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【中图分类号】R714.23【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0576-01
异位妊娠（ectopic pregnancy）是指受精卵着床在子宫体腔以外的部位，又称宫外孕［1］。异位妊娠包括输卵管妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠等，其中以输卵管妊娠最为常见。异位妊娠一旦发生破裂，常发生大出血等严重并发症，若不及时诊治，将危及生命。因此，异位妊娠已经受到临床医生的广泛关注。目前，随着医疗技术的发展，异位妊娠的早期诊断为保守治疗创造了条件［2］，本文结合国内外文献对其临床诊断、辅助检查诊断、综合诊断和腹腔镜诊断研究综述如下。
1 临床诊断新进展
早期诊断，可以避免过多的出血、避免过多的输卵管的损伤，保留生育功能。异位妊娠已发生破裂、流产，具有典型症状及体征时，诊断并不困难。但是对于早期异位妊娠的诊断比较困难，必须借助辅助诊断及早确诊。
1.1 人绒毛膜促性腺激素（hCG）的测定
正常妊娠在受精7～10天血清可测出hCG［3］，3周内分泌增加很快，1.7d就增加一倍，4～6周需要3天左右增加一倍，
孕60天升高速度变慢，约5d作用增加一倍，60天后延长到20d。宫内孕＜6周，动态观察hCG水平，48小时β-HCG 升高＞66%，宫内孕40～60天，2～5d升高1倍，呈直线上升趋势。妊娠8～10周，血液中hCG可达最高水平，10～16周其浓度逐渐下降，在妊娠中晚期hCG量仅为高峰的10～20%。HCG的消失时间为足月产后尿1w、血2w，早孕期人工流产后16d，葡萄胎子宫切除后8w，吸宫后12w；如果超出上述时限，血/尿HCG仍为阳性，应视为异常。
宫外孕的β-HCG特点：β-HCG水平呈平段，或缓慢上升。异位妊娠因受精卵较早着床，β-HCG出现较早，但因滋养细胞生长部位的血供不良，绒毛发育欠佳，因此hCG水平低于正常妊娠。倍增时间可长达7天。有症状的异位妊娠，β-HCG隔日倍增＜66%者占70～80%，而无症状者β-HCG升高曲线64%与正常宫内孕相同，难以区别。2～4天测一次β-HCG，若几次＜2000IU/L，而宫内无妊娠存在（阴道B超），应高度怀疑异位妊娠。β-HCG临界值8000IU/L筛选未破裂异位妊娠与破裂异位妊娠的敏感性高达91.7%，特异性差（23.5%）；提示接近8000IU/L的异位妊娠患者，应视为有破裂高危的病例，要及时手术。若β-HCG＞2000IU/L，宫内无妊娠存在，说明绒毛生长良好，有穿破种植部位，引起大出血可能。＜10U/L可排除输卵管妊娠；＜100U/L可能已流产，很少发生破裂；＞100IU/L应住院进一步检查。
β-HCG下降很快，半衰期≥7天者，86%为宫外孕；半衰期＜1～4天，92%为宫内孕流产，异位妊娠仅占8%；半衰期1.4～6.9天，二者可能性都存在，其中宫外孕约占1/3。
2 孕酮测定及临床应用
孕酮（P）的测定主要用于确定排卵［4］，P治疗监测及早期妊娠状态的评价，在判断黄体及胎盘功能方面具有特别重要的意义。
非孕时期，血P＜5ng/ml（15.9nmol/L）无排卵，为胚泡活性不好的标志。P＞10ng/ml（31.8nmol/L）已排卵；P＜10ng/ml黄体功能不全， P＞15ng/ml（47.7nmol/L）可视为黄体功能良好。
