
Department of Respiratory Medicine，the Fifth Affiliated Hospital of Nanchang University，the First People’s Hospital of Fuzhou in Jiangxi Province，Fuzhou 344000， China
[Abstract] Objective To investigate the diagnostic value of the detection of mycobacterium tuberculosis in bronchoalveolar lavage fluid（BALF） in bacteria negative pulmonary tuberculosis. Methods From April 2016 to June 2017， 60 patients with pulmonary infection who were negative to sputum mycobacterium tuberculosis in the outpatient and inpatient departments in our hospital were examined with bronchoscopy. BALF was collected for smear test to find acid-fast bacilli， and mycobacterium tuberculosis culture， and fluorogenic quantitative PCR were carried out for the detection of tuberculosis DNA， so as to analyze the diagnostic value of BALF test in the patients with bacteria negative pulmonary tuberculosis in our hospital. Results 26 patients with pulmonary tuberculosis who were confirmed by the three methods of BALF examinations accounted for 43.3%. The detection sensitivity of fluorescent quantitative PCR in the patients with bacteria negative pulmonary tuberculosis was 84.5%， the specificity was 94.1%， the positive predictive value was 91.7%， and the negative predictive value was 88.9%； the sensitivity of culture method in the bacteria negative pulmonary tuberculosis was 46.2%， the specificity was 100.0%， the positive predictive value was 100%.0， and the negative predictive value was 70.8%. Compared with non-tuberculosis disease， the differences of test results were statistically significant. Conclusion BALF is a safe detection technique. BALF mycobacterium tuberculosis test can improve the diagnostic positive rate of bacteria negative tuberculosis. Fluorescent quantitative PCR has the characteristics of fast detection and high specificity， which has a higher diagnostic value. [Key words] Bronchoalveolar lavage fluid（BALF）；Bacteria negative pulmonary tuberculosis；Fluorogenic quantitative PCR；Diagnosis
肺結核病是我国重点防控的慢性传染病之一，其中痰结核菌阴性肺结核占比较大，在我国约占70%[1]，且菌阴肺结核患者比例也呈上升的趋势。因肺结核患者多为少痰或无痰，以致临床上痰找抗酸杆菌、痰培养阳性率低，灵敏度差，容易漏诊、误诊。本研究对60例菌阴肺部感染患者进行支气管镜检查，留取BALF涂片找抗酸杆菌、培养结核杆菌、PCR法检测结核DNA，分析其对菌阴肺结核的诊断价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为2016年4月～2017年6月我院门诊及住院的60例肺部感染患者。患者均经胸部影像学检查证实肺部感染，经抗生素治疗无明显改善，痰结核菌涂片3次均阴性，均未能明确诊断但临床倾向于肺结核者。排除标准：影像学提示肺部感染，但经抗生素治疗后有效；临床考虑肺结核且痰涂片阳性[1]。纳入的60例患者，其中男37例，女23例，年龄23～70岁，平均（46.4±8.6）岁，病程1～4年。
1.2研究方法
所有患者均进行纤维支气管检查并留取BALF，行结核杆菌涂片、培养及PCR检查，术前常规进行血常规、凝血功能等抽血化验及胸部影像学检查。根据胸部CT选择最佳灌洗部位（对于弥漫性疾病，选择右中叶[2]或左舌叶），将生理盐水20～50 mL通过纤维支气管镜灌入到相应支气管肺段内，然后纤维支气管镜负压吸引，收集灌洗液到无菌瓶，可重复灌洗2～3次，收集10～20 mL灌洗液送检涂片、培养和PCR检测。
