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[摘要] 目的 观察参麦注射液对维持血透患者合并心功能不全的疗效。 方法 选取2010年6月～ 2014年3月在本院血液透析治疗、出现心功能不全的62例维持血透患者，随机分为两组。A组29例采用血管紧张素转换酶抑制剂、促红细胞素、铁剂、叶酸等药物常规治疗；B组33例在常规治疗基础上，血液透析治疗过程中加用静脉滴注参麦注射液治疗。经4周治疗后，观察两组患者的心脏功能改善情况，检测血清脑钠肽情况。 结果 经4周治疗后，B组的心功能改善情况优于A组，B组的脑钠肽水平较A组降低更明显，差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 参麦注射液治疗维持血液透析患者合并心功能不全疗效确切。
[关键词] 参麦注射液；血液透析；心功能不全；脑钠肽
[中图分类号] R256.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）13-73-03
[Abstract] Objective To observe the curative effect of Shenmai Injection in the treatment of cardiac insufficiency of patients with maintaining hemodialysis. Methods 62 patients who received hemodialysis and suffered from cardiac insufficiency from June 2010 and March 2014 in our hospital were randomly allocated into Group A with 29 patients and Group B with 33 patients. Group A was treated with conventional drugs including angiotensin-converting enzyme inhibitors， erythropoietin， iron， and folic acid etc.， Group B was further treated with intravenous Shenmai injection during hemodialysis. After 4 weeks of treatment， improvements of cardiac function of two groups were compared， and B-type natriuretic peptide was examined. Results After 4 weeks of treatment， the improvement of cardiac function of Group B was better than that of Group A， and the decrease in B-type natriuretic peptide level of Group B was more significant than that of Group A. The differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The curative effect of Shenmai Injection in the treatment of cardiac insufficiency of patients with maintaining hemodialysis is effective.
[Key words] Shenmai injection； Hemodialysis； Cardiac insufficiency； Natriuretic peptide