异位妊娠患者血中孕酮水平低于5ng/ml是早期诊断异位妊娠的一项指标。孕早期所有的异位妊娠及不能存活的宫内妊娠患者血清水平均低于5ng/ml，则进行刮宫，当血清孕酮水平＞25ng/ml时97%的患者为能存活的宫内妊娠。宫外孕的血P水平偏低，孕4周的P临界值为16 nmol/L、孕5周P临界值为32 nmol/L、孕6周P临界值为64nmol/L，一般认为P＞80nmol/L为正常宫内孕，＜31.8nmol/L为异常妊娠。Mccord等提出17.5ng/ml（55.65nmol/L）的P阈值，低于此水平应考虑异常妊娠，92%的宫外孕低于此界值，＜5ng/ml99.84%为异常妊娠。
（3）彩色多普勒阴道超声检查：彩色多普勒阴道超声，可以清楚的看到血流显像，检查宫内有无胎囊，胎囊一般偏中央种植，埋于一侧的子宫内膜中，外围有绒毛膜和蜕膜层，即有“双环征”［5］。若无胎囊就可确诊，但必须注意与假胎囊鉴别。宫外孕时子宫可有积血或内膜有蜕膜，形成假胎囊样改变。假胎囊常位于宫腔中央，即两侧子宫内膜间，外仅围有薄壁蜕膜，内无胎芽，且无“双环征”。
（4）腹腔鏡检查：通过腹腔镜，可直接观察内生殖器的形态学改变及腹腔液的性质，确诊和治疗宫外孕。腹腔镜的诊断价值最高，但具有创伤性［6］。
3 治疗新进展
3.1 手术治疗：①输卵管切除术：②保留输卵管手术：③对侧输卵管的处理：对侧输卵管有炎性闭锁时，如患者情况良好而无生育者，尽可能做输卵管造口术；如已生育，应做输卵管切除术。对侧输卵管正常时，如患者已生育，应劝告结扎对侧输卵管。④COR显微宫腹腔镜治手术：随着微创科技宫腹腔镜问世和迅猛发展，COR显微宫、腹腔镜联查同治技术是一项宫外孕诊疗新技术［6］。对需要生育的患者，微创腹腔镜技术是最佳选择，一般来讲，宫外孕中手术后3-5天后即可拆线出院，且疤痕很小。
3.2 非手术治疗：异位妊娠的早期诊断为非手术治疗创造了条件和时机。非手术治疗包括期待疗法和药物治疗。
①期待治疗：期待治疗的适应证：β-HCG是最可靠的指标。对一般情况好的患者，连续测定血β-HCG，如呈下降趋势则可采用期待治疗；BBT处于低温相（口表测体温≤36.6℃）表明体内孕酮及HCG水平较低，胚胎、绒毛已基本死亡，也可采用期待治疗；尿HCG弱阳性或阴性反应者，血β-HCG水平已很低，绒毛濒临死亡，可采用期待治疗；而当BBT从高温相降至低温相时，提示治疗基本成功；拟诊输卵管妊娠完全流产者，因绒毛残留及继发腹腔妊娠者较少，可先期待治疗，但必需随访血β-HCG至正常。在期待治疗过程中，如怀疑绒毛存活，则应考虑改用其他疗法。②药物治疗：药物治疗的适应症有以下几点：（1）B超注意子宫直肠窝内无或仅有少量积血；（2）阴道B超显示胚泡最大直径不超过5cm；（3）无明显腹痛和活动性内出血，血压、脉搏平稳；（4）血β-HCG<6000IU/L；（5）肝肾功能正常。常用药物有氨甲喋呤（MTX）、5-氟尿嘧啶（5-Fu）以及RU-486等。
参考文献
［1］ 乐杰主编. 妇产科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2005.110
［2］ 吴瑾，李先锋，黄绮梨.中西医结合治疗宫外孕的指征和效果分析［J］.现代中西医结合杂志，2006，15（16）：2204
［3］ 耿春惠,陈璐,黎冠环,等.异位妊娠破裂的临床观察［J］.中华护理杂志,2006,41（10）:907-908
［4］ 陈艳花.异位妊娠的中西医结合治疗进展.辽宁中医学院学报，2006，8（1）：36
［5］ 输卵管妊娠60例临床分析［J］.中华临床医学研究杂志，2004，85（4）：358
［6］ 胡丽娜，王登凤.异位妊娠的药物治疗.实用妇产科杂志，2006，22（4）：195
