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【摘 要】近年来国内产科技术快速发展，辅助检查诊断水平日益提高的同时，应当更加注重孕期保健，只有加强孕期保健，通过对孕妇和胎儿的孕期监护，能够及早发现并治疗并发症，及时纠正异常胎位和发现胎儿发育异常，结合孕妇及胎儿的具体情况确定分娩方式。孕期做孕妇及胎儿监护，筛查出高危孕妇，加强对高危孕妇的系统管理，了解胎儿宫内安危，并及时给予处理对降低围生期死亡率，早期发现遗传疾病和先天缺陷，有效降低孕产妇死亡率具有重要意义[1]。在边远农村，加强孕期保健，加强高危孕妇的管理，使我们县、乡、村保健医生的职责。
【关键词】孕期保健；高危妊娠
【文章编号】1004-7484（2014）05-3204-02
1 孕期保健措施
1.1.1健全医疗保健机构：首先完善三级保健网（县医院和县妇幼保健站、乡卫生院，村级保健人员）实行孕妇划片分工，并健全转诊制度。制定各级医疗机构人员配备方案及母儿监测、抢救、设备等要求。
1.1.2加强孕妇系统管理：建立孕妇系统保健手册制度，加强孕妇系统管理，提高产科防治质量，降低孕产妇死亡率，围生儿死亡率和病残儿出生率。保健手册需从确诊早孕时开始建册，系统管理直至产褥期结束。手册应记录每次产前检查时的结果及处理情况，分娩后由产妇交至基层保健人员，以便进行产后访视。
1.1.3对高危妊娠进行筛查、监护和管理：通过系统的产前检查，尽早筛查出具有高危因素的孕妇，及早给予诊治，以不断提高高危妊娠管理的“三率”（高危妊娠检出率、高危妊娠随诊率、高危妊娠住院分娩率），这是降低孕产妇死亡率、围生儿死亡率和病残儿出生率的重要手段。
1.1.4产前保健是围生期保健的关键：围生医学是产科与新生儿科的结合，产科应自胚胎形成开始，监督整个孕期的孕妇保健和胎儿生长发育，直至婴儿娩出后至产后28日内随即由新生儿科医师负责。在产科和新生儿科相互密切配合下以保证母子安全。
2 孕期指导
孕妇首次进行产前检查时，即应建立系统管理手册：详细填写住址、工作单位、电话号码、爱人姓名、职业等。保健手册由孕妇保管，每次检查时带来，检查结束后，预约下次检查日期。
2.1.1产前检查的同时进行产前教育，采取定期授课，观看电视片，或分发简明易懂、图文并茂的宣传小册子。内容包括： 生殖器官解剖和妊娠生理常识； 孕期母体的变化； 孕期营养和卫生； 胎儿生长发育知识； 自我监护的重要性和方法，产前检查的重要内容等。
2.1.2孕妇注意事项：保证充足睡眠及休息，适当体育锻炼，应避免重体力劳动。孕期衣着宽松舒适，应当定期洗澡，保持心情舒畅，情绪稳定。在孕早期及妊娠最后6周应避免性生活，以防胎膜早破，宫内感染。妊娠期必须禁烟禁酒，避免不必要的用药，做好卫生保健，预防各种疾病尤其是流感，风疹等病毒感染。
2.1.3孕期饮养：孕中期应该多吃富含维生素C的食物，水果 蔬菜等；还应该多吃富含钙的牛奶及其制品。孕期所需的营养必然要高于非孕期。营养不足可导致各种并发症，影响胎儿健康。故应强调孕期的营养指导，使孕妇加强对各种营养素摄取的意识，平衡膳食，合理补充。膳食中要做到“荤素搭配，粗细兼备，少吃多餐，品种多样”。妇女怀孕前一个月到怀孕后三个月期间，每天服用0.4毫克的叶酸增补剂可以预防胎儿大部分神经管的畸形。
3 孕期监护
3.1.1 详细询问病史：内容包括年龄、胎产次、职业、月经史，了解初潮年龄及月经周期，若为经产妇，应了解以往分娩情况，有无难产史、死胎死产史，分娩方式，末次分娩或流产日期，新生儿情况，既往史有无高血压、心脏病等；本次妊娠过程，出现早孕反应的时间、程度，有无发热、病毒感染和其他不适，用药情况等；丈夫健康情况，双方家族史中需要注意有无出生缺陷和遗传病，对于相关的疾病需要进行记录。