1.3 实验室方法
1.3.1 BALF涂片找抗酸染色杆菌 按照中国防痨协会“结核病诊断细菌学检验规程”[3]操作，用萋-尼氏抗酸染色法，油镜下观察，1～9条抗酸染色杆菌/100视野为阳性。
1.3.2 培养 使用BacT/Alert3D全自动分枝杆菌快速培养仪器系统进行临床标本的分离培养。
1.3.3 实时荧光PCR检测 使用美国ABI公司ABI Prism7300（JYKXQ037）仪和中山大学达安基因股份有限公司结核分支杆菌核酸检测试剂盒（PCR-荧光法，生产批号：2016003）进行荧光定量PCR检测BALF结核分枝杆菌DNA。DNA基因拷贝数量>1×103拷贝/mL为阳性。
1.4 分析方法
灵敏度=真阳性例数/（真阳性例数 假阴性例数）×100%；特异度=真阴性例数/（真阴性例数 假阳性例数）×100%；阳性预测值=真阳性例数/（真阳性例数 假阳性例数）×100%；阴性预测值=真阴性例数/（真阴性例数 假阴性例数）×100%。
1.5 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件对数据进行处理。计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三种检查方法检测菌阴肺结核患者BALF结果比较
60例菌阴肺部感染患者BALF分别用涂片、培养、PCR检测，26例确诊为肺结核，占43.3%。培养法、荧光定量PCR检测与非结核患者相比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；涂片法与非结核患者相比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 BALF三种检查方法灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值比较
BALF荧光定量PCR灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均较高，但存在2例假阳性；BALF培养阳性及涂片阳性患者均为PCR检测阳性患者，符合率100.0%。三种检查方法对菌阴肺结核患者灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值比较见表2。
2.3 不良反应
所有患者在进行纤维支气管镜检查及肺泡灌洗过程中，均未出现严重不良反应。术中出现轻度咳嗽20例、短暂性血氧饱和度下降5例、支气管痉挛1例，未出现肺泡灌洗后发热及气胸等不良反应。术后出现痰中带血18例、咽部不适15例，短时间（1～3 d）内均恢复正常。
3 讨论
2013年世界卫生组织数据，全球约有900万肺结核患者，我国为98万人[4]。自2000年开始，尽管全球肺结核发病率每年下降1.5%，死亡率下降22%，但对于全球特别是发展中国家肺结核仍然是一个发病率和死亡率都很高的疾病。为了降低结核杆菌感染所致的死亡，临床上一直在研究肺结核诊断的有效方法，以便进行早期诊断及有效治疗。目前肺结核的诊断方法，主要是通过临床表现观察[5]、涂片法、培养法、胸部影像学、结核抗体、干扰素、淋巴细胞检测[6]、基因检测、活体组织检查等[7]，其中以胸部影像学在肺结核诊断中广泛应用，有研究[8，9]表明胸部影像学检查不利于菌阴性肺结核的早期诊断；细菌学检测仍为肺结核确诊的“金标准”，但培养法耗时长，不利于早期诊断和治疗，涂片法因制片、污染等多种因素将影响痰检细菌学结果，且早期肺结核检出阳性率并不高，所以用于临床早期诊断的价值有限。
PCR方法已经广泛用于结核的早期诊断，而实时荧光定量PCR较经典PCR更快捷及具有更好的重复性而被广泛应用[10，11]。本研究结果显示荧光定量PCR检测的方法灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均较高，相比涂片、培养在灵敏度和时效性上具有更大的优势，与既往研究[12-14]具有一致性。
近年来，纤维支气管镜诊疗技术已成为肺部疾病的重要诊断手段，多项研究显示纤维支气管镜对菌阴肺结核在单独检查[15]及联合检测中都具有重要的诊断价值[16]。支气管肺泡灌洗液直接取材于病灶处，局部微生物浓度高，污染率低，致病菌检出概率高，且无痰患者也可行此项检查。本研究BALF进行三项检测均可提高菌阴肺结核的诊断率，其中以PCR的敏感性及特异性显著。若支气管镜下检查（镜下改变及BALF行PCR、涂片、培养检查）联合胸部CT、结核菌素试验、血沉、高敏C-反应蛋白，其在菌阴肺结核的诊断阳性率可高达82.4%，达到与菌阳性肺结核近相同的阳性率[17]。胡迎春等[18]研究证实，对不典型肺结核患者行支气管镜下活检病理、刷检、支气管肺泡灌洗液的阳性率分别为59.6%、62.7%、71.4%，三者结合的阳性率为100.0%。Jacomelli M等[19]研究表明支气管肺泡灌洗液检测在菌阴性肺结核的诊断敏感性和特异性分别为60%和100%，结合支气管镜活检其敏感性可升高至84%。本研究由于入选病例均考虑肺部感染患者，未对患者行常规支气管镜下活检，在一定程度上影响了支气管镜检查对菌阴肺结核的诊断阳性率。 支气管肺泡灌洗术是一种安全的检查方法，并发症发生率低，即使对于儿童，其安全性也是可以得到保证[20]。本研究出现的不良反应有咳嗽、短暂的低氧血症、支气管痉挛、痰中带血、咽部不适，未出现严重的不良反应，也未发生灌洗后发热、气胸等并发症。
综上所述，肺泡灌洗液PCR法检测结核DNA的结果具有敏感性高、特异性高和快速的特点，有助于早期诊断肺结核。对于痰菌阴性、疑似肺结核的临床病例，适宜行纤维支气管镜检查并留取BALF行结核杆菌相关细菌学及PCR检测，以减少临床上结核漏诊、误诊。
[参考文献]
[1] 中华医学会结核病分会.肺结核诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2001，（2）：5-9.