研究表明，慢性肾脏病患者在进入透析时40%的尿毒症患者存在心功能不全，心功能不全成为透析患者的主要死亡原因[1]。透析患者心功能不全不是单纯的血液动力学障碍的心脏收缩功能不良，而是血液动力学障碍与神经内分泌激活相互作用形成的心力衰竭症候群[2]；另外，肾衰竭后，尿素症毒素和与透析相关的诸多因素，均参与了维持性血液透析合并心功能不全的发病，这与非肾脏衰竭原因导致的心功能不全的发病是有所不同的。目前心功能不全治疗指南中心功能不全的治疗药物有利尿剂、强心药如洋地黄类药物、ACEI、β受体阻滞剂等，这些药物应用于维持性血透患者的心功能不全治疗存在着一定局限性[3]。因此，如何选择安全、有效、副作用少的药物，来治疗维持性血液透析合并心功能不全，成为临床研究课题之一。本研究观察了参麦注射液对维持血透患者合并心功能不全的疗效，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究选取2010年6月～ 2014年3月在本院血液透析治疗，出现心功能不全的患者62例，随机分为两组。其中A组为29例，男17例，女12例，平均年龄（43.2±17.6）岁，维持血液透析时间：（3.1±1.8）年，其中原发病为慢性肾小球肾炎19例、糖尿病肾病7例、狼疮性肾炎2例，梗阻性肾病1例；按纽约心脏病协会（NYHA）对患者的心功能进行分级，其中Ⅱ级9例，Ⅲ级14例，Ⅳ级6例。 B组为33例，男20例，女13例，平均年龄（44.1±11.2）岁，维持血液透析时间（3.4±1.1）年，其中原发病为慢性肾小球肾炎21例、糖尿病肾病9例、狼疮性肾炎3例；按纽约心脏病协会（NYHA）对患者的心功能进行分级，其中Ⅱ级10例，Ⅲ级16例，Ⅳ级7例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
维持血液透析治疗出现心功能不全患者，A组予常规加强透析，每周3次，采用血管紧张素转换酶抑制剂、促红细胞素、铁剂、叶酸等药物治疗措施。B组在上述治疗的基础上，在每次血液透析过程中最后0.5h静脉滴注参麦注射液（雅安三九药业有限公司，Z51020665）50mL。 1.3 疗效评定标准
检测并比较两组患者治疗前后的血清脑钠肽（BNP）水平。按纽约心脏病协会（NYHA）疗效标准。显效：临床症状和体征明显缓解，心功能改善2级以上。有效：临床症状和体征减轻，心功能改善1级。无效：临床症状和体征无改善甚至加重或死亡，心功能无改善。
1.4 统计学方法
应用统计学软件SPSS17.0软件包进行数据分析，所有计量资料以（）表示，计数资料以例数及百分比表示；两组计量资料比较用t检验，计数资料应用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者治疗前的BNP比较差异无统计学意义（P>0.05）；经治疗后，两组的BNP水平均明显降低，与A组比较，B组的BNP水平降低更为显著，差异有统计学意义（P<0.05），详见表1。
两组患者经治疗后，A组的有效率为79.31%，B组的有效率为96.97%，两组比较差异有统计学意义（x2=5.369，P<0.05），详见表2。在整个治疗过程中参麦注射液并未发现有不良药物反应。
3 讨论
心功能不全是慢性肾衰竭严重并发症之一，慢性肾衰竭维持性血液透析患者并发心功能不全机制复杂，目前主要认为：（1）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活：RAAS的激活引起左室重构、心肌纤维化和左室肥厚等均可加重心功能不全；而慢性肾脏病时常见的容量超负荷、高血压、贫血可加重心功能不全，而心功能不全又继发激活RAAS，相互促进，加重心功能不全[4]。（2）一氧化氮-活性氧簇（NO-ROS）失平衡：一氧化氮在肾脏对细胞外体液容量的调节与血压变化中发挥重要作用。在慢性肾功能衰竭及心衰患者中均存在NO-ROS平衡失调，ROS生成增加，NO活性减低。研究证实抗氧化治疗抑制超氧化物（如NADPH氧化酶抑制剂）、清除ROS或增强NO的作用对延缓慢性肾功能衰竭者出现心血管事件有意义[5]。（3）交感神经激活（SNS）：心功能不全与慢性肾功能衰竭时，慢性交感神经系统过度激活均可引起β-肾上腺素受体失活、压力感受器反射失调、心律稳定性降低、心律失常增加。交感神经激活过度还可影响脂质代谢，诱发RASS激活、ROS物质生成增加和免疫系统的激活[6]。（4）血液透析相关因素：普通血液透析对中大分子清除不够、透析不充分；尿毒症毒素、甲状旁腺激素增高；电解质紊乱、酸中毒、脂代谢紊乱、贫血、营养不良对心肌损害；动-静脉内瘘分流致高动力循环亦使心脏负荷加重，致心室重塑。
