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【摘 要】 目的：探讨植骨加锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折的方法及临床疗效。 方法：对25例复杂胫骨平台骨折患者全部采用植骨加锁定钢板固定。结果：所有患者术后获 l 2~ 51个月随访 ，骨折均获骨性愈合， 骨折愈合时间平均为5个 月。膝关节功能， 优13例， 良9例， 可 3例 ， 优良率为 8 8％。 结论：对复杂胫骨平台骨折患者通过正确选择手术入路 、解剖修复关节面、骨折端牢固的内固定、 骨缺损区行足量植骨，并修复受损的交叉韧带、 侧副韧带及半月板， 积极的术后功能锻炼会获得良好的效果。
【关键词】 胫骨骨折； 骨折固定术；植骨
我院2005年 6月~2009年12 月，对25例复杂胫骨平台骨折采取植骨加锁定钢板内固定手术治疗，取得满意疗效，现报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组男16例， 女9例； 年龄 1 7~ 72岁， 平均 41.5 岁。受伤原因：坠落伤7例，交通事故伤18例。骨开放性骨折6例， 闭合性骨折 19例。按照Schatzker分型[1]： Ⅳ型 10例， V型 8例 ， Ⅵ型 7例。 合并伤： 半月板损伤 6例， 前交叉韧带损伤 5例， 内侧副韧带损伤 2例， 外侧副韧带损伤 2例，
1.2 手术方法
连续硬膜外麻醉，Ⅳ型骨折采用内侧切口，V、VI型骨折采用前正中切口，切开关节囊检查半月板、交叉韧带、侧副韧带损伤是否有损伤，翻开半月板，显露胫骨平台关节面，显露困难者可将胫骨结节凿下，然后将骨块连同髌骨掀起， 可清晰看到胫骨平台关节面。确定骨折复位的参照平面。于平台下方 约2cm处开 骨窗，撬起塌陷之骨块达到解剖复位，然后用克氏针临时固定，C型臂X线机透视关节面复位满意后，取同侧髂骨植骨填塞、压实。选择合适的锁定钢板，在近端打入4~5枚锁定钉，远端打3枚锁定钉。手术中同时修补损伤的侧副韧带、交叉韧带，半月板损伤尽量采取修补，但如果损伤严重，应予切除。本组2例外侧半月板严重损伤， 无法修复，给予切除。手术后切口负压引流48h，手术后2周拆线。近早CPM关节功能锻炼， 3个月后视患者的具体情况逐渐负重。
2 结果
所有患者术后获 l 2~51个月随访 ，骨折均获骨性愈合， 骨折愈合时间平均为5个月。膝关节功能参照Rasmussen评分标准[2]， 优13例，良9例，可 3例 ，优良率为 88％。
3 讨论
3.1 手术的适应征 Schatzker Ⅳ、V、Ⅵ型胫骨平台骨折，为高能量损伤所致，损伤严重并伴有软组织损伤，只要软组织条件允许，全身状况好的病人都有手术指针。
3.2 手术切口 SchatzkerⅣ型采用内侧切口；Schatzker V、Ⅵ型采用膝前正中切口，可得到较充分暴露，便于骨折的复位和固定、韧带的修复。
3.3 复杂胫骨平台骨折的手术治疗目的应包括重建膝关节面的平整性、牢固固定骨折以及修复膝关节的稳定性，便于膝关节功能的早期恢复。当胫骨平台表面发生塌陷时，单位面积上承受的压力不均，磨损软骨再生修复代偿不完善时，即产生创伤性关节炎[3]，因此恢复关节面的平整非常重要。故手术治疗时首先对于关节面塌陷的部分采用开骨窗撬拨复位，骨缺损处打压植入自体髂骨块以恢复关节面的平整。且选用支撑内固定物必须牢固、稳定，防再发平台塌陷。同时修复损伤的侧副韧带、交叉韧带以及半月板，以维持膝关节的稳定性。若半月板破裂严重可予切除。
3.4 锁定钢板具有角稳定和轴向稳定性的锁定螺丝钉能防止应力作用下的复位丢失。锁定钢板的设计Ruedi[4]认为是一种内固定支架，接骨板与骨面的接触与压迫明显少于普通接骨板。因此锁定钢板降低了骨膜的损伤，保留了骨折区域的血供，从而有利于骨折的愈合。另外作为一种内固定支架，锁定钢板无须精确预弯可减少手术时间。
3.5 术后功能锻炼 为促进关节功能恢复，膝关节的早期功能锻炼十分重要。由于采用锁定钢板固定，其固定牢靠，对软组织损伤较小，为早期开始膝关节功能锻炼创造了良好的条件，术后3天~7天即可行CPM功能锻炼，3个月内以非负重性功能锻炼为主。Salter[5] 认为，CPM能增加关节的营养代谢能力，刺激多能间质细胞分化为关节软骨，加速关节软骨与周组织的愈合，同时CPM可防止关节粘连和僵硬。有效地功能锻炼减少了膝关节创伤性、退行性骨关节炎的发生。
参考文献
[1]Schatzker J，Mebroom R，BruceD．Thetibi．81 plateau fractures：The Toronto experience1968-1979．Clin Orthop，l979，138：94-104．
[2]Duwelius PJ，Rangitsh MR，Colville MR，eta1．Treatment of tibial plateau fractures by limited internal fixation．Clin Orthop，1997 ,339：47-57．
[3]司全明，侯筱魁．胫骨平台骨折患者受损软骨细胞凋亡的临床研究．中华创伤杂志，2002，l8：295-297．
[4]Ruedi TP，SommerC．From the classical AO compression plate to the new internal fixator principie．Zhonghua chuangshang guke zazhi: (chins J orthop trauma)2003．212-217.
