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doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.9
摘 要 目的：探讨主动固定电极在右心室起搏中的应用及安全性。方法：将98例需要植入永久性心脏起搏器患者随机分成两组，应用主动螺旋电极行右心室间隔部（RVS）起搏简称主动电极组。应用被动电极植入右室心尖部（RVA）起搏简称被动电极组。记录两组术中及术后的各项参数并进行比较。结果：两组均顺利完成手术，未出现严重并发症。主动电极组植入即刻起搏阈值比被动电极组要偏高，差异无统计学意义。主动电极起搏QRS波时限明显短于被动电极组，差异有统计学意义（P<0.01）。两组感知、阈值、阻抗差异无统计学意义（P>0.05）。出院后3个月随访无导线脱位，起搏参数与植入时比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：主动固定螺旋电极在右心室间隔部起搏是稳定，安全，可行的。
关键词 主动电极 右心室间隔部起搏 安全性
传统的右心室心尖部（RVA）起搏属于非生理性起搏，右心室流出道（RVOT）和右心室中位间隔起搏是目前研究最多的生理性起搏部位[1]。这种起搏部位改善心功能方面的优势得益于QRS时间的缩短。RVOT和右心室中位间隔起搏术可能存在起搏阈值高，导线固定困难，定位时间长，容易脱位，甚至穿孔等并发症，使其在临床应用中受到限制。本研究通过观察主动固定导线在右心室不同部位起搏体表心电图QRS时间的改变，主动固定导线植入时损伤电流和起搏参数变化及术后起搏阈值、阻抗、感知及并发症，探讨采用主动固定导线的临床价值、安全性及可行性，寻找更符合生理性的起搏导线植入位置。
资料与方法
2009年1月～2013年6月收治需安装永久性心脏起搏器患者98例，男52例，女46例，年龄37～81岁，平均61.6±13.5岁；其中主动电极组41例，被动电极组57例；其中病态窦房结综合征51例，房室传导阻滞47例。所有入选患者均符合《埋置心脏起搏器及抗心律失常器指南（修订版）》的Ⅰ类和Ⅱa、类适应证[2]，主动电极组有器质性心脏病5例、被动电极组有器质性心脏病4例。
方法：①术前准备：术前对患者进行血常规、肝肾功能、凝血、心电图、超声心动描记术、胸部X线等检查。所有患者均签署手术知情同意书。②起搏器植入：常规穿刺左锁骨下静脉植入起搏导线。主动固定螺旋导线采用美国圣犹达公司产1888TC尺寸：58型。调整导线位置，固定于右心室间隔部。RVA主动固定导线应用常规直导引钢丝植入。拧入螺旋固定后立刻测定主动固定导线起搏阈值、阻抗、R波振幅。同时心内电图测试损伤电流ST 段抬高幅度，参数满意后在X线透视下退出导引钢丝，观察导线头端是否移位。旋进螺旋15分钟后重复测定参数和再次测量损伤电流ST段抬高幅度。最终结果应符合以下标准：心室起搏阈值<1.5V/0.5ms，R波振幅>5.0mV，起搏阻抗300～1000Ω。植入部位由术者根据术中的情况决定。植入部位判断：每例患者术中常规行后前位（PA），左前斜位（LAO）45°，右前斜位（RAO）30°透视。植入心尖的导线根据常规PA即可判断。植入RVS的导线以PA、LAO 45°、RAO 30°透视定位，在LAO 45°根据导线尖端指向左侧或者右侧判断植入部位为间隔或者游离壁。③随访：植入后1个月在起搏器随访门诊随访，测定导线起搏阈值、感知、阻抗、QRS 时间，观察导线脱位情况及其他相关并发症。④心电图及损伤：电图检查纸速25mm/秒，电压1mV/mm，观察术后12导联心电图QRS波群主、波方向及宽度（取Ⅱ与V1的平均值）。以心电图机V1联接心室导线，所产生的ST段变化即心室腔内心电图为损伤电流的改变，ST段抬高定义为水平基线到ST段最高点的垂直距离，调节适当的增益（50%或25%）以使R波和ST段充分显示。
统计学处理：采用SPSS11.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
