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摘要：目的：探讨消化性溃疡穿孔的诊断和治疗。方法：通过收治的69例消化性溃疡穿孔进行分析，探讨对该病的临床诊断和治疗效果。结果：9例行胃大部切除术，56例行溃疡穿孔修补术，4例内科保守治疗，效果均良好。结论：结合患者的具体病情及意愿决定相应治疗方法，急诊行穿孔修补术是基层医院常用的切实有效的治疗方法。
关键词：消化性溃疡；急性穿孔；诊断；治疗；修补术
本文分析2010年1月～2013年12月收治的69例消化性溃疡穿孔患者，对其临床表现和治疗情况进行了分析讨论，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组69例中男49例，女20例，男女比例为2.5：1；年龄19～73岁，平均45岁；溃疡穿孔到就诊时间4～72h，平均13h 。十二指肠溃疡穿孔48例，胃溃疡穿孔17例，二者比例约3：1，另4例未经手术证实穿孔部位。
1.2 临床表现 多数患者有“溃疡”或“胃病”病史，入院时主要症状为腹部疼痛，发病超过24h者均有全腹痛，伴恶心、呕吐；体格检查有局限或全腹膜炎体征；腹穿（+）；血WBC多数升高，少数降低或正常；多数患者腹部B超提示腹腔内积液，腹部X线检查提示腹腔内游离气体，少数患者则未见阳性征象。
1.3 穿孔部位 手术确定十二指肠球部溃疡穿孔48例，胃窦部溃疡穿孔12例，小弯侧穿孔4例，胃后壁穿孔1例。
1.4 入院时主要合并症 水电解质紊乱及酸碱失衡17例，休克11例，慢性肺心病2例，肺部感染4例，尿路感染1例，幽门梗阻1例，酒精性肝硬化2例。
1.5 治疗结果
1.5.1 内科保守治疗 共4例，其中3例为局限性腹痛患者，住院7～10d ，治愈出院。
1.5.2 胃大部切除术 共9例，其中胃溃疡穿孔6例，十二指肠溃疡穿孔3例。行毕罗Ⅰ式手术7例，毕罗Ⅱ式手术2例，术后吻合口出血1例，均治愈。
1.5.3 穿孔修补术 共56例，其中胃溃疡穿孔11例，十二指肠溃疡穿孔45例，术后并肺部感染3例，粘连性肠梗阻3例。
2 讨论
2.1 诊断 有溃疡病病史，突然出现腹痛，伴恶心、呕吐，查体见局限性或全腹膜炎体征，有休克表现，腹穿（+），血WBC升高，B超提示腹腔内积液，X线发现腹腔内游离气体，根据上述表现，诊断并不困难。但应注意年老体弱者，但因其机体反应力低下，即使腹腔炎症严重，血WBC可不升高、甚至降低。长期以来临床常以X线检查发现膈下游离气体作为判断上消化道穿孔的依据[1]，高德明等统计约75%～80%的病例能看到膈下游离气体[2]。对于高龄危重患者，不能耐受腹部立位X线检查者，可行床边B超检查，因B超对液体较敏感，据报道检出率高达100%[3]。还应注意细小的穿孔，溢出气体过少，穿孔处被食物残渣和大网膜封堵，或穿孔时间过长，腹腔内游离气体被腹膜吸收，X线检查腹腔无游离气体，腹部B超也可探查不到积液征。另外，溃疡穿孔多发于夜间，发病后就地给予不规范的诊断和治疗，数小时后才辗转送到医院，出现了休克等并发症，延误了病情，也错过了根治性手术的时机。
2.2 治疗
2.2.1 保守治疗 对一般情况好、年轻、主要脏器无病变、溃疡病史不长、腹腔渗液较少的单纯溃疡穿孔者，先予内科保守治疗，Keane采用非手术治疗溃疡穿孔治愈率达81%[4]。可采用禁食、禁水、胃肠减压、补液、抗炎、抗酸治疗为主的非手术治疗方法。但应密切观察生命体征及腹部情况，适时复查血WBC、B超及X线，如腹膜炎加重应及时中转手术。
