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【摘要】 目的：比较胆囊动脉免夹腹腔镜胆囊切除术与传统腹腔镜胆囊切除术，观察其新术式的稳定性与安全性。方法：2009年9月至2011年3月，76人进入本试验，随机平均分入A、B两组，A组为胆囊动脉免夹腹腔镜胆囊切除术组，B组为传统腹腔镜胆囊切除组。结果：A组手术时间为2.1h，B组手术时间为1.3h。AB两组均为术后第三天出院。AB两组术后并发症无明显差异。结论：胆囊动脉免夹腹腔镜胆囊切除术与传统腹腔镜当囊切除术效果相当，安全可靠。
【关键词】 胆囊切除术；电凝；钛夹
近年来，随着腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy,LC）逐渐取代传统开腹胆切除术（Operative Cholecystectomy ,OC），LC已经成为了全球公认的胆囊切除术术式的“金标准” [1]。但伴随着新术式的开展，其手术并发症也随之增加[2]。LC手术因其特殊操作性，需要用到钛夹等特殊器械，利用钛夹钳夹处理胆囊动脉是LC最常用的方法[3]。钛夹的应用不但增加了患者的经济负担，并且在患者体内存留异物，造成未来的不稳定因素。近年来有部分医院陆续报道开展胆囊动脉免夹腹腔镜胆囊切除术，且效果良好，本实验通过比较胆囊动脉免夹腹腔镜胆囊切除术与传统腹腔镜胆囊切除术，观察其新术式的稳定性与安全性。
1资料与方法
1.1临床资料
2009年9月至2011年3月，本科室共进行腹腔镜胆囊切除术532例，自愿同意进入试验患者122例，因高血压2级以上排除其中46人，最终76人进入本试验，随机平均分入A、B两组，A组为胆囊动脉免夹腹腔镜胆囊切除术组，B组为传统腹腔镜胆囊切除组。两组患者一般情况无明显差异。患者具体情况见表一。
表一：患者一般情况
1.2手术方法
1.2.1胆囊动脉免夹腹腔镜胆囊切除术[4]
A组采用2人3孔法完成LC,胆囊管残端钳夹钛夹1枚,单极电凝仔细解剖胆囊三角,组织边凝边切,胆囊动脉“骨骼化”后分段电凝后中间电切离断而不用钛夹钳夹。腹腔遗留钛夹共1枚。纱布块擦拭处理胆囊床及胆囊三角。
1.2.2传统腹腔镜胆囊切除术
B组采用2人3孔法完成LC,胆囊管残端钳夹钛夹1枚,单极电凝仔细解剖胆囊三角,钛夹1枚钳夹胆囊动脉后切断远端。腹腔遗留钛夹共2枚。纱布块擦拭处理胆囊床及胆囊三角。
1.3统计方法
由医学统计教研室完成，进行t检验进行统计学处理。
2结果
2.1手术时间：A组手术时间为2.1h，B组手术时间为1.3h。
2.2住院时间：AB两组均为术后第三天出院。
2.3术后并发症
如表二所见，AB两组术后并发症无明显差异。
表二：患者手术并发症
3讨论
本实验共有122人进入试验,一般选择无严重并存病的慢性结石性胆囊炎及胆囊息肉的病例,近半年来选择了慢性结石性胆囊炎急性发作48h以内的5例。且排除了高血压患者，以避免胆囊动脉血压过高对电凝封闭血管的影响。但吴小兵等人[4]适度扩大适应症，对部分高血压患者进行该手术，也未见手术并发症增加。
LC是治疗胆囊良性疾病的“金标准”,以损伤小,疼痛轻,恢复快而被医患广泛接受[1]。利用钛夹钳夹血管,但最终还是要用电切离断组织,并不减少高频电刀的使用,所以胆囊动脉免夹腹腔镜胆囊切除术并不增加热损伤的机会,反而减少了通过钛夹导电而引起热损伤的机会。有研究认为[3],钛夹的组织相容性较好,组织反应较线结要小。但仍然有钛夹滑落,移位进入胆总管及在磁场作用下移位的报道。
高频电刀作用于组织产生热效应，其操作分为电凝和电切。其中单极电凝分为:软电凝,强电凝及表面电凝。采用强电凝止血快速有效,其深度范围可达5mm,小动脉直径1~1. 5mm者均可电凝止血[5]。本实验结果表明用单极电凝封闭2mm以下的胆囊动脉是安全可靠的。
结合其他相关报道，本试验总结以下经验教训:
1.胆囊三角要辨认清楚,解剖时要尽量避免出血,力求保持创面干净,在血泊中盲目电凝止血和盲目钳夹组织一样可怕。在切断胆囊管时，不要过度牵拉胆囊,以免胆囊动脉撕裂导致出血,在血管已撕断的情况下则不宜电凝止血。国外在无法辨认胆囊三角结构的时候，常利用术中超声或者胆道造影帮助寻找胆囊动脉和胆道结构以减少损伤[6]。
