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肝癌并血性腹水临床并不少见，一旦出现，病情进展较快，预后较差，临床多通过限盐、利尿、输注白蛋白、血浆、止血药物、中药等中西医结合治疗方式，疗效有限。我们采用介入手术，经肝动脉造影后选择相应血管进行栓塞的方式治疗1例肝癌顽固性血性腹水患者，取得较满意疗效，腹水消退，生存期半年以上，现报道如下。
病例报告
1. 病历资料：患者，男性，48岁，因“发现HBsAg阳性15年，腹胀、尿少一月”于2010年7月31日入院，病案号225673。患者无家族乙肝史，入院前未服用抗病毒药物治疗。45天前因“右下腹疼”以“肾结石”在外院治疗10天，（具体治疗不详），腹疼缓解，但出现腹胀、尿量减少，<1000ml/日，尿色如茶水样，巩膜黄染，并进行性加重，不伴其他不适，无疲乏、食欲减退、恶心，外院B超提示肝硬化、腹水，以“乙肝肝硬化、失代偿期并腹水”收住院，入院体查：体温37.5℃，脉搏88次/分，血压116/75mmHg，神志清，精神可，无明显黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，心肺无明显异常，腹膨隆，尚柔软，未见腹壁静脉曲张，移动性浊音阳性，腹围97cm，肝、脾触诊不清，双下肢高度水肿。患者体重71kg。
入院化验外周血白细胞2.9×109 /L，血小板197×109 /L，ALT64IU/L，AST168 IU/L ，TBIL23.3umol/L， AKP165 IU/L， GGT247 IU/L， A/G 31.8/23.3，PTT10.3秒， BUN6.5mmol/L，Cr96umol/L， HBV-M示HBsAg、HBeAg、抗HBC阳性，HBV-DNA 1.39×105 copies/ml，HA455 ng/ml，LN145 ng/ml，PCⅢ273 ng/ml，CⅣ207 ng/ml， AFP 52.3 ng/ml， CEA19.2 ng/ml， CA125 146.4IU/ml，B超示结节性肝硬化—肝内新生物不除外，门静脉内栓子形成，脾大，腹腔积液，于肝肾夹角、脾肾夹角、左右髂窝、肝前内可见无回声暗区，测其最大前后径分别为100mm，72mm 110mm 109mm 34mm，内可见肠管漂浮，CT示：肝右叶巨快性肝癌，105×102mm，并门颈静脉栓子形成，肝硬化并腹水、脾脏增大，双侧胸腔积液 。入院后腹水抽检示：暗红色，血性，无凝块，livatar阳性，RBC1.235×1012/L ，WBC0.5×109/L，总蛋白14.8g/L，糖6.48mmol/L，氯104 mmol/L，乳酸脱氢酶98U/L，腺苷脱氨酶7.00 U/L。入院后给予谷胱甘肽、胸腺五肽、多烯磷脂酰胆碱等护肝治疗，并加强利尿、降门脉压、止血治疗，疗效不佳，症状缓解不明显，腹水无消褪，腹围、体重无变化。故于2010年8月6日于介入下行肝动脉灌注+化学栓塞术，行股动脉穿刺，引入RH导管至肠系膜上动脉，造影示肝动脉增粗，血流速度快，左右肝动脉血管分支可见许多新生肿瘤血管影，实质期可见散在斑片状肿瘤染色影，并可见包膜下造影剂少量外溢。随后将导管超选至左右肝动脉分支处，将奥沙利铂100mg+碘化油10ml制成乳化剂，行肝动脉栓塞。栓塞完毕后造影示：肝动脉血流减慢，瘤区碘油呈斑片状沉积影，未见明显造影剂外溢。术后返病房继续行护肝、利尿、支持等治疗，患者症状逐渐缓解，腹水消褪，5天后，腹围降至92cm，体重降至66kg，于2010年8月11日出院，出院一周复查腹围降至86cm，体重降至61kg，临床治疗好转。随访半年后失访。
2.患者治疗前后X-ray片对照
三、讨论
肝癌并血性腹水临床并不少见，其病因多由肝癌结节破裂或腹膜被肿瘤侵犯并伴糜烂，或肝血管内有癌栓阻塞所致[1]。由于大多肝癌发生在肝硬化基础上[2]，而肝硬化常伴凝血障碍，凝血酶原时间延长，血小板减少，易产生血性腹水且不宜止血。血性腹水可迅速发生或缓慢出现，一旦出现，提示病情进入终末期，进展较快，预后差，临床多通过限盐、利尿、输注白蛋白、血浆、止血药物、中药、甚至反复少量抽放腹水等中西医结合治疗方式，疗效不佳[3]，近年来，有采用腹水超滤浓缩回输腹腔取得疗效的报道 [4]，但由于腹腔压力改变，有加重继续出血风险，以及诱发肝性脑病，同时存在是否可导致腹腔感染、肿瘤转移等问题，电解质紊乱也是治疗中最易遇到，最不易处理的问题，加上此类患者病情均属晚期，临床上多不采用，建议肝移植[5]。但由于肝移植作为肝癌的治疗而言，并非完全适应症，存在诸多如排斥、再感染、肿瘤复发、存活期等等问题，以及经济水平、肝源等国内肝移植现实，加上医患双方对肝癌认知的层面，临床并不实用，病人多半放弃治疗，近期死亡率较高。