［7］ 刘桂英.异位妊娠100例保守治疗的观察及护理［J］.中国误诊学杂志,2007,7（10）:2373
异位妊娠（ectopic pregnancy）是指受精卵着床在子宫体腔以外的部位，又称宫外孕［1］。异位妊娠包括输卵管妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠等，其中以输卵管妊娠最为常见。异位妊娠一旦发生破裂，常发生大出血等严重并发症，若不及时诊治，将危及生命。因此，异位妊娠已经受到临床医生的广泛关注。目前，随着医疗技术的发展，异位妊娠的早期诊断为保守治疗创造了条件［2］，本文结合国内外文献对其临床诊断、辅助检查诊断、综合诊断和腹腔镜诊断研究综述如下。
1 临床诊断新进展
早期诊断，可以避免过多的出血、避免过多的输卵管的损伤，保留生育功能。异位妊娠已发生破裂、流产，具有典型症状及体征时，诊断并不困难。但是对于早期异位妊娠的诊断比较困难，必须借助辅助诊断及早确诊。
1.1 人绒毛膜促性腺激素（hCG）的测定
正常妊娠在受精7～10天血清可测出hCG［3］，3周内分泌增加很快，1.7d就增加一倍，4～6周需要3天左右增加一倍，
孕60天升高速度变慢，约5d作用增加一倍，60天后延长到20d。宫内孕＜6周，动态观察hCG水平，48小时β-HCG 升高＞66%，宫内孕40～60天，2～5d升高1倍，呈直线上升趋势。妊娠8～10周，血液中hCG可达最高水平，10～16周其浓度逐渐下降，在妊娠中晚期hCG量仅为高峰的10～20%。HCG的消失时间为足月产后尿1w、血2w，早孕期人工流产后16d，葡萄胎子宫切除后8w，吸宫后12w；如果超出上述时限，血/尿HCG仍为阳性，应视为异常。
宫外孕的β-HCG特点：β-HCG水平呈平段，或缓慢上升。异位妊娠因受精卵较早着床，β-HCG出现较早，但因滋养细胞生长部位的血供不良，绒毛发育欠佳，因此hCG水平低于正常妊娠。倍增时间可长达7天。有症状的异位妊娠，β-HCG隔日倍增＜66%者占70～80%，而无症状者β-HCG升高曲线64%与正常宫内孕相同，难以区别。2～4天测一次β-HCG，若几次＜2000IU/L，而宫内无妊娠存在（阴道B超），应高度怀疑异位妊娠。β-HCG临界值8000IU/L筛选未破裂异位妊娠与破裂异位妊娠的敏感性高达91.7%，特异性差（23.5%）；提示接近8000IU/L的异位妊娠患者，应视为有破裂高危的病例，要及时手术。若β-HCG＞2000IU/L，宫内无妊娠存在，说明绒毛生长良好，有穿破种植部位，引起大出血可能。＜10U/L可排除输卵管妊娠；＜100U/L可能已流产，很少发生破裂；＞100IU/L应住院进一步检查。
β-HCG下降很快，半衰期≥7天者，86%为宫外孕；半衰期＜1～4天，92%为宫内孕流产，异位妊娠仅占8%；半衰期1.4～6.9天，二者可能性都存在，其中宫外孕约占1/3。
2 孕酮测定及临床应用
孕酮（P）的测定主要用于确定排卵［4］，P治疗监测及早期妊娠状态的评价，在判断黄体及胎盘功能方面具有特别重要的意义。
非孕时期，血P＜5ng/ml（15.9nmol/L）无排卵，为胚泡活性不好的标志。P＞10ng/ml（31.8nmol/L）已排卵；P＜10ng/ml黄体功能不全， P＞15ng/ml（47.7nmol/L）可视为黄体功能良好。