参麦注射液是由人参及麦冬经提取、按注射剂制备要求、通过超微过滤后的澄明液体注射液，其有效成分为人参皂甙、麦冬皂甙、麦冬黄酮及微量人参多糖。药理研究证实，人参能改善心肌代谢，增加心肌能量贮备，促进DNA和RNA合成，提高机体耐缺氧能力，加强心肌收缩力，特别是对衰竭的心脏药效更明显，能降低周围循环阻力，增加心输出量，并能提高血浆中环磷酸腺苷（cAMP）值，抑制血小板聚集，促进纤溶，改善微循环，配以麦冬，既能提高机体的耐缺氧能力，增加心肌收缩力，又能扩张外周血管，减轻心脏负荷，有益于心衰的控制[7]。动物实验证明人参皂甙使血中的PGI2增加，TXA2减少，从而改善PGI2/TXA2的比率，使心血管阻力减少，心血管扩张，防止心脏因缺血而造成心衰进一步加重 [8]。参麦注射液其强心作用机制是抑制Na+-K+-ATP酶活性，导致K+-Na+偶联削弱，Na+-Ca2+偶联加强，Ca2+内流增多，从而增强心肌收缩力，故用参麦时可少用或不用洋地黄，也可减少老年心衰患者洋地黄中毒的危险[9]。
参麦注射液能明显增加心肌收缩力，减低外周阻力，增加组织器官的血供，改善动脉系统器官组织缺血缺氧状态和血液流变性及微循环[10]。并且还具有强心，扩张血管，增加冠状动脉血流量，改善心肌缺血，减少心肌耗氧量，减慢心率和抗血凝的作用[11]。张雯等[12]认为参麦注射液具有逆转左心室肥厚作用。参麦注射液除了对药物有过敏史患者外，均不需调整剂量治疗。目前国内众多文献中证明：使用的参麦注射液在非血透患者充血性心力衰竭使用上安全且疗效确切[13-15]。
目前，BNP作为心功能的评价指标被广泛应用于临床[16-17]，本研究结果显示，经治疗后，两组的BNP水平均明显降低，与A组比较，B组的BNP水平降低更为显著，B组的有效率也显著高于A组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。综上所述，参麦注射液治疗维持血液透析患者合并心功能不全疗效确切。
[参考文献]
[1] 卞小燕，沈淑琼，许树根.高通量透析改善尿毒症血透患者心功能的临床研究[J].中国中西医结合肾病杂志，2014，15（1）：24-26.
[2] 侯凡凡，马志刚，梅长林，等.中国五省市自治区慢性肾脏病患者心血管疾病的患病率调查[J].中华医学杂志，2005，85（7）：458-463.
[3] 李文广，杨俊芬，屠洪.ACEI、β受体阻滞剂在老年人慢性心功能不全中的应用[J].中国老年学杂志，2012，32（7）：785-786.
[4] 朱付莲，王红月，赵丽荣.左卡尼汀对慢性肾脏病非透析患者脑钠肽及心功能的影响[J].中国实验诊断学，2012，16（4）：716-717.
[5] Boaz M ，Smetana S，Weinstein T，et al.Secondary prevention with antioxidants of cardiovascular disease in end stage renal disease（SPACE）：randomized placebo-controller1 rial[J].Lancet，2000，356（9237）：l213-12l8.
[6] Erami C，zhang H，Ho JH，et al.Alpha（1）-adrenoceptor stimulation dileetly induces growth of vascnlar wall in vivo[J].Am J Physio J Heart Circ Physio1，2002，283（4）：1577-1587.
[7] 余健，辛艳飞，宣尧仙.参麦注射液药理作用的物质基础研究进展[J].医药导报，2013，32（4）：497-500.
[8] 王聿杰，孔宏亮，张晓琳.人参皂甙Rbl对阿霉素心力衰竭大鼠心肌细胞Toll样受体的影响[J].心血管康复医学杂志，2014，16（5）：490-493.
[9] 纪颖.中医辨证论治对慢性心力衰竭预后影响的回顾性研究[D].北京：北京中医药大学，2014：38-41.
[10] 陈红英，王文杰，姚忠军.参麦注射液对心肌梗死模型大鼠离体心脏血流动力学的影响[J].国际中医中药杂志，2015，15（1）：61-64.
[11] 朱雪雁.参麦注射液治疗老年冠心病心绞痛临床疗效研究[J]. 中医临床研究，2014，6（13）：57-58.
[12] 张雯，陶筱娟，汪卫，等.参麦注射液对血液透析患者微炎症状态及左心室肥厚的影响[J].中国中西医结合肾病杂志，2010，11（1）：38-41.
[13] 丁训左.参麦注射液治疗急性心肌梗死伴心力衰竭疗效观察[J].中西医结合心脑血管病杂志，2003，1（2）：115-116.
[14] 李辉，孙艳萍，陈彤.充血性心力衰竭应用参麦注射液与法舒地尔治疗的临床评价[J].中国实用医药，2015，10（4）：151-152.
[15] 王天明，刘存根，夏伟知.真武汤合参麦注射液治疗阳虚水泛型难治性心力衰竭临床观察[J].中医临床研究，2014，6（17）：82-83.
