论文部分内容阅读
【中图分类号】R614【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）10-0348-011一般资料
近期在临床上遇到10例经传统的依靠解剖标志插管失败，后改行经超声引导下颈内静脉穿刺置管病例。其中4例为探测不到颈内静脉，6例为导丝送入受阻。分析其原因，其中4例患者常规插管前体检发现颈部有异常体征：1例为甲状腺肿大，1例为颈部有烧伤疤痕组织，1例为肥胖颈部短粗，1例为颈部饱满，颈外静脉扩张。
在超声引导法操作前应行常规检查。对患者的颈部解剖结构做到了然于心。患者取头低脚高位，右肩下垫一薄枕，头偏向对侧。用超声探头探测颈内静脉并定位、标记，而后打开麻醉穿刺包，消毒铺巾，超声探头均匀涂上耦合剂，再用消毒手套套在超声探头上，沿着定位标记穿刺。应将超声探头置于胸锁乳突肌下缘，移动探头，将颈内静脉显示在显视屏的中间，而后保持探头不动，在探头下方有标志的中点处保持与皮肤呈30~45度角直接进针。见回血常规操作放入导丝后置入导管，并可再次用超声扫描确定导管在颈内静脉恰当的位置深度。
改行超声引导颈内静脉穿刺的过程中，我们发现该10例患者中， 3例为颈内静脉位置变异，3例血管狭窄。 最终，在超声引导下该10例颈内静脉穿刺均成功，无明显不良反应及并发症。
2讨论
颈内静脉穿刺置管易固定和护理，已被广泛应用于深静脉营养、尿毒症透析、肿瘤化疗、内科长期输液及大手术危重病人，并在围术期用于输血输液、给予血管活性药和测定中心静脉压等重要医疗操作，并且给术中麻醉管理提供了诸多便利[1]。传统的颈内静脉穿刺方法主要靠识别体表解剖标志，包括胸锁乳突肌、搏动的颈动脉等解剖关系，从而选择合适的進针点进行盲穿。穿刺成功与否与操作者的技术及经验有很大关系。颈内静脉是颈部最粗大的静脉干，在颅底的颈静脉孔处续于乙状窦，伴随颈内动脉下降，在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。由于颈内静脉位于颈动脉鞘内与颈动脉伴行，加上解剖变异或难以脉（小静脉，未扪及体表标记），常会穿刺失败，导致频繁穿刺，随即并发症变多。1988年Sauer等就肯定应用超声引导颈内静脉穿刺置管的可行性。[4]Luigi Cavanna等研究发现超声引导颈内静脉穿刺会使操作更容易且需要的时间更短 ，穿刺成功率明显提高并且减少并发症的发生率[1]。
不难看出，超声引导穿刺在颈内静脉穿刺置管中有如下优点：(1)可以清晰观察颈内静脉的走向、宽度、血流情况，有无解剖变异及周围组织器官解剖位置；(2)超声引导可清晰显示穿刺针的走行情况，可以直观地看到穿刺针进入颈内静脉，从而避免血肿、气胸、血胸等并发症的发生，也使一次成功率显著提高；(3)置管完毕后可用超声观察颈内静脉导管情况从而确定位置，避免了经X线检查所致的放射性损伤[2]；(4)置管后可通过超声观察导管在颈内静脉的深度，避免因导管留置于心房心室内而致心律失常；(5)穿刺过程中可以避免刺穿静脉瓣，有效避免留置过程中血栓的形成[3]。
同时，超声定位下颈内静脉穿刺置管需要注意以下几点：(1)采用两点一线定位法时，两点间的颈内静脉必须是条直线，否则容易造成操作失败，需要重新定位；(2)穿刺过程中边进针边回抽注射器，使注射器内成负压，这样一旦进入静脉立即有回血抽入注射器，这时不可再盲目进针，以免穿破静脉的后壁，而且进针时针尖斜面应向下。(3)因颈内静脉、动脉在同一动脉鞘内，操作时，穿刺针不在定位线的连线上、进针角度过大或者进针过深，均可误入动脉。误入动脉后，针管内会有鲜红色血液流入，且压力大，放入导丝时，血液可随导丝流出，此时应拔出穿刺针，纱布按压穿刺点10分钟左右，确定不再出血时再重新超声定位穿刺。穿刺过程中注意以上三点，穿刺失败的可能性可以明显减小。
麻醉实践中使用便携式超声技术是一个快速发展的新领域, 超声引导下行中心静脉穿刺置管具有成功率高、简便、安全等优点, 可明显缩短穿刺时间,有效防止对颈内动脉和臂丛神经的误伤,减少并发症,降低危重患者因体位不适、疾病等带来的穿刺风险，尤其对因解剖变异而穿刺困难的患者，能迅速、准确地实施置管穿刺。故超声引导下颈内静脉穿刺置管术具有良好的临床实用性、安全性和可靠性，对于经验不足的初学者也非常适用[1]。参考文献
[1]LuigiCavanna,Ultrasound-guided central venous catheterization in cancer patients improves the success rate of cannulation and reduces mechanical complications:A prospective observational study of 1,978consecutive cat heterizations Cavanna et al. World Journal of Surgical Oncology，2010
[2]Kazuhide Matsushima,Bedside Ultrasound can Safely Eliminate the Need for Chest Radiographs after Central Venous Catheter Placement: CVC Sono in the Surgical ICU (SICU). Journal of Surgical Research 163, 155-161 (2010)
[3]U. Mey,Evaluation of an ultrasound-guided technique for central venous access via the internal jugular vein in 493 patientsSupport Care Cancer (2003) 11:148-155
[4]Sauer W,Luft D,Risier T,et al Significance of ultrasonics in the placement of a central venous catheter[J].D tsch Med Wochenschr,1988,113:1423-1427
