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【关键词】 跟骨骨折；撬拨复位；空心螺钉；内固定
文章编号：1003-1383(2007)02-0175-02
中图分类号：R 683.42文献标识码：B
跟骨骨折是常见的足部损伤，约占全身骨折的1%—2%，占跗骨骨折的60%，其中波及跟距关节面的关节内骨折占60%—70%［1］,关节内骨折分为舌形骨折和关节压缩骨折两种类型［2］，跟骨骨折的治疗效果一直不能令人满意，特别是关节内骨折，常遗留疼痛、扁平足、足跟增宽等后遗症，严重影响患足功能。我院骨科于2003年10月—2006年3月采取撬拨复位空心螺钉内固定治疗28例30足舌形跟骨关节内骨折，通过随访8—24个月，平均15个月，疗效满意，报告如下。
资料与方法
1.一般资料 本组28例30足跟骨骨折病例，其中男19例，女9例；年龄18—61岁，平均39岁；高处坠落伤20例，车祸伤8例；合并脊柱骨折3例，四肢长管骨折2例；左侧12例，右侧14例，双侧2例，共30足。所有的患足均行跟骨侧位、轴位X线摄片，并行跟骨冠状面CT扫描，所得结果按Essex-Lopresti［2］分类，均为舌形跟骨关节内骨折，其中Ⅰ型14足，Ⅱ型11足，Ⅲ型5足。侧位片示Bohler角-20°—0°19足，0°—15°11足；Gissane角不同程度增大；轴位片显示跟骨宽度均增宽。按Sanders分类法［3］分型，Ⅰ型2足，ⅡA型12足，ⅡB型9足，ⅡC型7足。手术时间在伤后6小时—14天进行，平均7天。
2.治疗方法 采用硬膜外麻醉，合并脊柱骨折采用气管插管全麻。单足跟骨骨折采用患足在上的侧卧位，双足跟骨骨折采用俯卧位。在跟腱外侧用手术刀刺一小切口，直抵跟骨。取直径约3.5 mm斯氏钉，平行跟骨后结节，用电钻钻入舌形骨折块，保持斯氏钉钻入方向稍偏外侧跟骰关节，在C臂机透视下使进针的长度停止在跟骨后关节面的软骨下骨质，助手使患肢屈膝35°，且维持足跖屈位，以减少小腿三头肌的牵拉张力，术者将斯氏钉钉尾向跖侧推压，将患足的前足尽量跖屈，双拇指顶压跟骨前部，以恢复Bohler角，并撬拨舌形骨折块与跟骨体的嵌插压缩，以恢复跟骨后关节面的高度，外翻斯氏钉使跟骨后关节面移向载距突。同时术者用双手掌分别从跟骨体两侧向中央挤压，以恢复跟骨的宽度及使外侧壁复位。C臂机透视跟骨侧轴位片证实骨折复位良好，且Bohler角、Gissane角基本恢复正常，继续维持斯氏钉位置，在C臂机透视下用电钻将2—3枚导针从跟骨结节部由后向前钻入舌形骨折块，经跟骨后关节面下方向跟骨前部钻入，如跟骨前侧有粉碎性的骨折块时，导针需钻到粉碎骨折块的前方，甚至通过跟骰关节。再次C臂机透视跟骨侧轴位片，见骨折对位良好，导针固定位置可靠，测导针进入深度，沿导针钻开跟骨骨皮质，拧入合适长度的空心螺钉，拔出斯氏钉及导针。术后石膏外固定3—4周，拆除石膏后逐渐行踝关节、足部的功能锻炼，8—10周开始部分负重，10—12周视复查X线后完全负重。
结果
28例30足舌形跟骨关节内骨折获得8—24个月，平均15个月随访，术后无血管、神经、肌腱损伤病例，无伤口感染病例，术后复查X线示Bohler角、Gissane角及跟骨宽度均恢复良好。30足按照Maryland足部功能评分系统［3］进行功能评价，优（90—100分）15足，良（75—89分）14足，可（50—74分）1足，差（<50分）0足，优良率96.7%。
讨论