[2] Radhakrishna N，Farmer M，Steinfort DP，et al.A Comparison of techniques for optimal performance of bronchoalveolar lavage[J].Bronchology Interv Pulmonol，2015， 22（4）：300-305.
[3] 中国抗痨协会.结核病诊断细菌学检验规程[J].中国防痨杂志，1996，（3）：127-134.
[4] Zumla A，George A，Sharma V，et al.WHO’s 2013 global report on tuberculosis：Successes，threats，and opportunities[J].Lancet，2013，382（9907）：1765-1767.
[5] Cheng J，Wang L，Zhang H，et al. Diagnostic value of symptom screening for pulmonary tuberculosis in China[J].PLoS One，2015，10（5）：e0127725.
[6] 刘宁，苏明霞，李雯，等.肺结核患者肺泡灌洗液及外周血淋巴细胞亚群检测分析[J].中国临床医生杂志，2016， 44（4）：49-51.
[7] 陈大川，王在义.肺结核诊断的研究进展[J].临床肺科杂志，2016，21（1）：145-148.
[8] Ko JM，Park HJ，Kim CH.Pulmonary changes of pleural TB：Up-to-date CT imaging[J]. Chest，2014，146（6）：1604-1611.
[9] Lee HM，Shin JW，Kim JY，et al.HRCT and whole-blood interferon-gamma assay for the rapid diagnosis of smear-negative pulmonary tuberculosis[J].Respiration，2010，79（6）：454-460.
[10] Mdivani N，Li H，Akhalaia M，et al.Monitoring therapeutic efficacy by real-time detection of Mycobacterium tuberculosis mRNA in sputum[J].Clin Chem，2009，55（9）：1694-1700.
[11] Kim SW，Kim SI，Lee SJ，et al.The effectiveness of real-time PCR assay，compared with microbiologic results for the diagnosis of pulmonary tuberculosis[J].Tuberc Respir Dis （Seoul），2015，78（1）：1-7.
[12] 魏巍，覃林珍，劉守江，等.实时荧光聚合酶链反应检测支气管肺泡灌洗液结核分枝杆菌DNA诊断肺结核价值[J].临床荟萃，2014，29（06）：611-613.
[13] 陈栋军.研究酶联免疫斑点法检测在涂阴肺结核患者的诊断价值[J].中国医药科学，2017，7（13）：104-106.
[14] 杨睿.3种不同支气管肺泡灌洗液结核杆菌检测方法在涂阴肺结核诊断中的对比分析[J].中国现代药物应用，2016，10（6）：35-36.
[15] 雷艳萍，马恩茂，吴有明，等.痰菌阴性肺结核支气管镜检诊断价值的临床观察[J].中国实用医药，2015，10（1）：1-3.
[16] 陈东宁，冯俐.支气管镜多指标联合检测对菌阴肺结核的诊断价值探讨[J].中国内镜杂志，2007，（6）：590-592，595.