近期在临床上遇到10例经传统的依靠解剖标志插管失败，后改行经超声引导下颈内静脉穿刺置管病例。其中4例为探测不到颈内静脉，6例为导丝送入受阻。分析其原因，其中4例患者常规插管前体检发现颈部有异常体征：1例为甲状腺肿大，1例为颈部有烧伤疤痕组织，1例为肥胖颈部短粗，1例为颈部饱满，颈外静脉扩张。
在超声引导法操作前应行常规检查。对患者的颈部解剖结构做到了然于心。患者取头低脚高位，右肩下垫一薄枕，头偏向对侧。用超声探头探测颈内静脉并定位、标记，而后打开麻醉穿刺包，消毒铺巾，超声探头均匀涂上耦合剂，再用消毒手套套在超声探头上，沿着定位标记穿刺。应将超声探头置于胸锁乳突肌下缘，移动探头，将颈内静脉显示在显视屏的中间，而后保持探头不动，在探头下方有标志的中点处保持与皮肤呈30~45度角直接进针。见回血常规操作放入导丝后置入导管，并可再次用超声扫描确定导管在颈内静脉恰当的位置深度。
改行超声引导颈内静脉穿刺的过程中，我们发现该10例患者中， 3例为颈内静脉位置变异，3例血管狭窄。 最终，在超声引导下该10例颈内静脉穿刺均成功，无明显不良反应及并发症。
2讨论
颈内静脉穿刺置管易固定和护理，已被广泛应用于深静脉营养、尿毒症透析、肿瘤化疗、内科长期输液及大手术危重病人，并在围术期用于输血输液、给予血管活性药和测定中心静脉压等重要医疗操作，并且给术中麻醉管理提供了诸多便利[1]。传统的颈内静脉穿刺方法主要靠识别体表解剖标志，包括胸锁乳突肌、搏动的颈动脉等解剖关系，从而选择合适的進针点进行盲穿。穿刺成功与否与操作者的技术及经验有很大关系。颈内静脉是颈部最粗大的静脉干，在颅底的颈静脉孔处续于乙状窦，伴随颈内动脉下降，在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。由于颈内静脉位于颈动脉鞘内与颈动脉伴行，加上解剖变异或难以脉（小静脉，未扪及体表标记），常会穿刺失败，导致频繁穿刺，随即并发症变多。1988年Sauer等就肯定应用超声引导颈内静脉穿刺置管的可行性。[4]Luigi Cavanna等研究发现超声引导颈内静脉穿刺会使操作更容易且需要的时间更短 ，穿刺成功率明显提高并且减少并发症的发生率[1]。
不难看出，超声引导穿刺在颈内静脉穿刺置管中有如下优点：(1)可以清晰观察颈内静脉的走向、宽度、血流情况，有无解剖变异及周围组织器官解剖位置；(2)超声引导可清晰显示穿刺针的走行情况，可以直观地看到穿刺针进入颈内静脉，从而避免血肿、气胸、血胸等并发症的发生，也使一次成功率显著提高；(3)置管完毕后可用超声观察颈内静脉导管情况从而确定位置，避免了经X线检查所致的放射性损伤[2]；(4)置管后可通过超声观察导管在颈内静脉的深度，避免因导管留置于心房心室内而致心律失常；(5)穿刺过程中可以避免刺穿静脉瓣，有效避免留置过程中血栓的形成[3]。
同时，超声定位下颈内静脉穿刺置管需要注意以下几点：(1)采用两点一线定位法时，两点间的颈内静脉必须是条直线，否则容易造成操作失败，需要重新定位；(2)穿刺过程中边进针边回抽注射器，使注射器内成负压，这样一旦进入静脉立即有回血抽入注射器，这时不可再盲目进针，以免穿破静脉的后壁，而且进针时针尖斜面应向下。(3)因颈内静脉、动脉在同一动脉鞘内，操作时，穿刺针不在定位线的连线上、进针角度过大或者进针过深，均可误入动脉。误入动脉后，针管内会有鲜红色血液流入，且压力大，放入导丝时，血液可随导丝流出，此时应拔出穿刺针，纱布按压穿刺点10分钟左右，确定不再出血时再重新超声定位穿刺。穿刺过程中注意以上三点，穿刺失败的可能性可以明显减小。
麻醉实践中使用便携式超声技术是一个快速发展的新领域, 超声引导下行中心静脉穿刺置管具有成功率高、简便、安全等优点, 可明显缩短穿刺时间,有效防止对颈内动脉和臂丛神经的误伤,减少并发症,降低危重患者因体位不适、疾病等带来的穿刺风险，尤其对因解剖变异而穿刺困难的患者，能迅速、准确地实施置管穿刺。故超声引导下颈内静脉穿刺置管术具有良好的临床实用性、安全性和可靠性，对于经验不足的初学者也非常适用[1]。参考文献
[1]LuigiCavanna,Ultrasound-guided central venous catheterization in cancer patients improves the success rate of cannulation and reduces mechanical complications:A prospective observational study of 1,978consecutive cat heterizations Cavanna et al. World Journal of Surgical Oncology，2010
[2]Kazuhide Matsushima,Bedside Ultrasound can Safely Eliminate the Need for Chest Radiographs after Central Venous Catheter Placement: CVC Sono in the Surgical ICU (SICU). Journal of Surgical Research 163, 155-161 (2010)
[3]U. Mey,Evaluation of an ultrasound-guided technique for central venous access via the internal jugular vein in 493 patientsSupport Care Cancer (2003) 11:148-155
[4]Sauer W,Luft D,Risier T,et al Significance of ultrasonics in the placement of a central venous catheter[J].D tsch Med Wochenschr,1988,113:1423-1427