论文部分内容阅读
【摘 要】目的：探讨食管癌手术后胃轻瘫综合征的护理方法。方法：2008年1月至2013年8月诊治8 例食管癌术后胃瘫综合征患者给予包括心理和肠内肠外营养等方面的护理。结果：8例患者均恢复良好。
【关键词】食管癌术后；胃瘫综合征；护理
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0258—01
食管癌术后胃瘫综合征（postsurgicalgastroparesis syndrome， PGS），是指食管癌患者在手术后胃流出道没有机械性梗阻、肠道功能正常但出现胃排空延迟、胃滞留为主要征象的临床综合征。，近年来由于采用管状胃代替食管及术中行预防性幽门成形术的手术方法大大减少了胃瘫发生率，但胃瘫一旦发生后，常常持续数周甚至更长的时间，对患者术后的恢复影响巨大，及早诊断胃瘫并给予正确的治疗及护理有重要意义。现结合临床护理经验就PGS的护理体会报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例来自2008年1月至2013年8月诊治的食管癌术后胃排空障碍病例8例。其中男性7例，女性1例；年龄41～72岁，平均年龄61.8岁；颈部吻合6例，胸内吻合2例。所有患者均在术后4-6d由于肛门已排气拔除胃管，通过十二指肠营养管注入肠内营养液等流质。拔除胃管后2～10d开始出现胸闷、呃逆、嗳气， 呕吐出大量胃内容物，带有酸臭味，呕吐后症状可暂时缓解，重新置入胃管后，胃肠减压引流量均>600ml/d。
1.2 治疗本组8例患者均采用保守治疗：持续有效胃肠减压；每天用温盐水洗胃；在胃镜或者X线下，置入十二指肠营养管，行肠内营养；静脉补充营养，维持水、电解质、酸碱平衡，保证足够营养；给予促胃动力药物治疗，如胃复安、多潘立酮、西沙必利、红霉素等。
1.3 结果 8例胃瘫患者经保守治疗后，在5-28天后暖气、恶心、呕吐等症状逐渐减轻，胃肠减压液体逐渐减少，胃蠕动能力逐步恢复，经上消化道造影证实良好后逐渐恢复流质饮食，均未再次出现胃瘫症状，后拔除胃肠减压管，治愈出院。未出现外科手术及死亡病例。
2 病因分析 胃的运动不仅受神经系统支配，而且受某些胃肠肽类激素，如胃泌素、胰泌素、胆囊收缩素等调节。结合食管癌手术的特点，我们考虑有以下几个方面的原因：①迷走神经损伤，食管癌手术时，必然切断迷走神经，影响胃的蠕动和排空。②胃位置的改变，部分胃移至胸腔，产生一定张力，从而影响胃的蠕动。胃窦部的正压上传至胸胃，而正压的胸胃在負压的胸腔内，两者之间压力梯度易使胃体膨胀。③胃游离时的创伤，术中游离胃操作复杂，长时间牵拉、搓揉使胃壁缺血，黏膜损伤，组织水肿、渗血，致使术后胃蠕动缓慢。
④精神—神经因素，患者对手术的恐惧、紧张，引起植物神经功能紊乱，激活交感神经纤维抑制胃肠神经丛的兴奋神经元抑制胃动力，还可以通过交感神经末梢释放儿茶酚胺直接与平滑肌细胞膜上的受体结合，抑制平滑肌细胞收缩，导致胃排空延迟。[1-2]
3 护理
3.1 心理护理 精神因素通过影响迷走神经的兴奋性与胃瘫的发生和恢复有密切的关系。而保持良好轻松的心态有利于预防胃瘫的发生和促进胃瘫恢复。 因此，心理指导已经成为预防和治疗胃瘫患者护理工作中极为重要的部分。本组患者出现胃瘫后，因治疗病程较长，病情反复，长时间留置胃管给患者带来痛苦，使患者均在不同程度的担忧、紧张、焦虑，对手术和治疗产生怀疑。根据患者的个体差异，提供动态、连续的心理指导。 解释胃瘫发生的原因、影响因素、治疗方法、注意事项和愈后情况等，使其对术后胃瘫有一定了解，认识