[17] 杨祚明，谭孟源，符春花，等.气管镜术联合多项无创检查对痰菌阴性肺结核的辅助诊断价值研究[J].临床肺科杂志，2016，21（6）：1079-1082.
[18] 胡迎春，殷小伟，毛正道.纤维支气管镜检查对不典型肺结核的诊断意义[J].当代医学，2013，19（31）：19-20.
[19] Jacomelli M，Silva PR，Rodrigues AJ，et al.Bronchoscopy for the diagnosis of pulmonary tuberculosis in patients with negative sputum smear microscopy results[J].Bras Pneumol，2012，38（2）：167-173.
[20] 高明磊，崔振泽.支气管肺泡灌洗术对重度肺炎患儿心脏节律及传导的影响[J].中华儿科杂志，2014，52（4）：252-256.
（收稿日期：2017-12-29）
[关键词] 肺泡灌洗液；菌阴肺结核；荧光定量PCR；诊断
[中图分类号] R521 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）12-0073-03
Diagnostic value of the detection of mycobacterium tuberculosis in bronchioloalveolar lavage fluid in bacteria negative pulmonary tuberculosis
YU Huancheng CHEN Ling ZHU Guoqiang LIU Yun
Department of Respiratory Medicine，the Fifth Affiliated Hospital of Nanchang University，the First People’s Hospital of Fuzhou in Jiangxi Province，Fuzhou 344000， China
[Abstract] Objective To investigate the diagnostic value of the detection of mycobacterium tuberculosis in bronchoalveolar lavage fluid（BALF） in bacteria negative pulmonary tuberculosis. Methods From April 2016 to June 2017， 60 patients with pulmonary infection who were negative to sputum mycobacterium tuberculosis in the outpatient and inpatient departments in our hospital were examined with bronchoscopy. BALF was collected for smear test to find acid-fast bacilli， and mycobacterium tuberculosis culture， and fluorogenic quantitative PCR were carried out for the detection of tuberculosis DNA， so as to analyze the diagnostic value of BALF test in the patients with bacteria negative pulmonary tuberculosis in our hospital. Results 26 patients with pulmonary tuberculosis who were confirmed by the three methods of BALF examinations accounted for 43.3%. The detection sensitivity of fluorescent quantitative PCR in the patients with bacteria negative pulmonary tuberculosis was 84.5%， the specificity was 94.1%， the positive predictive value was 91.7%， and the negative predictive value was 88.9%； the sensitivity of culture method in the bacteria negative pulmonary tuberculosis was 46.2%， the specificity was 100.0%， the positive predictive value was 100%.0， and the negative predictive value was 70.8%. Compared with non-tuberculosis disease， the differences of test results were statistically significant. Conclusion BALF is a safe detection technique. BALF mycobacterium tuberculosis test can improve the diagnostic positive rate of bacteria negative tuberculosis. Fluorescent quantitative PCR has the characteristics of fast detection and high specificity， which has a higher diagnostic value. [Key words] Bronchoalveolar lavage fluid（BALF）；Bacteria negative pulmonary tuberculosis；Fluorogenic quantitative PCR；Diagnosis