我们知道，肝癌供血95%～99%源于肝动脉，而肝组织血供的70%～75%源于门静脉，仅25%～30%由肝动脉供血，避免了因栓塞所致肝组织缺血坏死，这也是肝癌选择介入放射治疗的基础，但既往肝癌介入放射治疗将此类患者列为禁忌症[6]，是由于这些患者多属child-pughC级，肝储备有限，不能耐受化疗对肝脏的冲击，易导致肝病恶化、肝衰竭发生。我们选择经肝动脉介入，通过造影后选择相应血管进行单纯栓塞的方式治疗了1例肝癌顽固性血性腹水患者，通过测量体重、腹围等相对客观指标，观察腹水消退情况，发现经介入治疗后，患者腹水消退可达到或接近不伴肝癌的肝硬化患者水平，出院时腹水消退满意，而且患者耐受良好，无上述并发症风险，家属及患者本人易接受，如果患者条件允许，可加用肝动脉化疗+栓塞（TACE）手术，达到治疗的目的。本例患者生存期在半年以上，不失为一种较为理想的治疗选择。当然，肝硬化合并肝癌血性腹水成因很多，是否可普及使用，没有经验，由于病例数太少，能否推广，需进一步总结，但至少为这类患者找到了一种治疗方式，显然也尽可能地提高了生存时间。
参考文献
[1]高绪文，郑明荣，李继莲主编。简明消化病学[M].北京，人民卫生出版社，2002，96-98
[2]骆抗先主编，乙型肝炎基础和临床[M].北京，人民卫生出版社，2006，631-633
[3]汪毅，田慧英，胡大宋，等，腹水超滤浓缩腹腔回输治疗顽固性腹水[J].肝脏，2003，8（1）：36
[4]殷科珊，张建良，吕盈盈，等.肝癌顽固性血性腹水超滤浓缩回输腹腔的临床研究[J].中西医结合肝病杂志，2009，19（4）：203-205，208.
[5]Klous-Peter Maier编著，郝连杰主译，肝炎及其后果[M].北京，人民卫生出版社，2001，332-338
[6]王建华，王小林，颜志平主编，腹部介入放射学[M].上海，上海医科大学出版社，1998，58-59
通讯作者：
吴军 E-mail ： wu_jun427@163.com
作者单位：
兰州市第二人民医院 兰州 730046 肝病科（闫雪华、陈小勇、马媛芝） 介入放射科（吴军、杨祯忠）
病例报告
1. 病历资料：患者，男性，48岁，因“发现HBsAg阳性15年，腹胀、尿少一月”于2010年7月31日入院，病案号225673。患者无家族乙肝史，入院前未服用抗病毒药物治疗。45天前因“右下腹疼”以“肾结石”在外院治疗10天，（具体治疗不详），腹疼缓解，但出现腹胀、尿量减少，<1000ml/日，尿色如茶水样，巩膜黄染，并进行性加重，不伴其他不适，无疲乏、食欲减退、恶心，外院B超提示肝硬化、腹水，以“乙肝肝硬化、失代偿期并腹水”收住院，入院体查：体温37.5℃，脉搏88次/分，血压116/75mmHg，神志清，精神可，无明显黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，心肺无明显异常，腹膨隆，尚柔软，未见腹壁静脉曲张，移动性浊音阳性，腹围97cm，肝、脾触诊不清，双下肢高度水肿。患者体重71kg。
入院化验外周血白细胞2.9×109 /L，血小板197×109 /L，ALT64IU/L，AST168 IU/L ，TBIL23.3umol/L， AKP165 IU/L， GGT247 IU/L， A/G 31.8/23.3，PTT10.3秒， BUN6.5mmol/L，Cr96umol/L， HBV-M示HBsAg、HBeAg、抗HBC阳性，HBV-DNA 1.39×105 copies/ml，HA455 ng/ml，LN145 ng/ml，PCⅢ273 ng/ml，CⅣ207 ng/ml， AFP 52.3 ng/ml， CEA19.2 ng/ml， CA125 146.4IU/ml，B超示结节性肝硬化—肝内新生物不除外，门静脉内栓子形成，脾大，腹腔积液，于肝肾夹角、脾肾夹角、左右髂窝、肝前内可见无回声暗区，测其最大前后径分别为100mm，72mm 110mm 109mm 34mm，内可见肠管漂浮，CT示：肝右叶巨快性肝癌，105×102mm，并门颈静脉栓子形成，肝硬化并腹水、脾脏增大，双侧胸腔积液 。