长期留置胃管的重要性。护理过程中应多换位思考，充分理解患者，做好家属的宣教，多与患者交流，给予心理支持，帮助患者树立治疗信心。
3.2 胃肠减压的护理 由于胃癌术后残胃不能及时排出胃内容物，发生潴留导致残胃扩张，及时禁食、持续有效胃肠减压可以缓解患者症状， 提高治疗效果[3]。 ①遵医嘱给予禁食、水，胃肠减压，并保持胃肠减压管的通畅，避免打折、扭转、脱落，可缓和胃黏膜处水肿，取半卧位休息；②胃管注药，胃管内注入吗丁啉、西沙必利等药物，以促进胃动力恢复，严格掌握剂量、疗程并注意药物不良反应，每次注要前先抽出胃液，少量温盐水冲洗，在注入药物，夹闭胃管 1 h 后在开放行胃肠减压，口腔护理 2 次/d；③胃管引流液逐渐减少，经造影检查残胃蠕动功能良好，功能恢复，此时进少量流食，观察 2～3 d，患者无上腹部饱胀，恶心、呕吐等症状后可拔除胃管。
3.3 洗胃的护理 高渗盐水洗胃可减轻吻合口水肿。本组8 例用 40 ℃ 3%盐水200 ml 洗胃，1 次/d，如病情许可，在胃内保留 30 min 再抽出，洗胃的管道有醒目的标识及单独的输液架，以免与静脉液体相混。洗胃过程中密切观察病情变化，并记录胃内潴留液的量、色和性状。
3.4营养支持治疗护理
3.4.1 肠外营养 PGS患者胃肠减压引流量较多，钾离子、氯离子大量丢失。根据患者的生命体征、尿量、体液丢失量控制补液量及速度，保持水、电解质及酸碱平衡，以改善胃肠道麻痹，是非手术治疗中的重要环节。对患者的营养状态进行评估，一般情况下营养液选用全静脉营养混合液，开始时24h均匀滴入营养液，待患者适应后可逐步缩短为16h滴入全天营养液量。注意全静脉营养混合液内不要添加其他治疗药物。本组8例患者均静脉滴注卡文注射液1440ml/d，根据血生化检查结果按需补充电解质，未出现明显电解质失衡情况。
3.4.2肠内营养 早期肠内营养能促进肠道激素的释放，促进肠蠕动，维持肠黏膜屏障功能，减少细菌移位的发生，弥补了肠外营养的不足[4]。选用能全力营养制剂、鱼汤、奶粉、果汁等，为避免因容量和渗透作用所致的急性肠扩张、倾倒综合征和腹泻，用输液泵控制滴速，宜从低浓度向高浓度过渡，增强患者对肠内营养的耐受性；营养液输注过程定时监测患者的血糖及各项营养指标变化，预防并发症发生。本组8例患者经4～6d肠外营养，体质改善、肠功能稳定后，给予能全力肠内营养，无急性肠扩张、低血糖综合征、倾倒综合征等发生。
3.5预防血糖升高和电解质絮乱 血糖升高对胃动力有抑制作用，所以进食期间须常规检测血糖水平，根据检测结果必要时经静脉或胃管内给予降血糖药比[5]。 患者由于大量呕吐、手术和手术前基础疾病等原因，容易出现水电解质絮乱可使胃肠道平滑肌张力减退，从而加重胃瘫。 所以治疗期间须准确记录 24 h 出入量，检测水电解质及酸碱平衡，及时发现问题，及时纠正。
4 小结 PGS给患者带来严重的经济和精神压力，做好患者的心理护理，早期给予营养支持，保持有效胃肠减压，做好肠内外营养可提高治疗的效果，提高患者生活质量。
参考文献：
[1] 秦新裕，刘凤林.术后胃瘫综合征的发病机制和治疗[J].诊断学理论与实践，2006，5（1）：13-15
[2] 王鹏龙，路瑞军.胃癌术后胃瘫综合征的临床分析[J].中国现代药物应用，2009，3（21）：64-65.
[3] 王立平，马金凤.手术后胃瘫患者的护理研究进展[J].护理学杂志：外科版，2008，23（16）：79-81.
[4] 王芳，李红晨，李丽.肠内营养和肠外营养用于食管癌术后早期患者的效果观察[J].护理与康复，2012，11（1）：35.