2.2.2 手术治疗 对诊断明确或估计腹腔渗液较多、有中毒症状或难以确定穿孔性质者应尽早手术，选择何种类型手术需根据具体情况而定。近年来，人们普遍认为高选择性迷走神经切断加修补术是十二指肠溃疡穿孔的理想方法，对单纯胃溃疡穿孔可做保留幽门的胃大部切除术，欧美等国普遍把高选择性迷走神经切断加修补术作为溃疡穿孔病人的彻底性手术，但在我国始终得不到推广，目前多数学者仍把胃大部切除术作为溃疡穿孔病人的彻底性手术。自20世纪80年代以来，由于抑酸药物研发进展，加上对幽门螺杆菌杀灭作用的认识，不但使许多原来需要手术疗法的溃疡病人大幅下降，也使穿孔修补术后需要行胃大部切除术的病人大量减少。在这种情况下，有学者认为溃疡穿孔应首选修补术。修补术的优点是技术水平要求不高，一般医师均可施行，操作简单快捷，又不改变正常生理解剖，因此是一种简单、安全、死亡率低、住院时间短的治疗方法。溃疡穿孔修补术后经内科治疗3个月，溃疡愈合率达95%，复发率与高选择性迷走神经切断加修补术相比，差异无显著性，远期并发症低于高选择性迷走神经切断加修补术。综上所述，消化性溃疡穿孔应严格掌握其手术适应证：胃大部切除术适应既往有出血、梗阻病史者；穿孔时间短、腹腔内组织水肿较轻者；快速病检怀疑为恶性者；以及手术中发现溃疡疤痕严重及穿孔过大的病例。溃疡穿孔修补术适应于年老、体弱者；有严重合并症、不能耐受长时间麻醉和手术者；穿孔时间过长、腹腔内组织水肿严重；不怀疑恶性者；以及年轻、病史短、病灶小的病人。
总之，消化性溃疡穿孔是外科常见急腹症，其诊断并不困难，对轻症患者，可采用内科保守治疗，但应密切观察病情，一旦加重，应及时中转手术。在确定手术治疗后，应积极治疗并发症，尽力挽救患者生命。同时，将不同治疗方法的优缺点告知患者，尊重其知情同意權，由医患双方共同决定具体的治疗方案。笔者认为修补术是治疗消化性溃疡穿孔的切实有效方法。
参考文献：
[1] 王奕龙，姚少霖，姚志欣.胃十二指肠溃疡急性穿孔1226例临床分析[J].岭南现代临床外科，2004，4（2）：113.
[2] 李思荣，吴祖光，李恩，等.胃十二指肠溃疡急性穿孔280例临床分析[J].新医学，2007，38（5）：310.
[3] 杨春畴，卢国仁.十二指肠降部穿孔的治疗体会[J].广东医学，2005，26（10）：1400.
[4] 董国徽，李玉勤，袁德汉.150例胃十二指肠溃疡急性穿孔手术的临床疗效-单纯修补和胃大部切除对比分析[J].热带医学杂志，2008，8（7）：690.
关键词：消化性溃疡；急性穿孔；诊断；治疗；修补术
本文分析2010年1月～2013年12月收治的69例消化性溃疡穿孔患者，对其临床表现和治疗情况进行了分析讨论，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组69例中男49例，女20例，男女比例为2.5：1；年龄19～73岁，平均45岁；溃疡穿孔到就诊时间4～72h，平均13h 。十二指肠溃疡穿孔48例，胃溃疡穿孔17例，二者比例约3：1，另4例未经手术证实穿孔部位。
1.2 临床表现 多数患者有“溃疡”或“胃病”病史，入院时主要症状为腹部疼痛，发病超过24h者均有全腹痛，伴恶心、呕吐；体格检查有局限或全腹膜炎体征；腹穿（+）；血WBC多数升高，少数降低或正常；多数患者腹部B超提示腹腔内积液，腹部X线检查提示腹腔内游离气体，少数患者则未见阳性征象。
1.3 穿孔部位 手术确定十二指肠球部溃疡穿孔48例，胃窦部溃疡穿孔12例，小弯侧穿孔4例，胃后壁穿孔1例。
1.4 入院时主要合并症 水电解质紊乱及酸碱失衡17例，休克11例，慢性肺心病2例，肺部感染4例，尿路感染1例，幽门梗阻1例，酒精性肝硬化2例。
1.5 治疗结果
1.5.1 内科保守治疗 共4例，其中3例为局限性腹痛患者，住院7～10d ，治愈出院。
1.5.2 胃大部切除术 共9例，其中胃溃疡穿孔6例，十二指肠溃疡穿孔3例。行毕罗Ⅰ式手术7例，毕罗Ⅱ式手术2例，术后吻合口出血1例，均治愈。
1.5.3 穿孔修补术 共56例，其中胃溃疡穿孔11例，十二指肠溃疡穿孔45例，术后并肺部感染3例，粘连性肠梗阻3例。
2 讨论