[16] 刘国望，晏德华，叶燕丽.前体脑钠肽对血液透析患者发生急性心功能不全的临床诊断价值[J].中华临床医师杂志（电子版），2012，6（12）：3243-3245.
[17] 张秀平.脑钠肽对维持性血液透析患者心功能不全诊断价值的临床分析[J].中国医药导刊，2012，14（4）：675-676.
（收稿日期：2015-02-13）
[关键词] 参麦注射液；血液透析；心功能不全；脑钠肽
[中图分类号] R256.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）13-73-03
[Abstract] Objective To observe the curative effect of Shenmai Injection in the treatment of cardiac insufficiency of patients with maintaining hemodialysis. Methods 62 patients who received hemodialysis and suffered from cardiac insufficiency from June 2010 and March 2014 in our hospital were randomly allocated into Group A with 29 patients and Group B with 33 patients. Group A was treated with conventional drugs including angiotensin-converting enzyme inhibitors， erythropoietin， iron， and folic acid etc.， Group B was further treated with intravenous Shenmai injection during hemodialysis. After 4 weeks of treatment， improvements of cardiac function of two groups were compared， and B-type natriuretic peptide was examined. Results After 4 weeks of treatment， the improvement of cardiac function of Group B was better than that of Group A， and the decrease in B-type natriuretic peptide level of Group B was more significant than that of Group A. The differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The curative effect of Shenmai Injection in the treatment of cardiac insufficiency of patients with maintaining hemodialysis is effective.
[Key words] Shenmai injection； Hemodialysis； Cardiac insufficiency； Natriuretic peptide
研究表明，慢性肾脏病患者在进入透析时40%的尿毒症患者存在心功能不全，心功能不全成为透析患者的主要死亡原因[1]。透析患者心功能不全不是单纯的血液动力学障碍的心脏收缩功能不良，而是血液动力学障碍与神经内分泌激活相互作用形成的心力衰竭症候群[2]；另外，肾衰竭后，尿素症毒素和与透析相关的诸多因素，均参与了维持性血液透析合并心功能不全的发病，这与非肾脏衰竭原因导致的心功能不全的发病是有所不同的。目前心功能不全治疗指南中心功能不全的治疗药物有利尿剂、强心药如洋地黄类药物、ACEI、β受体阻滞剂等，这些药物应用于维持性血透患者的心功能不全治疗存在着一定局限性[3]。因此，如何选择安全、有效、副作用少的药物，来治疗维持性血液透析合并心功能不全，成为临床研究课题之一。本研究观察了参麦注射液对维持血透患者合并心功能不全的疗效，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究选取2010年6月～ 2014年3月在本院血液透析治疗，出现心功能不全的患者62例，随机分为两组。其中A组为29例，男17例，女12例，平均年龄（43.2±17.6）岁，维持血液透析时间：（3.1±1.8）年，其中原发病为慢性肾小球肾炎19例、糖尿病肾病7例、狼疮性肾炎2例，梗阻性肾病1例；按纽约心脏病协会（NYHA）对患者的心功能进行分级，其中Ⅱ级9例，Ⅲ级14例，Ⅳ级6例。 B组为33例，男20例，女13例，平均年龄（44.1±11.2）岁，维持血液透析时间（3.4±1.1）年，其中原发病为慢性肾小球肾炎21例、糖尿病肾病9例、狼疮性肾炎3例；按纽约心脏病协会（NYHA）对患者的心功能进行分级，其中Ⅱ级10例，Ⅲ级16例，Ⅳ级7例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
