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【摘要】目的探讨重型颅脑损伤病人早期鼻胃管肠内营养经输液泵泵注临床应用的效果和护理方法。方法对30例重型颅脑损伤病人实施早期（24-48小时内）鼻胃管肠内营养支持治疗，并应用输液泵缓慢泵入，对临床效果及并发症进行观察，总结护理要点。结果30例病人中仅1例因应激性溃疡合并严重消化道出血而停止营养液泵注改为静脉营养，其中19例病人血清前白蛋白、血清白蛋白、血红蛋白在伤后2周、4周都维持在正常水平。康复出院21例（70%），死亡9例（30%）。结论重型颅脑损伤病人应用早期鼻胃管肠内营养支持，可改善重型颅脑损伤病人预后，经输液泵缓慢泵注肠内营养液并加强护理可减少胃肠并发症。
【关键词】颅脑损伤；鼻胃管；早期肠内营养；输液泵泵注；护理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.379文章编号：1004-7484（2013）-11-6612-01颅脑损伤是神经外科的常见疾病，颅脑损伤危重症患者机体分解代谢增强和能量消耗增加[1]，如果不及时给予营养支持治疗，将导致机体储备的能量物质耗竭，出现负氮平衡、免疫功能低下、伤口延迟愈合、感染的发生率增加、致残率和病死率升高。有关基础研究表明，如果能保持病人的内环境稳定和足够的营养支持，可有效地减少脑损伤后并发症和改善预后[2-3]。因此，及早进行合理的营养支持，在危重患者的救治中越来越受重视，成为危重患者综合救治的策略之一。临床营养支持分为肠外营养与肠内营养两种，肠内营养因更符合生理状态，并能维持肠黏膜结构和屏障功能的完整性，因而肠内营养是颅脑损伤病人首选的营养支持方式。肠内营养途径包括鼻胃管、鼻十二肠管、鼻空肠管等。其中鼻胃管在临床管饲应用中最为普遍。本科对30例重型颅脑损伤患者实施早期鼻胃管肠内营养支持，并采用经输液泵缓慢泵注营养液，取得了较满意的效果，现将护理体会报告如下。1资料与方法
1.1一般资料患者30例，男18例，女12例，年龄21-73岁。均是重型颅脑外伤，均行头颅CT检查确诊，GCS评分≤8分，其中广泛性脑挫裂伤12例，原发性脑干损伤4例，脑挫裂伤、脑内血肿7例，硬膜外血肿3例，硬膜下血肿并蛛网膜出血4例；手术治疗16例，保守治疗14例。
1.2肠内营养方法在常规的适量脱水、营养神经、防治感染、预防消化道出血、维持水电解质平衡及生命体征平稳等治疗外，保守治疗的患者于伤后24h开始鼻饲，手术治疗的患者于术后48h开始鼻饲。首先正确置入鼻胃管，鼻饲时床头摇高30°-45°，连续性经输液泵泵注使营养液缓慢匀速地进入消化道，滴速开始宜慢一般20-30ml/h，然后根据病人胃潴留量和临床表现（是否存在腹胀、反流、误吸），逐渐增加滴速至100ml-120ml/h，营养液的量开始以500ml/d逐渐递增至1000-1500ml/d。营养液均经电子加温器加热至温度37℃-39℃。营养液每500ml泵注时间不得超过8h。2结果
发生胃潴留2例（6.7%），早期腹泻3例（10%），反流及误吸2例（6.7%），脱管、堵管2例（6.7%），1例因应激性溃疡合并严重消化道出血而停止营养液泵注，其余经过对症治疗及护理均能适应肠内营养。19例（63.3%）病人血清前白蛋白、血清白蛋白、血红蛋白在伤后2周、4周都维持在正常水平。康复出院21（70%），死亡9例（30%）。3护理