2.1 诊断 有溃疡病病史，突然出现腹痛，伴恶心、呕吐，查体见局限性或全腹膜炎体征，有休克表现，腹穿（+），血WBC升高，B超提示腹腔内积液，X线发现腹腔内游离气体，根据上述表现，诊断并不困难。但应注意年老体弱者，但因其机体反应力低下，即使腹腔炎症严重，血WBC可不升高、甚至降低。长期以来临床常以X线检查发现膈下游离气体作为判断上消化道穿孔的依据[1]，高德明等统计约75%～80%的病例能看到膈下游离气体[2]。对于高龄危重患者，不能耐受腹部立位X线检查者，可行床边B超检查，因B超对液体较敏感，据报道检出率高达100%[3]。还应注意细小的穿孔，溢出气体过少，穿孔处被食物残渣和大网膜封堵，或穿孔时间过长，腹腔内游离气体被腹膜吸收，X线检查腹腔无游离气体，腹部B超也可探查不到积液征。另外，溃疡穿孔多发于夜间，发病后就地给予不规范的诊断和治疗，数小时后才辗转送到医院，出现了休克等并发症，延误了病情，也错过了根治性手术的时机。
2.2 治疗
2.2.1 保守治疗 对一般情况好、年轻、主要脏器无病变、溃疡病史不长、腹腔渗液较少的单纯溃疡穿孔者，先予内科保守治疗，Keane采用非手术治疗溃疡穿孔治愈率达81%[4]。可采用禁食、禁水、胃肠减压、补液、抗炎、抗酸治疗为主的非手术治疗方法。但应密切观察生命体征及腹部情况，适时复查血WBC、B超及X线，如腹膜炎加重应及时中转手术。
2.2.2 手术治疗 对诊断明确或估计腹腔渗液较多、有中毒症状或难以确定穿孔性质者应尽早手术，选择何种类型手术需根据具体情况而定。近年来，人们普遍认为高选择性迷走神经切断加修补术是十二指肠溃疡穿孔的理想方法，对单纯胃溃疡穿孔可做保留幽门的胃大部切除术，欧美等国普遍把高选择性迷走神经切断加修补术作为溃疡穿孔病人的彻底性手术，但在我国始终得不到推广，目前多数学者仍把胃大部切除术作为溃疡穿孔病人的彻底性手术。自20世纪80年代以来，由于抑酸药物研发进展，加上对幽门螺杆菌杀灭作用的认识，不但使许多原来需要手术疗法的溃疡病人大幅下降，也使穿孔修补术后需要行胃大部切除术的病人大量减少。在这种情况下，有学者认为溃疡穿孔应首选修补术。修补术的优点是技术水平要求不高，一般医师均可施行，操作简单快捷，又不改变正常生理解剖，因此是一种简单、安全、死亡率低、住院时间短的治疗方法。溃疡穿孔修补术后经内科治疗3个月，溃疡愈合率达95%，复发率与高选择性迷走神经切断加修补术相比，差异无显著性，远期并发症低于高选择性迷走神经切断加修补术。综上所述，消化性溃疡穿孔应严格掌握其手术适应证：胃大部切除术适应既往有出血、梗阻病史者；穿孔时间短、腹腔内组织水肿较轻者；快速病检怀疑为恶性者；以及手术中发现溃疡疤痕严重及穿孔过大的病例。溃疡穿孔修补术适应于年老、体弱者；有严重合并症、不能耐受长时间麻醉和手术者；穿孔时间过长、腹腔内组织水肿严重；不怀疑恶性者；以及年轻、病史短、病灶小的病人。
总之，消化性溃疡穿孔是外科常见急腹症，其诊断并不困难，对轻症患者，可采用内科保守治疗，但应密切观察病情，一旦加重，应及时中转手术。在确定手术治疗后，应积极治疗并发症，尽力挽救患者生命。同时，将不同治疗方法的优缺点告知患者，尊重其知情同意權，由医患双方共同决定具体的治疗方案。笔者认为修补术是治疗消化性溃疡穿孔的切实有效方法。
参考文献：
[1] 王奕龙，姚少霖，姚志欣.胃十二指肠溃疡急性穿孔1226例临床分析[J].岭南现代临床外科，2004，4（2）：113.
[2] 李思荣，吴祖光，李恩，等.胃十二指肠溃疡急性穿孔280例临床分析[J].新医学，2007，38（5）：310.
[3] 杨春畴，卢国仁.十二指肠降部穿孔的治疗体会[J].广东医学，2005，26（10）：1400.
[4] 董国徽，李玉勤，袁德汉.150例胃十二指肠溃疡急性穿孔手术的临床疗效-单纯修补和胃大部切除对比分析[J].热带医学杂志，2008，8（7）：690.