维持血液透析治疗出现心功能不全患者，A组予常规加强透析，每周3次，采用血管紧张素转换酶抑制剂、促红细胞素、铁剂、叶酸等药物治疗措施。B组在上述治疗的基础上，在每次血液透析过程中最后0.5h静脉滴注参麦注射液（雅安三九药业有限公司，Z51020665）50mL。 1.3 疗效评定标准
检测并比较两组患者治疗前后的血清脑钠肽（BNP）水平。按纽约心脏病协会（NYHA）疗效标准。显效：临床症状和体征明显缓解，心功能改善2级以上。有效：临床症状和体征减轻，心功能改善1级。无效：临床症状和体征无改善甚至加重或死亡，心功能无改善。
1.4 统计学方法
应用统计学软件SPSS17.0软件包进行数据分析，所有计量资料以（）表示，计数资料以例数及百分比表示；两组计量资料比较用t检验，计数资料应用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者治疗前的BNP比较差异无统计学意义（P>0.05）；经治疗后，两组的BNP水平均明显降低，与A组比较，B组的BNP水平降低更为显著，差异有统计学意义（P<0.05），详见表1。
两组患者经治疗后，A组的有效率为79.31%，B组的有效率为96.97%，两组比较差异有统计学意义（x2=5.369，P<0.05），详见表2。在整个治疗过程中参麦注射液并未发现有不良药物反应。
3 讨论
心功能不全是慢性肾衰竭严重并发症之一，慢性肾衰竭维持性血液透析患者并发心功能不全机制复杂，目前主要认为：（1）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活：RAAS的激活引起左室重构、心肌纤维化和左室肥厚等均可加重心功能不全；而慢性肾脏病时常见的容量超负荷、高血压、贫血可加重心功能不全，而心功能不全又继发激活RAAS，相互促进，加重心功能不全[4]。（2）一氧化氮-活性氧簇（NO-ROS）失平衡：一氧化氮在肾脏对细胞外体液容量的调节与血压变化中发挥重要作用。在慢性肾功能衰竭及心衰患者中均存在NO-ROS平衡失调，ROS生成增加，NO活性减低。研究证实抗氧化治疗抑制超氧化物（如NADPH氧化酶抑制剂）、清除ROS或增强NO的作用对延缓慢性肾功能衰竭者出现心血管事件有意义[5]。（3）交感神经激活（SNS）：心功能不全与慢性肾功能衰竭时，慢性交感神经系统过度激活均可引起β-肾上腺素受体失活、压力感受器反射失调、心律稳定性降低、心律失常增加。交感神经激活过度还可影响脂质代谢，诱发RASS激活、ROS物质生成增加和免疫系统的激活[6]。（4）血液透析相关因素：普通血液透析对中大分子清除不够、透析不充分；尿毒症毒素、甲状旁腺激素增高；电解质紊乱、酸中毒、脂代谢紊乱、贫血、营养不良对心肌损害；动-静脉内瘘分流致高动力循环亦使心脏负荷加重，致心室重塑。
参麦注射液是由人参及麦冬经提取、按注射剂制备要求、通过超微过滤后的澄明液体注射液，其有效成分为人参皂甙、麦冬皂甙、麦冬黄酮及微量人参多糖。药理研究证实，人参能改善心肌代谢，增加心肌能量贮备，促进DNA和RNA合成，提高机体耐缺氧能力，加强心肌收缩力，特别是对衰竭的心脏药效更明显，能降低周围循环阻力，增加心输出量，并能提高血浆中环磷酸腺苷（cAMP）值，抑制血小板聚集，促进纤溶，改善微循环，配以麦冬，既能提高机体的耐缺氧能力，增加心肌收缩力，又能扩张外周血管，减轻心脏负荷，有益于心衰的控制[7]。动物实验证明人参皂甙使血中的PGI2增加，TXA2减少，从而改善PGI2/TXA2的比率，使心血管阻力减少，心血管扩张，防止心脏因缺血而造成心衰进一步加重 [8]。参麦注射液其强心作用机制是抑制Na+-K+-ATP酶活性，导致K+-Na+偶联削弱，Na+-Ca2+偶联加强，Ca2+内流增多，从而增强心肌收缩力，故用参麦时可少用或不用洋地黄，也可减少老年心衰患者洋地黄中毒的危险[9]。
参麦注射液能明显增加心肌收缩力，减低外周阻力，增加组织器官的血供，改善动脉系统器官组织缺血缺氧状态和血液流变性及微循环[10]。并且还具有强心，扩张血管，增加冠状动脉血流量，改善心肌缺血，减少心肌耗氧量，减慢心率和抗血凝的作用[11]。张雯等[12]认为参麦注射液具有逆转左心室肥厚作用。参麦注射液除了对药物有过敏史患者外，均不需调整剂量治疗。目前国内众多文献中证明：使用的参麦注射液在非血透患者充血性心力衰竭使用上安全且疗效确切[13-15]。
目前，BNP作为心功能的评价指标被广泛应用于临床[16-17]，本研究结果显示，经治疗后，两组的BNP水平均明显降低，与A组比较，B组的BNP水平降低更为显著，B组的有效率也显著高于A组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。综上所述，参麦注射液治疗维持血液透析患者合并心功能不全疗效确切。
[参考文献]
[1] 卞小燕，沈淑琼，许树根.高通量透析改善尿毒症血透患者心功能的临床研究[J].中国中西医结合肾病杂志，2014，15（1）：24-26.