肺結核病是我国重点防控的慢性传染病之一，其中痰结核菌阴性肺结核占比较大，在我国约占70%[1]，且菌阴肺结核患者比例也呈上升的趋势。因肺结核患者多为少痰或无痰，以致临床上痰找抗酸杆菌、痰培养阳性率低，灵敏度差，容易漏诊、误诊。本研究对60例菌阴肺部感染患者进行支气管镜检查，留取BALF涂片找抗酸杆菌、培养结核杆菌、PCR法检测结核DNA，分析其对菌阴肺结核的诊断价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为2016年4月～2017年6月我院门诊及住院的60例肺部感染患者。患者均经胸部影像学检查证实肺部感染，经抗生素治疗无明显改善，痰结核菌涂片3次均阴性，均未能明确诊断但临床倾向于肺结核者。排除标准：影像学提示肺部感染，但经抗生素治疗后有效；临床考虑肺结核且痰涂片阳性[1]。纳入的60例患者，其中男37例，女23例，年龄23～70岁，平均（46.4±8.6）岁，病程1～4年。
1.2研究方法
所有患者均进行纤维支气管检查并留取BALF，行结核杆菌涂片、培养及PCR检查，术前常规进行血常规、凝血功能等抽血化验及胸部影像学检查。根据胸部CT选择最佳灌洗部位（对于弥漫性疾病，选择右中叶[2]或左舌叶），将生理盐水20～50 mL通过纤维支气管镜灌入到相应支气管肺段内，然后纤维支气管镜负压吸引，收集灌洗液到无菌瓶，可重复灌洗2～3次，收集10～20 mL灌洗液送检涂片、培养和PCR检测。
1.3 实验室方法
1.3.1 BALF涂片找抗酸染色杆菌 按照中国防痨协会“结核病诊断细菌学检验规程”[3]操作，用萋-尼氏抗酸染色法，油镜下观察，1～9条抗酸染色杆菌/100视野为阳性。
1.3.2 培养 使用BacT/Alert3D全自动分枝杆菌快速培养仪器系统进行临床标本的分离培养。
1.3.3 实时荧光PCR检测 使用美国ABI公司ABI Prism7300（JYKXQ037）仪和中山大学达安基因股份有限公司结核分支杆菌核酸检测试剂盒（PCR-荧光法，生产批号：2016003）进行荧光定量PCR检测BALF结核分枝杆菌DNA。DNA基因拷贝数量>1×103拷贝/mL为阳性。
1.4 分析方法
灵敏度=真阳性例数/（真阳性例数 假阴性例数）×100%；特异度=真阴性例数/（真阴性例数 假阳性例数）×100%；阳性预测值=真阳性例数/（真阳性例数 假阳性例数）×100%；阴性预测值=真阴性例数/（真阴性例数 假阴性例数）×100%。
1.5 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件对数据进行处理。计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三种检查方法检测菌阴肺结核患者BALF结果比较
60例菌阴肺部感染患者BALF分别用涂片、培养、PCR检测，26例确诊为肺结核，占43.3%。培养法、荧光定量PCR检测与非结核患者相比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；涂片法与非结核患者相比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 BALF三种检查方法灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值比较
BALF荧光定量PCR灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均较高，但存在2例假阳性；BALF培养阳性及涂片阳性患者均为PCR检测阳性患者，符合率100.0%。三种检查方法对菌阴肺结核患者灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值比较见表2。
2.3 不良反应
所有患者在进行纤维支气管镜检查及肺泡灌洗过程中，均未出现严重不良反应。术中出现轻度咳嗽20例、短暂性血氧饱和度下降5例、支气管痉挛1例，未出现肺泡灌洗后发热及气胸等不良反应。术后出现痰中带血18例、咽部不适15例，短时间（1～3 d）内均恢复正常。
3 讨论
2013年世界卫生组织数据，全球约有900万肺结核患者，我国为98万人[4]。自2000年开始，尽管全球肺结核发病率每年下降1.5%，死亡率下降22%，但对于全球特别是发展中国家肺结核仍然是一个发病率和死亡率都很高的疾病。为了降低结核杆菌感染所致的死亡，临床上一直在研究肺结核诊断的有效方法，以便进行早期诊断及有效治疗。目前肺结核的诊断方法，主要是通过临床表现观察[5]、涂片法、培养法、胸部影像学、结核抗体、干扰素、淋巴细胞检测[6]、基因检测、活体组织检查等[7]，其中以胸部影像学在肺结核诊断中广泛应用，有研究[8，9]表明胸部影像学检查不利于菌阴性肺结核的早期诊断；细菌学检测仍为肺结核确诊的“金标准”，但培养法耗时长，不利于早期诊断和治疗，涂片法因制片、污染等多种因素将影响痰检细菌学结果，且早期肺结核检出阳性率并不高，所以用于临床早期诊断的价值有限。