3.1.2预产期推算：按末次月经第一日算起月份减3加9，日数加7，农历日期加14。需要注意月经不规律的孕妇由于排卵时间的异常而不能机械使用本方法确定预产期，可以根据早孕反应出现的时间，胎动开始时间，宫底高度等进行判定，必要时需要行超声核对孕周。
3.1.3全身检查：身高和体重。一般来讲，身材矮小的孕妇骨盆狭窄的机会增加，而肥胖者孕期需要警惕妊娠期高血压糖尿病等并发症发生。血压测量：了解患者基础血压情况对于评估和判断有无妊高症有重要意义。口腔检查：目前的研究表明牙周炎与感染性早产有密切的相关性，因此计划妊娠前对于口腔疾病进行彻底治疗是非常重要的。心肺的聽诊：了解心脏有无杂音，肺部有无罗音。尤其是既往有心肺疾病病史的孕妇在妊娠期负担明显加重，需要进行进一步的心肺功能的评估。下肢有无水肿：正常孕妇往往会有膝部以下的水肿而且休息后消退，如不消失而且伴有体重增加过多，则需要警惕妊娠期高血压疾病的发生。
3.1.4胎心音听诊：胎心音往往在胎儿的背侧听诊比较清楚。枕先露时，胎心在脐右（左）下方，臀先露时，胎心在脐右（左）上方，肩先露时，胎心在靠近脐部听的最清楚。听诊部位取决于先露部和其下降程度及胎先露是否衔接。
3.1.5骨盆测量：在孕晚期可进行骨盆测量，骨盆测量中最为重要的径线是坐骨结节间径，正常为8.5-9.5㎝。骶耻外径，正常为18-20㎝.此径线可间接推测骨盆入口前后径长度。耻骨弓角度正常值90°，此角度反映骨盆出口横径。如出口平面正常可以选择阴道试产。根据骨盆测量，推测骨盆入出口是否狭窄，选择分娩方式。
3.1.6辅助检验检查：血常规：中孕晚期检查血常规注意有无出现贫血，及时补充铁剂。尿常规：孕中晚期需要注意尿蛋白的情况。肝肾功能检查：妊娠期肝肾负担加重，需要了解早孕期肝肾功能状态。梅毒血清学检查：患梅毒的孕妇需要在孕期进行定期检查，并按传染病管理。乙型肝炎表面抗原：乙肝孕妇可以通过母胎传播而导致新生儿乙肝病毒感染，因此在早孕期即需要进行筛查，生后24小时内需要进行主动免疫联合被动免疫预防新生儿肝炎。HIV筛查 ：在早孕期进行筛查，对于阳性病例进行诊断，按照HIV感染处理指南进行积极的处理并管理。妊娠期糖尿病筛查：妊娠24～28周进行血糖监测，妊娠合并糖尿病者在内科医师协助下严格控制血糖值，不宜妊娠者应早终止。
3.1.7超声检查：在妊娠7-8周时超声检查有助于判断是否为宫内妊娠。妊娠18-24周时进行第2次超声检查，全面筛查胎儿有畸形，系统地检查胎儿头颅、颜面部、脊柱、心脏、腹部脏器、四肢等。妊娠30-32周进行第3次超声检查，目的是了解观察胎儿生长发育状况，胎盘位置及胎先露等。妊娠38-40周进行第4次超声检查，目的是确定胎盘的位置及成熟度、羊水情况、估计胎儿大小。正常情况下孕期按上述4个阶段做四次B超检查已足够，但孕期出现腹痛、阴道流血、胎动频繁或减少、胎儿发育异常及胎位不清等，则需根据情况酌情增加检查次数[2]。
3.1.8心电图检查：首次产检和妊娠32～34周时，分别做1次心电图，由于在孕晚期存在血容量的增加需要了解孕妇的心脏功能的情况，必要时需要进行超声心动的检查。
3.1.9胎儿宫内监护：孕中期每次产检时检测胎心率，随着孕周的增加胎动渐强，孕妇可自测胎动，胎动每小时3至5次，12小时大于30次 为正常，12小时小于10次提示胎儿宫内缺氧。孕34-36周开始定期用胎心监护仪进行检测，每周测一次，37周后每周测1-2次。了解胎心与胎动及宫缩之间的关系，评估胎儿宫内安危情况。
4 总结
县、乡、村保健医生必须具备全面的孕期理论知识和扎实的操作技术，并不断加强村级保健人员的培训力度，才能最大限度的降低高危妊娠的发生。有效降低围产期母儿死亡率和病残儿出生率，保障母儿健康具有极其重要的意义。
参考文献
[1] Nicolaides K H. Turning the pyramid of prenatal care[J]. Fetal diagnosis and therapy， 2011， 29（3）： 183-196.