2.高频电刀有热损伤的危险,每次电凝的组织要少,电凝作用时间要短,要紧靠胆囊,远离肝脏，有实验证明[7]电刀的热效应会影响肝脏功能，可造成患者术后AST、ALT的一过性增高。组织两端鼓点式电凝,中间切断,组织蛋白凝固要足够长,以组织变白,肿胀,起泡,变硬,炭化小凹为可靠凝固的标准,要避免焦化,炭化[4]。
3.胆囊动脉“骨骼化”后要在松弛状态下电凝胆囊动脉,因为在松弛时所电凝组织面积加大就可使血管凝固完全,然后再稍拉紧电切切断血管,可避免在凝固不全的情况下切断血管引起出血。
本实验结果证明胆囊动脉免夹腹腔镜胆囊切除术与传统腹腔镜胆囊切除术效果相当，安全可靠。
参考文献
[1]Osborne DA,AlexanderG, Boe B, et a.l Laparoscopic cholecystectomy: past, present, and future[J]. SurgTechnol Int, 2006, 15(1): 81-85.
[2]祝学光．谈谈医源性胆管损伤的防治问题[J].中华微创外科杂志,2004,4(6):453—454．
[3]李传行,王存川,徐国良,等.腹腔镜夹组织相容性的实验研究[J].腹腔镜外科杂志, 2002, 7(2): 65-66.
[4]吴小兵,宋卫林,杨滏宁,等.胆囊动脉免夹腹腔镜胆囊切除术(附168例报告)[J]. 腹腔镜外科杂志,2006,11(5):435-436.
[5]樊斌,阮中英.如何在手术中安全使用高频电刀[J].现代医药卫生,2005,21(1):97-98.
[6]Machi J, Johnson JO, Deziel DJ,et al. The routine use of laparoscopic ultrasound decreases bile duct injury:a multicenter study[J]. Surg Endosc,2009,23:384-388.
[7]Halery A, Gold - Deutch R, Neyri M, et al. Are elevated liverenzymes and bilirubin levels significant after LC in the absence of bile duct injury.Ann Surg,1994,219(4):362~364.
【关键词】 胆囊切除术；电凝；钛夹
近年来，随着腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy,LC）逐渐取代传统开腹胆切除术（Operative Cholecystectomy ,OC），LC已经成为了全球公认的胆囊切除术术式的“金标准” [1]。但伴随着新术式的开展，其手术并发症也随之增加[2]。LC手术因其特殊操作性，需要用到钛夹等特殊器械，利用钛夹钳夹处理胆囊动脉是LC最常用的方法[3]。钛夹的应用不但增加了患者的经济负担，并且在患者体内存留异物，造成未来的不稳定因素。近年来有部分医院陆续报道开展胆囊动脉免夹腹腔镜胆囊切除术，且效果良好，本实验通过比较胆囊动脉免夹腹腔镜胆囊切除术与传统腹腔镜胆囊切除术，观察其新术式的稳定性与安全性。
1资料与方法
1.1临床资料
2009年9月至2011年3月，本科室共进行腹腔镜胆囊切除术532例，自愿同意进入试验患者122例，因高血压2级以上排除其中46人，最终76人进入本试验，随机平均分入A、B两组，A组为胆囊动脉免夹腹腔镜胆囊切除术组，B组为传统腹腔镜胆囊切除组。两组患者一般情况无明显差异。患者具体情况见表一。
表一：患者一般情况
1.2手术方法
1.2.1胆囊动脉免夹腹腔镜胆囊切除术[4]
A组采用2人3孔法完成LC,胆囊管残端钳夹钛夹1枚,单极电凝仔细解剖胆囊三角,组织边凝边切,胆囊动脉“骨骼化”后分段电凝后中间电切离断而不用钛夹钳夹。腹腔遗留钛夹共1枚。纱布块擦拭处理胆囊床及胆囊三角。
1.2.2传统腹腔镜胆囊切除术
B组采用2人3孔法完成LC,胆囊管残端钳夹钛夹1枚,单极电凝仔细解剖胆囊三角,钛夹1枚钳夹胆囊动脉后切断远端。腹腔遗留钛夹共2枚。纱布块擦拭处理胆囊床及胆囊三角。