3.1鼻胃管留置、固定与监测①本组全部患者均采用硅胶胃管经鼻腔置入，置管动作要轻柔，一般插管长度为50-60cm（即发际到剑突的距离）。②妥善固定鼻饲管，本科采用专用导管固定装置（欣皮顾鼻贴）无侵入性固定，上端粘贴于鼻头，下端剪开的2条左右两条交叉螺旋形粘贴于胃管。③每班评估，要及时更换已松动或污染的胶布。④对躁动不安的病人使用约束带适当固定双上肢，以防拔管。⑤每次泵注营养液或经鼻胃管给药前均需要确定鼻胃管是否在胃内。
3.2保持鼻胃管通畅，预防堵塞①持续泵注时常规每4h用注射器抽取20-30ml温开水冲洗管道。②药物应与营养液分开给，药物要碾碎，用20ml温开水充分溶解后方可注入，给药后常规用温开水冲洗以防堵塞。③鼻胃管堵塞时可先用温水加压冲洗，无效可试用碳酸氢钠、胰酶制剂冲洗。
3.3置管时间长期置管者一般每4周更换一次，至另一侧鼻孔重新置入新胃管。如鼻胃管堵塞经冲洗等处理无效及有滑脱时则需要及时重新置入。
3.4营养液的选择本科采用整蛋白膳食（能全力）、短肽型肠内营养混悬剂（百普力）、等。鼻饲量由医师根据患者病情及营养需要，经输液泵持续缓慢泵注，并根据每日监测的电解质补充适量的钾、钠、镁、钙。
3.5并发症的防治及护理①胃肠道并发症：胃肠道的常见并发症是恶心，呕吐、腹胀、腹泻。在危重患者中最常见的是腹胀、腹泻。常见的原因有营养液泵注过快过多，营养液温度低、营养液被细菌污染等。用输液泵缓慢泵注并加温可减少消化道并发症的发生。腹泻时进行大便常规检查和培养，排除其他可能的原因，可服用思密达对症处理。本组病例发生胃潴留2例（6.7%），早期腹泻3例（10%）均经对症处理好转。②代谢并发症：高血糖、高血钠、低血钠、低血钾是管饲患者常见的问题，因此应准确统计24h出入量，根据医嘱严密监测水、电解质、血糖水平，及时发现存在的代谢紊乱给予及时处理。③感染方面的并发症：肠内营养液是细菌理想的培养基，一旦被污染，细菌很快繁殖，因此需要注意严格的无菌操作，营养液现配现用，打开后须8小时内泵完（500ml）。持续泵注时，24h更换一次输注管道，如有污染随时更换。④反流与误吸：胃食管反流在管饲患者中较为常见，患者意识障碍、胃食管括约肌功能损伤、吞咽反射差等均为危险因素。为尽可能减少误吸，肠内营养液泵注时均应采取半卧位，床头摇高30°-45°，并在泵完后半小时内仍保持半卧位。泵注前要常规检查胃内潴留量，连续泵注时做好胃潴留量的监测，每隔6-8h用注射器抽吸1次，抽出胃液应小于100-150ml[4]。如抽出胃液>150ml时应暂停或延迟泵注，待胃内潴留量<100-150ml时可缓慢匀速输注营养液[5]。一旦发生返流应将头偏向一侧，用吸引器吸尽口鼻内返流物，并胃肠减压吸尽胃内容物防止进一步返流造成吸入性肺炎、窒息等严重后果[6]。本组病例发生反流及误吸2例（6.7%），經减少营养液的量并加用胃动力药吗丁啉10mg一日三次鼻饲后缓解。4讨论
及早给予重症颅脑外伤的患者进行肠内营养有助于维持患者的营养状况，增强患者的抵抗力，可改善重型颅脑外伤患者预后，经输液泵缓慢匀速滴入肠内营养液并加强护理可减少肠内营养并发症。参考文献
[1]宿英英.神经系统急危重症监护与治疗[M].北京：人民卫生出版社，2005：172-181.
[2]杭春华，史继新.创伤性脑损伤后的代谢变化和营养支持[J].肠外与肠内营养，2003，10（4）：232-235.