[2] Cunningham F G， Leveno K J， Bloom S L， et al. Prenatal care[J]. Williams Obstetrics. 23rd ed. New York， NY： McGraw-Hill， 2010.
【关键词】孕期保健；高危妊娠
【文章编号】1004-7484（2014）05-3204-02
1 孕期保健措施
1.1.1健全医疗保健机构：首先完善三级保健网（县医院和县妇幼保健站、乡卫生院，村级保健人员）实行孕妇划片分工，并健全转诊制度。制定各级医疗机构人员配备方案及母儿监测、抢救、设备等要求。
1.1.2加强孕妇系统管理：建立孕妇系统保健手册制度，加强孕妇系统管理，提高产科防治质量，降低孕产妇死亡率，围生儿死亡率和病残儿出生率。保健手册需从确诊早孕时开始建册，系统管理直至产褥期结束。手册应记录每次产前检查时的结果及处理情况，分娩后由产妇交至基层保健人员，以便进行产后访视。
1.1.3对高危妊娠进行筛查、监护和管理：通过系统的产前检查，尽早筛查出具有高危因素的孕妇，及早给予诊治，以不断提高高危妊娠管理的“三率”（高危妊娠检出率、高危妊娠随诊率、高危妊娠住院分娩率），这是降低孕产妇死亡率、围生儿死亡率和病残儿出生率的重要手段。
1.1.4产前保健是围生期保健的关键：围生医学是产科与新生儿科的结合，产科应自胚胎形成开始，监督整个孕期的孕妇保健和胎儿生长发育，直至婴儿娩出后至产后28日内随即由新生儿科医师负责。在产科和新生儿科相互密切配合下以保证母子安全。
2 孕期指导
孕妇首次进行产前检查时，即应建立系统管理手册：详细填写住址、工作单位、电话号码、爱人姓名、职业等。保健手册由孕妇保管，每次检查时带来，检查结束后，预约下次检查日期。
2.1.1产前检查的同时进行产前教育，采取定期授课，观看电视片，或分发简明易懂、图文并茂的宣传小册子。内容包括： 生殖器官解剖和妊娠生理常识； 孕期母体的变化； 孕期营养和卫生； 胎儿生长发育知识； 自我监护的重要性和方法，产前检查的重要内容等。
2.1.2孕妇注意事项：保证充足睡眠及休息，适当体育锻炼，应避免重体力劳动。孕期衣着宽松舒适，应当定期洗澡，保持心情舒畅，情绪稳定。在孕早期及妊娠最后6周应避免性生活，以防胎膜早破，宫内感染。妊娠期必须禁烟禁酒，避免不必要的用药，做好卫生保健，预防各种疾病尤其是流感，风疹等病毒感染。
2.1.3孕期饮养：孕中期应该多吃富含维生素C的食物，水果 蔬菜等；还应该多吃富含钙的牛奶及其制品。孕期所需的营养必然要高于非孕期。营养不足可导致各种并发症，影响胎儿健康。故应强调孕期的营养指导，使孕妇加强对各种营养素摄取的意识，平衡膳食，合理补充。膳食中要做到“荤素搭配，粗细兼备，少吃多餐，品种多样”。妇女怀孕前一个月到怀孕后三个月期间，每天服用0.4毫克的叶酸增补剂可以预防胎儿大部分神经管的畸形。
3 孕期监护
3.1.1 详细询问病史：内容包括年龄、胎产次、职业、月经史，了解初潮年龄及月经周期，若为经产妇，应了解以往分娩情况，有无难产史、死胎死产史，分娩方式，末次分娩或流产日期，新生儿情况，既往史有无高血压、心脏病等；本次妊娠过程，出现早孕反应的时间、程度，有无发热、病毒感染和其他不适，用药情况等；丈夫健康情况，双方家族史中需要注意有无出生缺陷和遗传病，对于相关的疾病需要进行记录。
3.1.2预产期推算：按末次月经第一日算起月份减3加9，日数加7，农历日期加14。需要注意月经不规律的孕妇由于排卵时间的异常而不能机械使用本方法确定预产期，可以根据早孕反应出现的时间，胎动开始时间，宫底高度等进行判定，必要时需要行超声核对孕周。