1.3统计方法
由医学统计教研室完成，进行t检验进行统计学处理。
2结果
2.1手术时间：A组手术时间为2.1h，B组手术时间为1.3h。
2.2住院时间：AB两组均为术后第三天出院。
2.3术后并发症
如表二所见，AB两组术后并发症无明显差异。
表二：患者手术并发症
3讨论
本实验共有122人进入试验,一般选择无严重并存病的慢性结石性胆囊炎及胆囊息肉的病例,近半年来选择了慢性结石性胆囊炎急性发作48h以内的5例。且排除了高血压患者，以避免胆囊动脉血压过高对电凝封闭血管的影响。但吴小兵等人[4]适度扩大适应症，对部分高血压患者进行该手术，也未见手术并发症增加。
LC是治疗胆囊良性疾病的“金标准”,以损伤小,疼痛轻,恢复快而被医患广泛接受[1]。利用钛夹钳夹血管,但最终还是要用电切离断组织,并不减少高频电刀的使用,所以胆囊动脉免夹腹腔镜胆囊切除术并不增加热损伤的机会,反而减少了通过钛夹导电而引起热损伤的机会。有研究认为[3],钛夹的组织相容性较好,组织反应较线结要小。但仍然有钛夹滑落,移位进入胆总管及在磁场作用下移位的报道。
高频电刀作用于组织产生热效应，其操作分为电凝和电切。其中单极电凝分为:软电凝,强电凝及表面电凝。采用强电凝止血快速有效,其深度范围可达5mm,小动脉直径1~1. 5mm者均可电凝止血[5]。本实验结果表明用单极电凝封闭2mm以下的胆囊动脉是安全可靠的。
结合其他相关报道，本试验总结以下经验教训:
1.胆囊三角要辨认清楚,解剖时要尽量避免出血,力求保持创面干净,在血泊中盲目电凝止血和盲目钳夹组织一样可怕。在切断胆囊管时，不要过度牵拉胆囊,以免胆囊动脉撕裂导致出血,在血管已撕断的情况下则不宜电凝止血。国外在无法辨认胆囊三角结构的时候，常利用术中超声或者胆道造影帮助寻找胆囊动脉和胆道结构以减少损伤[6]。
2.高频电刀有热损伤的危险,每次电凝的组织要少,电凝作用时间要短,要紧靠胆囊,远离肝脏，有实验证明[7]电刀的热效应会影响肝脏功能，可造成患者术后AST、ALT的一过性增高。组织两端鼓点式电凝,中间切断,组织蛋白凝固要足够长,以组织变白,肿胀,起泡,变硬,炭化小凹为可靠凝固的标准,要避免焦化,炭化[4]。
3.胆囊动脉“骨骼化”后要在松弛状态下电凝胆囊动脉,因为在松弛时所电凝组织面积加大就可使血管凝固完全,然后再稍拉紧电切切断血管,可避免在凝固不全的情况下切断血管引起出血。
本实验结果证明胆囊动脉免夹腹腔镜胆囊切除术与传统腹腔镜胆囊切除术效果相当，安全可靠。
参考文献
[1]Osborne DA,AlexanderG, Boe B, et a.l Laparoscopic cholecystectomy: past, present, and future[J]. SurgTechnol Int, 2006, 15(1): 81-85.
[2]祝学光．谈谈医源性胆管损伤的防治问题[J].中华微创外科杂志,2004,4(6):453—454．
[3]李传行,王存川,徐国良,等.腹腔镜夹组织相容性的实验研究[J].腹腔镜外科杂志, 2002, 7(2): 65-66.
[4]吴小兵,宋卫林,杨滏宁,等.胆囊动脉免夹腹腔镜胆囊切除术(附168例报告)[J]. 腹腔镜外科杂志,2006,11(5):435-436.
[5]樊斌,阮中英.如何在手术中安全使用高频电刀[J].现代医药卫生,2005,21(1):97-98.
[6]Machi J, Johnson JO, Deziel DJ,et al. The routine use of laparoscopic ultrasound decreases bile duct injury:a multicenter study[J]. Surg Endosc,2009,23:384-388.
[7]Halery A, Gold - Deutch R, Neyri M, et al. Are elevated liverenzymes and bilirubin levels significant after LC in the absence of bile duct injury.Ann Surg,1994,219(4):362~364.