[3]黄鹏.重型颅脑损伤患者的早期营养支持[J].当代医学，2009，15（9）：96-97.
[4]曹伟新.外科护理学[M].第四版.北京：人民卫生出版社，2006.8.
[5]张爱珍.临床营养学[M].第二版.北京：人民卫生出版社，2006.1.
[6]杨红伟，沈陵，晋丽君.颅脑损伤昏迷患者鼻饲饮食的护理[J].中国误诊学杂志，2008（2）：412.
【关键词】颅脑损伤；鼻胃管；早期肠内营养；输液泵泵注；护理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.379文章编号：1004-7484（2013）-11-6612-01颅脑损伤是神经外科的常见疾病，颅脑损伤危重症患者机体分解代谢增强和能量消耗增加[1]，如果不及时给予营养支持治疗，将导致机体储备的能量物质耗竭，出现负氮平衡、免疫功能低下、伤口延迟愈合、感染的发生率增加、致残率和病死率升高。有关基础研究表明，如果能保持病人的内环境稳定和足够的营养支持，可有效地减少脑损伤后并发症和改善预后[2-3]。因此，及早进行合理的营养支持，在危重患者的救治中越来越受重视，成为危重患者综合救治的策略之一。临床营养支持分为肠外营养与肠内营养两种，肠内营养因更符合生理状态，并能维持肠黏膜结构和屏障功能的完整性，因而肠内营养是颅脑损伤病人首选的营养支持方式。肠内营养途径包括鼻胃管、鼻十二肠管、鼻空肠管等。其中鼻胃管在临床管饲应用中最为普遍。本科对30例重型颅脑损伤患者实施早期鼻胃管肠内营养支持，并采用经输液泵缓慢泵注营养液，取得了较满意的效果，现将护理体会报告如下。1资料与方法
1.1一般资料患者30例，男18例，女12例，年龄21-73岁。均是重型颅脑外伤，均行头颅CT检查确诊，GCS评分≤8分，其中广泛性脑挫裂伤12例，原发性脑干损伤4例，脑挫裂伤、脑内血肿7例，硬膜外血肿3例，硬膜下血肿并蛛网膜出血4例；手术治疗16例，保守治疗14例。
1.2肠内营养方法在常规的适量脱水、营养神经、防治感染、预防消化道出血、维持水电解质平衡及生命体征平稳等治疗外，保守治疗的患者于伤后24h开始鼻饲，手术治疗的患者于术后48h开始鼻饲。首先正确置入鼻胃管，鼻饲时床头摇高30°-45°，连续性经输液泵泵注使营养液缓慢匀速地进入消化道，滴速开始宜慢一般20-30ml/h，然后根据病人胃潴留量和临床表现（是否存在腹胀、反流、误吸），逐渐增加滴速至100ml-120ml/h，营养液的量开始以500ml/d逐渐递增至1000-1500ml/d。营养液均经电子加温器加热至温度37℃-39℃。营养液每500ml泵注时间不得超过8h。2结果
发生胃潴留2例（6.7%），早期腹泻3例（10%），反流及误吸2例（6.7%），脱管、堵管2例（6.7%），1例因应激性溃疡合并严重消化道出血而停止营养液泵注，其余经过对症治疗及护理均能适应肠内营养。19例（63.3%）病人血清前白蛋白、血清白蛋白、血红蛋白在伤后2周、4周都维持在正常水平。康复出院21（70%），死亡9例（30%）。3护理
3.1鼻胃管留置、固定与监测①本组全部患者均采用硅胶胃管经鼻腔置入，置管动作要轻柔，一般插管长度为50-60cm（即发际到剑突的距离）。②妥善固定鼻饲管，本科采用专用导管固定装置（欣皮顾鼻贴）无侵入性固定，上端粘贴于鼻头，下端剪开的2条左右两条交叉螺旋形粘贴于胃管。③每班评估，要及时更换已松动或污染的胶布。④对躁动不安的病人使用约束带适当固定双上肢，以防拔管。⑤每次泵注营养液或经鼻胃管给药前均需要确定鼻胃管是否在胃内。