3.1.3全身检查：身高和体重。一般来讲，身材矮小的孕妇骨盆狭窄的机会增加，而肥胖者孕期需要警惕妊娠期高血压糖尿病等并发症发生。血压测量：了解患者基础血压情况对于评估和判断有无妊高症有重要意义。口腔检查：目前的研究表明牙周炎与感染性早产有密切的相关性，因此计划妊娠前对于口腔疾病进行彻底治疗是非常重要的。心肺的聽诊：了解心脏有无杂音，肺部有无罗音。尤其是既往有心肺疾病病史的孕妇在妊娠期负担明显加重，需要进行进一步的心肺功能的评估。下肢有无水肿：正常孕妇往往会有膝部以下的水肿而且休息后消退，如不消失而且伴有体重增加过多，则需要警惕妊娠期高血压疾病的发生。
3.1.4胎心音听诊：胎心音往往在胎儿的背侧听诊比较清楚。枕先露时，胎心在脐右（左）下方，臀先露时，胎心在脐右（左）上方，肩先露时，胎心在靠近脐部听的最清楚。听诊部位取决于先露部和其下降程度及胎先露是否衔接。
3.1.5骨盆测量：在孕晚期可进行骨盆测量，骨盆测量中最为重要的径线是坐骨结节间径，正常为8.5-9.5㎝。骶耻外径，正常为18-20㎝.此径线可间接推测骨盆入口前后径长度。耻骨弓角度正常值90°，此角度反映骨盆出口横径。如出口平面正常可以选择阴道试产。根据骨盆测量，推测骨盆入出口是否狭窄，选择分娩方式。
3.1.6辅助检验检查：血常规：中孕晚期检查血常规注意有无出现贫血，及时补充铁剂。尿常规：孕中晚期需要注意尿蛋白的情况。肝肾功能检查：妊娠期肝肾负担加重，需要了解早孕期肝肾功能状态。梅毒血清学检查：患梅毒的孕妇需要在孕期进行定期检查，并按传染病管理。乙型肝炎表面抗原：乙肝孕妇可以通过母胎传播而导致新生儿乙肝病毒感染，因此在早孕期即需要进行筛查，生后24小时内需要进行主动免疫联合被动免疫预防新生儿肝炎。HIV筛查 ：在早孕期进行筛查，对于阳性病例进行诊断，按照HIV感染处理指南进行积极的处理并管理。妊娠期糖尿病筛查：妊娠24～28周进行血糖监测，妊娠合并糖尿病者在内科医师协助下严格控制血糖值，不宜妊娠者应早终止。
3.1.7超声检查：在妊娠7-8周时超声检查有助于判断是否为宫内妊娠。妊娠18-24周时进行第2次超声检查，全面筛查胎儿有畸形，系统地检查胎儿头颅、颜面部、脊柱、心脏、腹部脏器、四肢等。妊娠30-32周进行第3次超声检查，目的是了解观察胎儿生长发育状况，胎盘位置及胎先露等。妊娠38-40周进行第4次超声检查，目的是确定胎盘的位置及成熟度、羊水情况、估计胎儿大小。正常情况下孕期按上述4个阶段做四次B超检查已足够，但孕期出现腹痛、阴道流血、胎动频繁或减少、胎儿发育异常及胎位不清等，则需根据情况酌情增加检查次数[2]。
3.1.8心电图检查：首次产检和妊娠32～34周时，分别做1次心电图，由于在孕晚期存在血容量的增加需要了解孕妇的心脏功能的情况，必要时需要进行超声心动的检查。
3.1.9胎儿宫内监护：孕中期每次产检时检测胎心率，随着孕周的增加胎动渐强，孕妇可自测胎动，胎动每小时3至5次，12小时大于30次 为正常，12小时小于10次提示胎儿宫内缺氧。孕34-36周开始定期用胎心监护仪进行检测，每周测一次，37周后每周测1-2次。了解胎心与胎动及宫缩之间的关系，评估胎儿宫内安危情况。
4 总结
县、乡、村保健医生必须具备全面的孕期理论知识和扎实的操作技术，并不断加强村级保健人员的培训力度，才能最大限度的降低高危妊娠的发生。有效降低围产期母儿死亡率和病残儿出生率，保障母儿健康具有极其重要的意义。
参考文献
[1] Nicolaides K H. Turning the pyramid of prenatal care[J]. Fetal diagnosis and therapy， 2011， 29（3）： 183-196.
[2] Cunningham F G， Leveno K J， Bloom S L， et al. Prenatal care[J]. Williams Obstetrics. 23rd ed. New York， NY： McGraw-Hill， 2010.