[5] Ishiguchi T，Tada H，Nakagawa K，et al.Hyperglycemia im 2pairs antro- pyloric coordination and delays gastric emptying in conscious rats[J].Auton Neurosci，2002，95（1-2）：112-120
【关键词】食管癌术后；胃瘫综合征；护理
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0258—01
食管癌术后胃瘫综合征（postsurgicalgastroparesis syndrome， PGS），是指食管癌患者在手术后胃流出道没有机械性梗阻、肠道功能正常但出现胃排空延迟、胃滞留为主要征象的临床综合征。，近年来由于采用管状胃代替食管及术中行预防性幽门成形术的手术方法大大减少了胃瘫发生率，但胃瘫一旦发生后，常常持续数周甚至更长的时间，对患者术后的恢复影响巨大，及早诊断胃瘫并给予正确的治疗及护理有重要意义。现结合临床护理经验就PGS的护理体会报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例来自2008年1月至2013年8月诊治的食管癌术后胃排空障碍病例8例。其中男性7例，女性1例；年龄41～72岁，平均年龄61.8岁；颈部吻合6例，胸内吻合2例。所有患者均在术后4-6d由于肛门已排气拔除胃管，通过十二指肠营养管注入肠内营养液等流质。拔除胃管后2～10d开始出现胸闷、呃逆、嗳气， 呕吐出大量胃内容物，带有酸臭味，呕吐后症状可暂时缓解，重新置入胃管后，胃肠减压引流量均>600ml/d。
1.2 治疗本组8例患者均采用保守治疗：持续有效胃肠减压；每天用温盐水洗胃；在胃镜或者X线下，置入十二指肠营养管，行肠内营养；静脉补充营养，维持水、电解质、酸碱平衡，保证足够营养；给予促胃动力药物治疗，如胃复安、多潘立酮、西沙必利、红霉素等。
1.3 结果 8例胃瘫患者经保守治疗后，在5-28天后暖气、恶心、呕吐等症状逐渐减轻，胃肠减压液体逐渐减少，胃蠕动能力逐步恢复，经上消化道造影证实良好后逐渐恢复流质饮食，均未再次出现胃瘫症状，后拔除胃肠减压管，治愈出院。未出现外科手术及死亡病例。
2 病因分析 胃的运动不仅受神经系统支配，而且受某些胃肠肽类激素，如胃泌素、胰泌素、胆囊收缩素等调节。结合食管癌手术的特点，我们考虑有以下几个方面的原因：①迷走神经损伤，食管癌手术时，必然切断迷走神经，影响胃的蠕动和排空。②胃位置的改变，部分胃移至胸腔，产生一定张力，从而影响胃的蠕动。胃窦部的正压上传至胸胃，而正压的胸胃在負压的胸腔内，两者之间压力梯度易使胃体膨胀。③胃游离时的创伤，术中游离胃操作复杂，长时间牵拉、搓揉使胃壁缺血，黏膜损伤，组织水肿、渗血，致使术后胃蠕动缓慢。
④精神—神经因素，患者对手术的恐惧、紧张，引起植物神经功能紊乱，激活交感神经纤维抑制胃肠神经丛的兴奋神经元抑制胃动力，还可以通过交感神经末梢释放儿茶酚胺直接与平滑肌细胞膜上的受体结合，抑制平滑肌细胞收缩，导致胃排空延迟。[1-2]
3 护理
3.1 心理护理 精神因素通过影响迷走神经的兴奋性与胃瘫的发生和恢复有密切的关系。而保持良好轻松的心态有利于预防胃瘫的发生和促进胃瘫恢复。 因此，心理指导已经成为预防和治疗胃瘫患者护理工作中极为重要的部分。本组患者出现胃瘫后，因治疗病程较长，病情反复，长时间留置胃管给患者带来痛苦，使患者均在不同程度的担忧、紧张、焦虑，对手术和治疗产生怀疑。根据患者的个体差异，提供动态、连续的心理指导。 解释胃瘫发生的原因、影响因素、治疗方法、注意事项和愈后情况等，使其对术后胃瘫有一定了解，认识
长期留置胃管的重要性。护理过程中应多换位思考，充分理解患者，做好家属的宣教，多与患者交流，给予心理支持，帮助患者树立治疗信心。