3.2保持鼻胃管通畅，预防堵塞①持续泵注时常规每4h用注射器抽取20-30ml温开水冲洗管道。②药物应与营养液分开给，药物要碾碎，用20ml温开水充分溶解后方可注入，给药后常规用温开水冲洗以防堵塞。③鼻胃管堵塞时可先用温水加压冲洗，无效可试用碳酸氢钠、胰酶制剂冲洗。
3.3置管时间长期置管者一般每4周更换一次，至另一侧鼻孔重新置入新胃管。如鼻胃管堵塞经冲洗等处理无效及有滑脱时则需要及时重新置入。
3.4营养液的选择本科采用整蛋白膳食（能全力）、短肽型肠内营养混悬剂（百普力）、等。鼻饲量由医师根据患者病情及营养需要，经输液泵持续缓慢泵注，并根据每日监测的电解质补充适量的钾、钠、镁、钙。
3.5并发症的防治及护理①胃肠道并发症：胃肠道的常见并发症是恶心，呕吐、腹胀、腹泻。在危重患者中最常见的是腹胀、腹泻。常见的原因有营养液泵注过快过多，营养液温度低、营养液被细菌污染等。用输液泵缓慢泵注并加温可减少消化道并发症的发生。腹泻时进行大便常规检查和培养，排除其他可能的原因，可服用思密达对症处理。本组病例发生胃潴留2例（6.7%），早期腹泻3例（10%）均经对症处理好转。②代谢并发症：高血糖、高血钠、低血钠、低血钾是管饲患者常见的问题，因此应准确统计24h出入量，根据医嘱严密监测水、电解质、血糖水平，及时发现存在的代谢紊乱给予及时处理。③感染方面的并发症：肠内营养液是细菌理想的培养基，一旦被污染，细菌很快繁殖，因此需要注意严格的无菌操作，营养液现配现用，打开后须8小时内泵完（500ml）。持续泵注时，24h更换一次输注管道，如有污染随时更换。④反流与误吸：胃食管反流在管饲患者中较为常见，患者意识障碍、胃食管括约肌功能损伤、吞咽反射差等均为危险因素。为尽可能减少误吸，肠内营养液泵注时均应采取半卧位，床头摇高30°-45°，并在泵完后半小时内仍保持半卧位。泵注前要常规检查胃内潴留量，连续泵注时做好胃潴留量的监测，每隔6-8h用注射器抽吸1次，抽出胃液应小于100-150ml[4]。如抽出胃液>150ml时应暂停或延迟泵注，待胃内潴留量<100-150ml时可缓慢匀速输注营养液[5]。一旦发生返流应将头偏向一侧，用吸引器吸尽口鼻内返流物，并胃肠减压吸尽胃内容物防止进一步返流造成吸入性肺炎、窒息等严重后果[6]。本组病例发生反流及误吸2例（6.7%），經减少营养液的量并加用胃动力药吗丁啉10mg一日三次鼻饲后缓解。4讨论
及早给予重症颅脑外伤的患者进行肠内营养有助于维持患者的营养状况，增强患者的抵抗力，可改善重型颅脑外伤患者预后，经输液泵缓慢匀速滴入肠内营养液并加强护理可减少肠内营养并发症。参考文献
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[2]杭春华，史继新.创伤性脑损伤后的代谢变化和营养支持[J].肠外与肠内营养，2003，10（4）：232-235.
[3]黄鹏.重型颅脑损伤患者的早期营养支持[J].当代医学，2009，15（9）：96-97.
[4]曹伟新.外科护理学[M].第四版.北京：人民卫生出版社，2006.8.
[5]张爱珍.临床营养学[M].第二版.北京：人民卫生出版社，2006.1.
[6]杨红伟，沈陵，晋丽君.颅脑损伤昏迷患者鼻饲饮食的护理[J].中国误诊学杂志，2008（2）：412.