多数跟骨骨折是由于跟骨受到垂直暴力撞击所致，其中关节内骨折约占60%—70%，关节内骨折分为舌形骨折和关节压缩形骨折两种类型。跟骨关节内骨折由于垂直暴力分解成的剪力和应力作用结合产生的初级骨折线和次级骨折线［4］而形成的。初级骨折线起自跗骨窦，斜向后内延伸至跟骨内侧壁，将跟骨分成后外侧的跟骨结节骨折块及前内侧的载距突骨折块，载距突骨折块由于有坚强韧带附着保持原位或向内侧稍移位，跟骨结节骨折块向外向上移位，加上进一步的轴向加压，导致后关节面不平、跟骨增宽、高度变短。次级骨折线是由于初级骨折线产生后，应力继续作用，由于距骨后外侧面撞击跟骨后关节面，导致跟骨外侧壁继续爆裂，如果骨折线向后方走行，止于跟骨结节后缘，就形成了舌形骨折，如果骨折线向后上方走行，止于跟骨结节上缘，就形成关节压缩骨折。
跟骨骨折的治疗目的是恢复跟骨的高度、长度和跟骨体的宽度，矫正Bohler角、Gissane角。为了达到这一目的，近年来许多学者提出了各种治疗办法，有手法整复石膏固定、手法整复撬拨复位克氏针内固定、切开复位钢板内固定等。对于舌形关节内骨折，单纯的手法整复很难达到解剖复位，且不能维持复位。采用撬拨复位克氏针内固定虽可达到较好的复位，但由于克氏针不能起加压作用，亦不能防止旋转移位，所以常会发生复位的丢失，远期疗效差。采用切开复位钢板内固定容易发生手术切口的皮肤广泛剥离后，出现皮肤的坏死、感染、钢板外露的不良后果。本组病例采用撬拨复位空心螺钉内固定有以下优点：①采用撬拨复位与手法整复相结合的复位方法，便于骨折断端复位。②采用空心螺钉固定，使骨折断端加压，所以固定可靠，而且无需钉尾暴露在皮肤外，减少感染机会，便于护理，较克氏针固定有很大的优越性。③切口小，手术简单，无需广泛切开剥离跟骨周围的皮肤，不会发生跟骨周围皮肤坏死、感染，较之钢板内固定有优越性。我们采用这一手术方法治疗28例30足舌形跟骨关节内骨折，取得较为满意的效果。因此认为，撬拨复位结合闭合手法整复空心螺钉内固定治疗舌形跟骨关节内骨折是一种有效的、简单易行的手术方法，值得推广。
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文章编号：1003-1383(2007)02-0175-02
中图分类号：R 683.42文献标识码：B
跟骨骨折是常见的足部损伤，约占全身骨折的1%—2%，占跗骨骨折的60%，其中波及跟距关节面的关节内骨折占60%—70%［1］,关节内骨折分为舌形骨折和关节压缩骨折两种类型［2］，跟骨骨折的治疗效果一直不能令人满意，特别是关节内骨折，常遗留疼痛、扁平足、足跟增宽等后遗症，严重影响患足功能。我院骨科于2003年10月—2006年3月采取撬拨复位空心螺钉内固定治疗28例30足舌形跟骨关节内骨折，通过随访8—24个月，平均15个月，疗效满意，报告如下。
资料与方法
1.一般资料 本组28例30足跟骨骨折病例，其中男19例，女9例；年龄18—61岁，平均39岁；高处坠落伤20例，车祸伤8例；合并脊柱骨折3例，四肢长管骨折2例；左侧12例，右侧14例，双侧2例，共30足。所有的患足均行跟骨侧位、轴位X线摄片，并行跟骨冠状面CT扫描，所得结果按Essex-Lopresti［2］分类，均为舌形跟骨关节内骨折，其中Ⅰ型14足，Ⅱ型11足，Ⅲ型5足。侧位片示Bohler角-20°—0°19足，0°—15°11足；Gissane角不同程度增大；轴位片显示跟骨宽度均增宽。按Sanders分类法［3］分型，Ⅰ型2足，ⅡA型12足，ⅡB型9足，ⅡC型7足。手术时间在伤后6小时—14天进行，平均7天。