PCR方法已经广泛用于结核的早期诊断，而实时荧光定量PCR较经典PCR更快捷及具有更好的重复性而被广泛应用[10，11]。本研究结果显示荧光定量PCR检测的方法灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均较高，相比涂片、培养在灵敏度和时效性上具有更大的优势，与既往研究[12-14]具有一致性。
近年来，纤维支气管镜诊疗技术已成为肺部疾病的重要诊断手段，多项研究显示纤维支气管镜对菌阴肺结核在单独检查[15]及联合检测中都具有重要的诊断价值[16]。支气管肺泡灌洗液直接取材于病灶处，局部微生物浓度高，污染率低，致病菌检出概率高，且无痰患者也可行此项检查。本研究BALF进行三项检测均可提高菌阴肺结核的诊断率，其中以PCR的敏感性及特异性显著。若支气管镜下检查（镜下改变及BALF行PCR、涂片、培养检查）联合胸部CT、结核菌素试验、血沉、高敏C-反应蛋白，其在菌阴肺结核的诊断阳性率可高达82.4%，达到与菌阳性肺结核近相同的阳性率[17]。胡迎春等[18]研究证实，对不典型肺结核患者行支气管镜下活检病理、刷检、支气管肺泡灌洗液的阳性率分别为59.6%、62.7%、71.4%，三者结合的阳性率为100.0%。Jacomelli M等[19]研究表明支气管肺泡灌洗液检测在菌阴性肺结核的诊断敏感性和特异性分别为60%和100%，结合支气管镜活检其敏感性可升高至84%。本研究由于入选病例均考虑肺部感染患者，未对患者行常规支气管镜下活检，在一定程度上影响了支气管镜检查对菌阴肺结核的诊断阳性率。 支气管肺泡灌洗术是一种安全的检查方法，并发症发生率低，即使对于儿童，其安全性也是可以得到保证[20]。本研究出现的不良反应有咳嗽、短暂的低氧血症、支气管痉挛、痰中带血、咽部不适，未出现严重的不良反应，也未发生灌洗后发热、气胸等并发症。
综上所述，肺泡灌洗液PCR法检测结核DNA的结果具有敏感性高、特异性高和快速的特点，有助于早期诊断肺结核。对于痰菌阴性、疑似肺结核的临床病例，适宜行纤维支气管镜检查并留取BALF行结核杆菌相关细菌学及PCR检测，以减少临床上结核漏诊、误诊。
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[9] Lee HM，Shin JW，Kim JY，et al.HRCT and whole-blood interferon-gamma assay for the rapid diagnosis of smear-negative pulmonary tuberculosis[J].Respiration，2010，79（6）：454-460.
[10] Mdivani N，Li H，Akhalaia M，et al.Monitoring therapeutic efficacy by real-time detection of Mycobacterium tuberculosis mRNA in sputum[J].Clin Chem，2009，55（9）：1694-1700.
[11] Kim SW，Kim SI，Lee SJ，et al.The effectiveness of real-time PCR assay，compared with microbiologic results for the diagnosis of pulmonary tuberculosis[J].Tuberc Respir Dis （Seoul），2015，78（1）：1-7.
[12] 魏巍，覃林珍，劉守江，等.实时荧光聚合酶链反应检测支气管肺泡灌洗液结核分枝杆菌DNA诊断肺结核价值[J].临床荟萃，2014，29（06）：611-613.
[13] 陈栋军.研究酶联免疫斑点法检测在涂阴肺结核患者的诊断价值[J].中国医药科学，2017，7（13）：104-106.
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[15] 雷艳萍，马恩茂，吴有明，等.痰菌阴性肺结核支气管镜检诊断价值的临床观察[J].中国实用医药，2015，10（1）：1-3.
[16] 陈东宁，冯俐.支气管镜多指标联合检测对菌阴肺结核的诊断价值探讨[J].中国内镜杂志，2007，（6）：590-592，595.
[17] 杨祚明，谭孟源，符春花，等.气管镜术联合多项无创检查对痰菌阴性肺结核的辅助诊断价值研究[J].临床肺科杂志，2016，21（6）：1079-1082.
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[19] Jacomelli M，Silva PR，Rodrigues AJ，et al.Bronchoscopy for the diagnosis of pulmonary tuberculosis in patients with negative sputum smear microscopy results[J].Bras Pneumol，2012，38（2）：167-173.
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（收稿日期：2017-12-29）