[5]Salter RB．The biologie concept of continuous passive motion of synodal joints[J]．CAin Orthop，1989，242：12．
【关键词】 胫骨骨折； 骨折固定术；植骨
我院2005年 6月~2009年12 月，对25例复杂胫骨平台骨折采取植骨加锁定钢板内固定手术治疗，取得满意疗效，现报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组男16例， 女9例； 年龄 1 7~ 72岁， 平均 41.5 岁。受伤原因：坠落伤7例，交通事故伤18例。骨开放性骨折6例， 闭合性骨折 19例。按照Schatzker分型[1]： Ⅳ型 10例， V型 8例 ， Ⅵ型 7例。 合并伤： 半月板损伤 6例， 前交叉韧带损伤 5例， 内侧副韧带损伤 2例， 外侧副韧带损伤 2例，
1.2 手术方法
连续硬膜外麻醉，Ⅳ型骨折采用内侧切口，V、VI型骨折采用前正中切口，切开关节囊检查半月板、交叉韧带、侧副韧带损伤是否有损伤，翻开半月板，显露胫骨平台关节面，显露困难者可将胫骨结节凿下，然后将骨块连同髌骨掀起， 可清晰看到胫骨平台关节面。确定骨折复位的参照平面。于平台下方 约2cm处开 骨窗，撬起塌陷之骨块达到解剖复位，然后用克氏针临时固定，C型臂X线机透视关节面复位满意后，取同侧髂骨植骨填塞、压实。选择合适的锁定钢板，在近端打入4~5枚锁定钉，远端打3枚锁定钉。手术中同时修补损伤的侧副韧带、交叉韧带，半月板损伤尽量采取修补，但如果损伤严重，应予切除。本组2例外侧半月板严重损伤， 无法修复，给予切除。手术后切口负压引流48h，手术后2周拆线。近早CPM关节功能锻炼， 3个月后视患者的具体情况逐渐负重。
2 结果
所有患者术后获 l 2~51个月随访 ，骨折均获骨性愈合， 骨折愈合时间平均为5个月。膝关节功能参照Rasmussen评分标准[2]， 优13例，良9例，可 3例 ，优良率为 88％。
3 讨论
3.1 手术的适应征 Schatzker Ⅳ、V、Ⅵ型胫骨平台骨折，为高能量损伤所致，损伤严重并伴有软组织损伤，只要软组织条件允许，全身状况好的病人都有手术指针。
3.2 手术切口 SchatzkerⅣ型采用内侧切口；Schatzker V、Ⅵ型采用膝前正中切口，可得到较充分暴露，便于骨折的复位和固定、韧带的修复。
3.3 复杂胫骨平台骨折的手术治疗目的应包括重建膝关节面的平整性、牢固固定骨折以及修复膝关节的稳定性，便于膝关节功能的早期恢复。当胫骨平台表面发生塌陷时，单位面积上承受的压力不均，磨损软骨再生修复代偿不完善时，即产生创伤性关节炎[3]，因此恢复关节面的平整非常重要。故手术治疗时首先对于关节面塌陷的部分采用开骨窗撬拨复位，骨缺损处打压植入自体髂骨块以恢复关节面的平整。且选用支撑内固定物必须牢固、稳定，防再发平台塌陷。同时修复损伤的侧副韧带、交叉韧带以及半月板，以维持膝关节的稳定性。若半月板破裂严重可予切除。
3.4 锁定钢板具有角稳定和轴向稳定性的锁定螺丝钉能防止应力作用下的复位丢失。锁定钢板的设计Ruedi[4]认为是一种内固定支架，接骨板与骨面的接触与压迫明显少于普通接骨板。因此锁定钢板降低了骨膜的损伤，保留了骨折区域的血供，从而有利于骨折的愈合。另外作为一种内固定支架，锁定钢板无须精确预弯可减少手术时间。
3.5 术后功能锻炼 为促进关节功能恢复，膝关节的早期功能锻炼十分重要。由于采用锁定钢板固定，其固定牢靠，对软组织损伤较小，为早期开始膝关节功能锻炼创造了良好的条件，术后3天~7天即可行CPM功能锻炼，3个月内以非负重性功能锻炼为主。Salter[5] 认为，CPM能增加关节的营养代谢能力，刺激多能间质细胞分化为关节软骨，加速关节软骨与周组织的愈合，同时CPM可防止关节粘连和僵硬。有效地功能锻炼减少了膝关节创伤性、退行性骨关节炎的发生。
参考文献
[1]Schatzker J，Mebroom R，BruceD．Thetibi．81 plateau fractures：The Toronto experience1968-1979．Clin Orthop，l979，138：94-104．
[2]Duwelius PJ，Rangitsh MR，Colville MR，eta1．Treatment of tibial plateau fractures by limited internal fixation．Clin Orthop，1997 ,339：47-57．
[3]司全明，侯筱魁．胫骨平台骨折患者受损软骨细胞凋亡的临床研究．中华创伤杂志，2002，l8：295-297．
[4]Ruedi TP，SommerC．From the classical AO compression plate to the new internal fixator principie．Zhonghua chuangshang guke zazhi: (chins J orthop trauma)2003．212-217.
[5]Salter RB．The biologie concept of continuous passive motion of synodal joints[J]．CAin Orthop，1989，242：12．