入院后腹水抽检示：暗红色，血性，无凝块，livatar阳性，RBC1.235×1012/L ，WBC0.5×109/L，总蛋白14.8g/L，糖6.48mmol/L，氯104 mmol/L，乳酸脱氢酶98U/L，腺苷脱氨酶7.00 U/L。入院后给予谷胱甘肽、胸腺五肽、多烯磷脂酰胆碱等护肝治疗，并加强利尿、降门脉压、止血治疗，疗效不佳，症状缓解不明显，腹水无消褪，腹围、体重无变化。故于2010年8月6日于介入下行肝动脉灌注+化学栓塞术，行股动脉穿刺，引入RH导管至肠系膜上动脉，造影示肝动脉增粗，血流速度快，左右肝动脉血管分支可见许多新生肿瘤血管影，实质期可见散在斑片状肿瘤染色影，并可见包膜下造影剂少量外溢。随后将导管超选至左右肝动脉分支处，将奥沙利铂100mg+碘化油10ml制成乳化剂，行肝动脉栓塞。栓塞完毕后造影示：肝动脉血流减慢，瘤区碘油呈斑片状沉积影，未见明显造影剂外溢。术后返病房继续行护肝、利尿、支持等治疗，患者症状逐渐缓解，腹水消褪，5天后，腹围降至92cm，体重降至66kg，于2010年8月11日出院，出院一周复查腹围降至86cm，体重降至61kg，临床治疗好转。随访半年后失访。
2.患者治疗前后X-ray片对照
三、讨论
肝癌并血性腹水临床并不少见，其病因多由肝癌结节破裂或腹膜被肿瘤侵犯并伴糜烂，或肝血管内有癌栓阻塞所致[1]。由于大多肝癌发生在肝硬化基础上[2]，而肝硬化常伴凝血障碍，凝血酶原时间延长，血小板减少，易产生血性腹水且不宜止血。血性腹水可迅速发生或缓慢出现，一旦出现，提示病情进入终末期，进展较快，预后差，临床多通过限盐、利尿、输注白蛋白、血浆、止血药物、中药、甚至反复少量抽放腹水等中西医结合治疗方式，疗效不佳[3]，近年来，有采用腹水超滤浓缩回输腹腔取得疗效的报道 [4]，但由于腹腔压力改变，有加重继续出血风险，以及诱发肝性脑病，同时存在是否可导致腹腔感染、肿瘤转移等问题，电解质紊乱也是治疗中最易遇到，最不易处理的问题，加上此类患者病情均属晚期，临床上多不采用，建议肝移植[5]。但由于肝移植作为肝癌的治疗而言，并非完全适应症，存在诸多如排斥、再感染、肿瘤复发、存活期等等问题，以及经济水平、肝源等国内肝移植现实，加上医患双方对肝癌认知的层面，临床并不实用，病人多半放弃治疗，近期死亡率较高。
我们知道，肝癌供血95%～99%源于肝动脉，而肝组织血供的70%～75%源于门静脉，仅25%～30%由肝动脉供血，避免了因栓塞所致肝组织缺血坏死，这也是肝癌选择介入放射治疗的基础，但既往肝癌介入放射治疗将此类患者列为禁忌症[6]，是由于这些患者多属child-pughC级，肝储备有限，不能耐受化疗对肝脏的冲击，易导致肝病恶化、肝衰竭发生。我们选择经肝动脉介入，通过造影后选择相应血管进行单纯栓塞的方式治疗了1例肝癌顽固性血性腹水患者，通过测量体重、腹围等相对客观指标，观察腹水消退情况，发现经介入治疗后，患者腹水消退可达到或接近不伴肝癌的肝硬化患者水平，出院时腹水消退满意，而且患者耐受良好，无上述并发症风险，家属及患者本人易接受，如果患者条件允许，可加用肝动脉化疗+栓塞（TACE）手术，达到治疗的目的。本例患者生存期在半年以上，不失为一种较为理想的治疗选择。当然，肝硬化合并肝癌血性腹水成因很多，是否可普及使用，没有经验，由于病例数太少，能否推广，需进一步总结，但至少为这类患者找到了一种治疗方式，显然也尽可能地提高了生存时间。
参考文献
[1]高绪文，郑明荣，李继莲主编。简明消化病学[M].北京，人民卫生出版社，2002，96-98
[2]骆抗先主编，乙型肝炎基础和临床[M].北京，人民卫生出版社，2006，631-633
[3]汪毅，田慧英，胡大宋，等，腹水超滤浓缩腹腔回输治疗顽固性腹水[J].肝脏，2003，8（1）：36
[4]殷科珊，张建良，吕盈盈，等.肝癌顽固性血性腹水超滤浓缩回输腹腔的临床研究[J].中西医结合肝病杂志，2009，19（4）：203-205，208.
[5]Klous-Peter Maier编著，郝连杰主译，肝炎及其后果[M].北京，人民卫生出版社，2001，332-338
[6]王建华，王小林，颜志平主编，腹部介入放射学[M].上海，上海医科大学出版社，1998，58-59
通讯作者：
吴军 E-mail ： wu_jun427@163.com
作者单位：
兰州市第二人民医院 兰州 730046 肝病科（闫雪华、陈小勇、马媛芝） 介入放射科（吴军、杨祯忠）