异位妊娠患者血中孕酮水平低于5ng/ml是早期诊断异位妊娠的一项指标。孕早期所有的异位妊娠及不能存活的宫内妊娠患者血清水平均低于5ng/ml，则进行刮宫，当血清孕酮水平＞25ng/ml时97%的患者为能存活的宫内妊娠。宫外孕的血P水平偏低，孕4周的P临界值为16 nmol/L、孕5周P临界值为32 nmol/L、孕6周P临界值为64nmol/L，一般认为P＞80nmol/L为正常宫内孕，＜31.8nmol/L为异常妊娠。Mccord等提出17.5ng/ml（55.65nmol/L）的P阈值，低于此水平应考虑异常妊娠，92%的宫外孕低于此界值，＜5ng/ml99.84%为异常妊娠。
（3）彩色多普勒阴道超声检查：彩色多普勒阴道超声，可以清楚的看到血流显像，检查宫内有无胎囊，胎囊一般偏中央种植，埋于一侧的子宫内膜中，外围有绒毛膜和蜕膜层，即有“双环征”［5］。若无胎囊就可确诊，但必须注意与假胎囊鉴别。宫外孕时子宫可有积血或内膜有蜕膜，形成假胎囊样改变。假胎囊常位于宫腔中央，即两侧子宫内膜间，外仅围有薄壁蜕膜，内无胎芽，且无“双环征”。
（4）腹腔鏡检查：通过腹腔镜，可直接观察内生殖器的形态学改变及腹腔液的性质，确诊和治疗宫外孕。腹腔镜的诊断价值最高，但具有创伤性［6］。
3 治疗新进展
3.1 手术治疗：①输卵管切除术：②保留输卵管手术：③对侧输卵管的处理：对侧输卵管有炎性闭锁时，如患者情况良好而无生育者，尽可能做输卵管造口术；如已生育，应做输卵管切除术。对侧输卵管正常时，如患者已生育，应劝告结扎对侧输卵管。④COR显微宫腹腔镜治手术：随着微创科技宫腹腔镜问世和迅猛发展，COR显微宫、腹腔镜联查同治技术是一项宫外孕诊疗新技术［6］。对需要生育的患者，微创腹腔镜技术是最佳选择，一般来讲，宫外孕中手术后3-5天后即可拆线出院，且疤痕很小。
3.2 非手术治疗：异位妊娠的早期诊断为非手术治疗创造了条件和时机。非手术治疗包括期待疗法和药物治疗。
①期待治疗：期待治疗的适应证：β-HCG是最可靠的指标。对一般情况好的患者，连续测定血β-HCG，如呈下降趋势则可采用期待治疗；BBT处于低温相（口表测体温≤36.6℃）表明体内孕酮及HCG水平较低，胚胎、绒毛已基本死亡，也可采用期待治疗；尿HCG弱阳性或阴性反应者，血β-HCG水平已很低，绒毛濒临死亡，可采用期待治疗；而当BBT从高温相降至低温相时，提示治疗基本成功；拟诊输卵管妊娠完全流产者，因绒毛残留及继发腹腔妊娠者较少，可先期待治疗，但必需随访血β-HCG至正常。在期待治疗过程中，如怀疑绒毛存活，则应考虑改用其他疗法。②药物治疗：药物治疗的适应症有以下几点：（1）B超注意子宫直肠窝内无或仅有少量积血；（2）阴道B超显示胚泡最大直径不超过5cm；（3）无明显腹痛和活动性内出血，血压、脉搏平稳；（4）血β-HCG<6000IU/L；（5）肝肾功能正常。常用药物有氨甲喋呤（MTX）、5-氟尿嘧啶（5-Fu）以及RU-486等。
参考文献
［1］ 乐杰主编. 妇产科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2005.110
［2］ 吴瑾，李先锋，黄绮梨.中西医结合治疗宫外孕的指征和效果分析［J］.现代中西医结合杂志，2006，15（16）：2204
［3］ 耿春惠,陈璐,黎冠环,等.异位妊娠破裂的临床观察［J］.中华护理杂志,2006,41（10）:907-908
［4］ 陈艳花.异位妊娠的中西医结合治疗进展.辽宁中医学院学报，2006，8（1）：36
［5］ 输卵管妊娠60例临床分析［J］.中华临床医学研究杂志，2004，85（4）：358
［6］ 胡丽娜，王登凤.异位妊娠的药物治疗.实用妇产科杂志，2006，22（4）：195
［7］ 刘桂英.异位妊娠100例保守治疗的观察及护理［J］.中国误诊学杂志,2007,7（10）:2373