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【中图分类号】R719.8【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2015）04
近年来，随着剖宫产率的上升产妇产后发生疤痕子宫再次妊娠分娩的比例不断增加，疤痕子宫再次妊娠分娩具有很大风险，瘢痕子宫再次分娩可能发生子宫破裂严重并发症，导致宫内死胎、孕妇严重出血、休克，生殖弥漫性血管内凝血，由于相当一部分疤痕子宫患者要求阴道试产，因此，做好疤痕子宫产妇安全分娩是极其重要的环节。
评估疤痕子宫再次妊娠阴道试产的适应症和禁忌症非常重要：适应症：（1）本次妊娠距前次手术2年以上；（2）前次手术指征，本次妊娠已不存在；（3）前次术式为子宫下段剖宫产术，并无子宫损伤史；（4）前次术后无感染情况（子宫内膜炎，、腹部切口感染、产褥感染术后发热）；（5）前次术后无晚期产后出血及下腹疼痛等；（6）本次妊娠无严重内科并发症；（7）无头盆不称和先兆子宫破裂；（8）医院有急诊剖宫产条件，产妇及家属愿意接受试产，了解可能发生的危险，并能理解。
试产禁忌症：（1）前次剖宫产指征依然存在；（2）前次剖宫产为古典式“T”型子宫切口或子宫下段愈合不良或术后感染；（3）此次妊娠距上次妊娠不足2年（相对禁忌）；（4）有2次及以上剖宫产史；（5）有严重内科合并症及产科并发症；（6）多胎妊娠或臀位；（7）产妇拒绝阴道试产。
经过严格评估有阴道分娩条件。
精神心理因素是决定分娩的四大因素之一，因此，助产士应该对产妇进行心理疏导，让其了解分娩知识和和处理方法，给予生理上，心理上，感情上的支持。使产妇感到舒适安全，全身放松，积极配合阴道试产，提高阴道试产成功率。
产时护理：进入临产后应由一位责任心强，工作经验丰富的助产士对产妇实行一对一分娩全过程的观察和护理。采用全程胎心监护仪，潜伏期、活跃期、宫口开全时分别胎监一次，严密观察宫缩、胎心音、胎动宫口扩张及胎头下降情况，产妇的血压、脉搏、呼吸等情况，并准确做好记录。鼓励产妇进食，督促其适时排尿。若出现胎心基线率>160bpm或<110bpm，振幅<5bpm，频率<2次/分，出现晚期减速，频率大于宫缩的20%，已破膜者羊水出现II°或III°混浊，证明胎儿窘迫，应尽快终止妊娠。产程过程中出现宫缩过强或继发性宫缩乏力，潜伏期延长，先露下降受阻及尿储留等情况下要及时通知医生，做出正确处理。严密观察产妇的子宫形状，情绪，生理情况。一旦出现病理性缩腹环，腹部明显压痛，宫缩过频过强，产妇出现烦躁不安，恶心呕吐，导尿可见血尿等先兆子宫破裂征兆，立即汇报医生，同时做好术前准备，备血，开放静脉通道，尽快剖宫产，必要时使用宫缩抑制剂。
第二产程监护与护理：除严密观察宫缩、胎心外还要指导产妇正确使用腹压，宫缩间歇可协助进食。正确掌握分娩机转，尽量减轻分娩时过于用力，可予双侧会阴神经阻滞麻醉后行会阴切开，必要时行产钳术，以缩短第二产程。估计有新生儿窒息可能的，准备好新生儿窒息抢救的物品、人员。
第三、四产程监护与护理：胎儿娩出后，尽早给予缩宫素静脉维持，减少产后出血，测血压、脉搏，胎盘无剥离征象时不要过早压迫子宫底和牵拉脐带，以免胎盘剥离不全或残留。胎盘、胎膜娩出后要仔细检查，并行宫腔探查，查子宫壁特别是子宫疤痕处有无缺损、裂开，宫颈阴道有无裂伤，一旦有立即予修补。要定时按压宫底，观察宫缩及阴道出现血量。给予高蛋白、高热量、高维生素且易消化的饮食。
由于疤痕子宫产妇产程延长增加子宫破裂风险，因此要尽可能缩短产程，宫颈口开至3cm时，未破膜的可以给予人工破膜，破膜后根据子宫收缩的情况，每隔1-2h阴道检查一次，了解宫颈扩张及先露下降情况，在第一产程活跃期有宫缩乏力或产程进展欠佳或阻滞时，经产妇及家属签署知情同意书后使用小剂量缩宫素0.5%催产素从4-6滴开始，滴速不超过40d/分，由专人监护产程，胎心全程监护，试产过程中使用催产素时间不应太长，宫缩强度间隔达到有效程度的时间后，产程无进展，及时终止妊娠，因为可能是先兆子宫破裂的征象。
综上所述：疤痕子宫妊娠只要指征掌握正确，在产程中加强监护及早发现异常及时处理，同时在整个产程过程中给予产妇持续的心理、情感支持，大部分疤痕子宫经阴道分娩是安全的。
通过疤痕子宫阴道分娩试产成功，纠正人们心目中形成的一次剖宫产，次次剖宫产的错误观念，降低剖宫产率，因为现在剖宫产率远远高于WHO规定，还可减少再次剖宫产给患者带来的各种危险和并发症，减轻患者的痛苦及经济负担。