[2] 侯凡凡，马志刚，梅长林，等.中国五省市自治区慢性肾脏病患者心血管疾病的患病率调查[J].中华医学杂志，2005，85（7）：458-463.
[3] 李文广，杨俊芬，屠洪.ACEI、β受体阻滞剂在老年人慢性心功能不全中的应用[J].中国老年学杂志，2012，32（7）：785-786.
[4] 朱付莲，王红月，赵丽荣.左卡尼汀对慢性肾脏病非透析患者脑钠肽及心功能的影响[J].中国实验诊断学，2012，16（4）：716-717.
[5] Boaz M ，Smetana S，Weinstein T，et al.Secondary prevention with antioxidants of cardiovascular disease in end stage renal disease（SPACE）：randomized placebo-controller1 rial[J].Lancet，2000，356（9237）：l213-12l8.
[6] Erami C，zhang H，Ho JH，et al.Alpha（1）-adrenoceptor stimulation dileetly induces growth of vascnlar wall in vivo[J].Am J Physio J Heart Circ Physio1，2002，283（4）：1577-1587.
[7] 余健，辛艳飞，宣尧仙.参麦注射液药理作用的物质基础研究进展[J].医药导报，2013，32（4）：497-500.
[8] 王聿杰，孔宏亮，张晓琳.人参皂甙Rbl对阿霉素心力衰竭大鼠心肌细胞Toll样受体的影响[J].心血管康复医学杂志，2014，16（5）：490-493.
[9] 纪颖.中医辨证论治对慢性心力衰竭预后影响的回顾性研究[D].北京：北京中医药大学，2014：38-41.
[10] 陈红英，王文杰，姚忠军.参麦注射液对心肌梗死模型大鼠离体心脏血流动力学的影响[J].国际中医中药杂志，2015，15（1）：61-64.
[11] 朱雪雁.参麦注射液治疗老年冠心病心绞痛临床疗效研究[J]. 中医临床研究，2014，6（13）：57-58.
[12] 张雯，陶筱娟，汪卫，等.参麦注射液对血液透析患者微炎症状态及左心室肥厚的影响[J].中国中西医结合肾病杂志，2010，11（1）：38-41.
[13] 丁训左.参麦注射液治疗急性心肌梗死伴心力衰竭疗效观察[J].中西医结合心脑血管病杂志，2003，1（2）：115-116.
[14] 李辉，孙艳萍，陈彤.充血性心力衰竭应用参麦注射液与法舒地尔治疗的临床评价[J].中国实用医药，2015，10（4）：151-152.
[15] 王天明，刘存根，夏伟知.真武汤合参麦注射液治疗阳虚水泛型难治性心力衰竭临床观察[J].中医临床研究，2014，6（17）：82-83.
[16] 刘国望，晏德华，叶燕丽.前体脑钠肽对血液透析患者发生急性心功能不全的临床诊断价值[J].中华临床医师杂志（电子版），2012，6（12）：3243-3245.
[17] 张秀平.脑钠肽对维持性血液透析患者心功能不全诊断价值的临床分析[J].中国医药导刊，2012，14（4）：675-676.
（收稿日期：2015-02-13）