3.2 胃肠减压的护理 由于胃癌术后残胃不能及时排出胃内容物，发生潴留导致残胃扩张，及时禁食、持续有效胃肠减压可以缓解患者症状， 提高治疗效果[3]。 ①遵医嘱给予禁食、水，胃肠减压，并保持胃肠减压管的通畅，避免打折、扭转、脱落，可缓和胃黏膜处水肿，取半卧位休息；②胃管注药，胃管内注入吗丁啉、西沙必利等药物，以促进胃动力恢复，严格掌握剂量、疗程并注意药物不良反应，每次注要前先抽出胃液，少量温盐水冲洗，在注入药物，夹闭胃管 1 h 后在开放行胃肠减压，口腔护理 2 次/d；③胃管引流液逐渐减少，经造影检查残胃蠕动功能良好，功能恢复，此时进少量流食，观察 2～3 d，患者无上腹部饱胀，恶心、呕吐等症状后可拔除胃管。
3.3 洗胃的护理 高渗盐水洗胃可减轻吻合口水肿。本组8 例用 40 ℃ 3%盐水200 ml 洗胃，1 次/d，如病情许可，在胃内保留 30 min 再抽出，洗胃的管道有醒目的标识及单独的输液架，以免与静脉液体相混。洗胃过程中密切观察病情变化，并记录胃内潴留液的量、色和性状。
3.4营养支持治疗护理
3.4.1 肠外营养 PGS患者胃肠减压引流量较多，钾离子、氯离子大量丢失。根据患者的生命体征、尿量、体液丢失量控制补液量及速度，保持水、电解质及酸碱平衡，以改善胃肠道麻痹，是非手术治疗中的重要环节。对患者的营养状态进行评估，一般情况下营养液选用全静脉营养混合液，开始时24h均匀滴入营养液，待患者适应后可逐步缩短为16h滴入全天营养液量。注意全静脉营养混合液内不要添加其他治疗药物。本组8例患者均静脉滴注卡文注射液1440ml/d，根据血生化检查结果按需补充电解质，未出现明显电解质失衡情况。
3.4.2肠内营养 早期肠内营养能促进肠道激素的释放，促进肠蠕动，维持肠黏膜屏障功能，减少细菌移位的发生，弥补了肠外营养的不足[4]。选用能全力营养制剂、鱼汤、奶粉、果汁等，为避免因容量和渗透作用所致的急性肠扩张、倾倒综合征和腹泻，用输液泵控制滴速，宜从低浓度向高浓度过渡，增强患者对肠内营养的耐受性；营养液输注过程定时监测患者的血糖及各项营养指标变化，预防并发症发生。本组8例患者经4～6d肠外营养，体质改善、肠功能稳定后，给予能全力肠内营养，无急性肠扩张、低血糖综合征、倾倒综合征等发生。
3.5预防血糖升高和电解质絮乱 血糖升高对胃动力有抑制作用，所以进食期间须常规检测血糖水平，根据检测结果必要时经静脉或胃管内给予降血糖药比[5]。 患者由于大量呕吐、手术和手术前基础疾病等原因，容易出现水电解质絮乱可使胃肠道平滑肌张力减退，从而加重胃瘫。 所以治疗期间须准确记录 24 h 出入量，检测水电解质及酸碱平衡，及时发现问题，及时纠正。
4 小结 PGS给患者带来严重的经济和精神压力，做好患者的心理护理，早期给予营养支持，保持有效胃肠减压，做好肠内外营养可提高治疗的效果，提高患者生活质量。
参考文献：
[1] 秦新裕，刘凤林.术后胃瘫综合征的发病机制和治疗[J].诊断学理论与实践，2006，5（1）：13-15
[2] 王鹏龙，路瑞军.胃癌术后胃瘫综合征的临床分析[J].中国现代药物应用，2009，3（21）：64-65.
[3] 王立平，马金凤.手术后胃瘫患者的护理研究进展[J].护理学杂志：外科版，2008，23（16）：79-81.
[4] 王芳，李红晨，李丽.肠内营养和肠外营养用于食管癌术后早期患者的效果观察[J].护理与康复，2012，11（1）：35.
[5] Ishiguchi T，Tada H，Nakagawa K，et al.Hyperglycemia im 2pairs antro- pyloric coordination and delays gastric emptying in conscious rats[J].Auton Neurosci，2002，95（1-2）：112-120