参考文献
[1]刘新明的妇产科手术学
[2]第八版妇产科学
近年来，随着剖宫产率的上升产妇产后发生疤痕子宫再次妊娠分娩的比例不断增加，疤痕子宫再次妊娠分娩具有很大风险，瘢痕子宫再次分娩可能发生子宫破裂严重并发症，导致宫内死胎、孕妇严重出血、休克，生殖弥漫性血管内凝血，由于相当一部分疤痕子宫患者要求阴道试产，因此，做好疤痕子宫产妇安全分娩是极其重要的环节。
评估疤痕子宫再次妊娠阴道试产的适应症和禁忌症非常重要：适应症：（1）本次妊娠距前次手术2年以上；（2）前次手术指征，本次妊娠已不存在；（3）前次术式为子宫下段剖宫产术，并无子宫损伤史；（4）前次术后无感染情况（子宫内膜炎，、腹部切口感染、产褥感染术后发热）；（5）前次术后无晚期产后出血及下腹疼痛等；（6）本次妊娠无严重内科并发症；（7）无头盆不称和先兆子宫破裂；（8）医院有急诊剖宫产条件，产妇及家属愿意接受试产，了解可能发生的危险，并能理解。
试产禁忌症：（1）前次剖宫产指征依然存在；（2）前次剖宫产为古典式“T”型子宫切口或子宫下段愈合不良或术后感染；（3）此次妊娠距上次妊娠不足2年（相对禁忌）；（4）有2次及以上剖宫产史；（5）有严重内科合并症及产科并发症；（6）多胎妊娠或臀位；（7）产妇拒绝阴道试产。
经过严格评估有阴道分娩条件。
精神心理因素是决定分娩的四大因素之一，因此，助产士应该对产妇进行心理疏导，让其了解分娩知识和和处理方法，给予生理上，心理上，感情上的支持。使产妇感到舒适安全，全身放松，积极配合阴道试产，提高阴道试产成功率。
产时护理：进入临产后应由一位责任心强，工作经验丰富的助产士对产妇实行一对一分娩全过程的观察和护理。采用全程胎心监护仪，潜伏期、活跃期、宫口开全时分别胎监一次，严密观察宫缩、胎心音、胎动宫口扩张及胎头下降情况，产妇的血压、脉搏、呼吸等情况，并准确做好记录。鼓励产妇进食，督促其适时排尿。若出现胎心基线率>160bpm或<110bpm，振幅<5bpm，频率<2次/分，出现晚期减速，频率大于宫缩的20%，已破膜者羊水出现II°或III°混浊，证明胎儿窘迫，应尽快终止妊娠。产程过程中出现宫缩过强或继发性宫缩乏力，潜伏期延长，先露下降受阻及尿储留等情况下要及时通知医生，做出正确处理。严密观察产妇的子宫形状，情绪，生理情况。一旦出现病理性缩腹环，腹部明显压痛，宫缩过频过强，产妇出现烦躁不安，恶心呕吐，导尿可见血尿等先兆子宫破裂征兆，立即汇报医生，同时做好术前准备，备血，开放静脉通道，尽快剖宫产，必要时使用宫缩抑制剂。
第二产程监护与护理：除严密观察宫缩、胎心外还要指导产妇正确使用腹压，宫缩间歇可协助进食。正确掌握分娩机转，尽量减轻分娩时过于用力，可予双侧会阴神经阻滞麻醉后行会阴切开，必要时行产钳术，以缩短第二产程。估计有新生儿窒息可能的，准备好新生儿窒息抢救的物品、人员。
第三、四产程监护与护理：胎儿娩出后，尽早给予缩宫素静脉维持，减少产后出血，测血压、脉搏，胎盘无剥离征象时不要过早压迫子宫底和牵拉脐带，以免胎盘剥离不全或残留。胎盘、胎膜娩出后要仔细检查，并行宫腔探查，查子宫壁特别是子宫疤痕处有无缺损、裂开，宫颈阴道有无裂伤，一旦有立即予修补。要定时按压宫底，观察宫缩及阴道出现血量。给予高蛋白、高热量、高维生素且易消化的饮食。
由于疤痕子宫产妇产程延长增加子宫破裂风险，因此要尽可能缩短产程，宫颈口开至3cm时，未破膜的可以给予人工破膜，破膜后根据子宫收缩的情况，每隔1-2h阴道检查一次，了解宫颈扩张及先露下降情况，在第一产程活跃期有宫缩乏力或产程进展欠佳或阻滞时，经产妇及家属签署知情同意书后使用小剂量缩宫素0.5%催产素从4-6滴开始，滴速不超过40d/分，由专人监护产程，胎心全程监护，试产过程中使用催产素时间不应太长，宫缩强度间隔达到有效程度的时间后，产程无进展，及时终止妊娠，因为可能是先兆子宫破裂的征象。
综上所述：疤痕子宫妊娠只要指征掌握正确，在产程中加强监护及早发现异常及时处理，同时在整个产程过程中给予产妇持续的心理、情感支持，大部分疤痕子宫经阴道分娩是安全的。
通过疤痕子宫阴道分娩试产成功，纠正人们心目中形成的一次剖宫产，次次剖宫产的错误观念，降低剖宫产率，因为现在剖宫产率远远高于WHO规定，还可减少再次剖宫产给患者带来的各种危险和并发症，减轻患者的痛苦及经济负担。
参考文献
[1]刘新明的妇产科手术学
[2]第八版妇产科学