2.治疗方法 采用硬膜外麻醉，合并脊柱骨折采用气管插管全麻。单足跟骨骨折采用患足在上的侧卧位，双足跟骨骨折采用俯卧位。在跟腱外侧用手术刀刺一小切口，直抵跟骨。取直径约3.5 mm斯氏钉，平行跟骨后结节，用电钻钻入舌形骨折块，保持斯氏钉钻入方向稍偏外侧跟骰关节，在C臂机透视下使进针的长度停止在跟骨后关节面的软骨下骨质，助手使患肢屈膝35°，且维持足跖屈位，以减少小腿三头肌的牵拉张力，术者将斯氏钉钉尾向跖侧推压，将患足的前足尽量跖屈，双拇指顶压跟骨前部，以恢复Bohler角，并撬拨舌形骨折块与跟骨体的嵌插压缩，以恢复跟骨后关节面的高度，外翻斯氏钉使跟骨后关节面移向载距突。同时术者用双手掌分别从跟骨体两侧向中央挤压，以恢复跟骨的宽度及使外侧壁复位。C臂机透视跟骨侧轴位片证实骨折复位良好，且Bohler角、Gissane角基本恢复正常，继续维持斯氏钉位置，在C臂机透视下用电钻将2—3枚导针从跟骨结节部由后向前钻入舌形骨折块，经跟骨后关节面下方向跟骨前部钻入，如跟骨前侧有粉碎性的骨折块时，导针需钻到粉碎骨折块的前方，甚至通过跟骰关节。再次C臂机透视跟骨侧轴位片，见骨折对位良好，导针固定位置可靠，测导针进入深度，沿导针钻开跟骨骨皮质，拧入合适长度的空心螺钉，拔出斯氏钉及导针。术后石膏外固定3—4周，拆除石膏后逐渐行踝关节、足部的功能锻炼，8—10周开始部分负重，10—12周视复查X线后完全负重。
结果
28例30足舌形跟骨关节内骨折获得8—24个月，平均15个月随访，术后无血管、神经、肌腱损伤病例，无伤口感染病例，术后复查X线示Bohler角、Gissane角及跟骨宽度均恢复良好。30足按照Maryland足部功能评分系统［3］进行功能评价，优（90—100分）15足，良（75—89分）14足，可（50—74分）1足，差（<50分）0足，优良率96.7%。
讨论
多数跟骨骨折是由于跟骨受到垂直暴力撞击所致，其中关节内骨折约占60%—70%，关节内骨折分为舌形骨折和关节压缩形骨折两种类型。跟骨关节内骨折由于垂直暴力分解成的剪力和应力作用结合产生的初级骨折线和次级骨折线［4］而形成的。初级骨折线起自跗骨窦，斜向后内延伸至跟骨内侧壁，将跟骨分成后外侧的跟骨结节骨折块及前内侧的载距突骨折块，载距突骨折块由于有坚强韧带附着保持原位或向内侧稍移位，跟骨结节骨折块向外向上移位，加上进一步的轴向加压，导致后关节面不平、跟骨增宽、高度变短。次级骨折线是由于初级骨折线产生后，应力继续作用，由于距骨后外侧面撞击跟骨后关节面，导致跟骨外侧壁继续爆裂，如果骨折线向后方走行，止于跟骨结节后缘，就形成了舌形骨折，如果骨折线向后上方走行，止于跟骨结节上缘，就形成关节压缩骨折。
跟骨骨折的治疗目的是恢复跟骨的高度、长度和跟骨体的宽度，矫正Bohler角、Gissane角。为了达到这一目的，近年来许多学者提出了各种治疗办法，有手法整复石膏固定、手法整复撬拨复位克氏针内固定、切开复位钢板内固定等。对于舌形关节内骨折，单纯的手法整复很难达到解剖复位，且不能维持复位。采用撬拨复位克氏针内固定虽可达到较好的复位，但由于克氏针不能起加压作用，亦不能防止旋转移位，所以常会发生复位的丢失，远期疗效差。采用切开复位钢板内固定容易发生手术切口的皮肤广泛剥离后，出现皮肤的坏死、感染、钢板外露的不良后果。本组病例采用撬拨复位空心螺钉内固定有以下优点：①采用撬拨复位与手法整复相结合的复位方法，便于骨折断端复位。②采用空心螺钉固定，使骨折断端加压，所以固定可靠，而且无需钉尾暴露在皮肤外，减少感染机会，便于护理，较克氏针固定有很大的优越性。③切口小，手术简单，无需广泛切开剥离跟骨周围的皮肤，不会发生跟骨周围皮肤坏死、感染，较之钢板内固定有优越性。我们采用这一手术方法治疗28例30足舌形跟骨关节内骨折，取得较为满意的效果。因此认为，撬拨复位结合闭合手法整复空心螺钉内固定治疗舌形跟骨关节内骨折是一种有效的、简单易行的手术方法，值得推广。
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