98例患者均顺利完成手术，均一次性植入起搏电极，主动电极组41例，其中1例患者术后1个月出现囊袋血肿、经穿刺抽血、局部加压包扎后血肿消失。各组有1例患者术后电极移位，经第二次手术，在介入科重新操作成功植入。在主动电极组植入即刻起搏阈值比被动电极组要偏高，植入10～15分钟后才能达到较低的起搏阈值，表1可见起搏阈值、阻抗、损伤电流均低于释放时（P<0.01），感知差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
主动电极组QRS波时限明显缩短（P<0.01）。植入后3个月两组起搏参数比较，观察其他相关并发症，差异无统计学意义，见表2。
讨 论
传统的RVA作为多数永久心脏起搏器植入点，主要是因为此处肌小梁较多，被动固定的翼状导线容易放置，固定简单、脱位率低、起搏阈值良好。然而RVA起搏属于非生理性起搏，它导致了左心室的异常除极和不同步的机械活动，并导致长期的血液动力学紊乱和心室结构的改变，在不需要时不容易拔出。随着主动螺旋固定电极的问世，使右室选择性部位起搏成为可能。右室间隔部（RVS）定位起搏，能带来更好的血液动力学效果，同样也可达到易固定、起搏感知良好的目的。本临床观察证实，使用1888TC主动固定电极的RVS起搏与使用被动固定电极的RVA起搏相比，本次所有患者均采用主动固定螺旋导线RVS定位起搏，全部病例1次植入起搏导线成功，术中和术后3个月测试起搏参数，各起搏部位间差异无统计学意义，均在可以接受的范围。同时随访期间无1例出现导线脱位、穿孔。充分说明了使用主动螺旋导线在右心室选择性的定位起搏是安全可行的。随着近年来主动固定螺旋导线的广泛使用，理论上能让起搏器导线定位在右心室的任何部位。国外有多项研究表明，通过特殊塑形的引导钢丝主动固定螺旋导线能安全有效地固定在RVOT、流入道、心尖、中部间隔[3，4]。与传统的RVA起搏相比较，其他起搏部位改善心功能方面的优势得益于QRS时间缩短。本文显示RVS起搏心电图QRS 时间较RVA起搏心电图QRS时间短，有显著差异（P<0.01）。RVOT间隔和右心室中部间隔是心室除极最早的区域，而右心室游离壁和心尖是除极最晚的区域，但是RVOT间隔部的导线定位存在一定的难度。RVS起搏的最早激动点位于RVS近His束区域，心室激动循序RVS向双心室和RVA扩散，双心室激动基本同步[5]。被动导线时代通常认为ST段抬高说明导线头与心内膜接触良好。主动固定导线螺旋充分旋出时损伤电流达到高峰，随着时间的推移ST段逐步回落。目前起搏器手术中主动固定导线是否已经满意固定，螺旋是否已经释放完全，一般根据起搏参数结合影像学的改变来判断。观察了起搏阈值在即刻和10～15分钟后的变化情况，植入10～15分钟后才能达到较低的起搏阈值。这提示对于有满意的损伤电流但阈值偏高时，应等待一段时间重复测试，而不应立即更换位置重复固定。不管有无满意的损伤电流，起搏阈值、阻抗在10～15分钟后测试都有明显的下降，而感知变化并不明显。总之，主动固定螺旋电极在右室间隔部起搏安全，可行的起搏部位。
参考文献
1 Giudici MC，karpawich PP.Altemative site paking：it s time to define teris.Paking clin Electrophysiol[J].1999，22：551-553.
2 中国心脏起搏与电生理杂志编辑部，中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会.埋置心脏起搏器及抗心律失常器指南（修订版）[J].中国心脏起搏与电生理杂志，2003，17（5）：321.
3 Kistler PMI，rew G，Mond HG.Long-term performance of active fixation pacing leads：a p rospeclive study[J].PACE，2006，29（3）：226.
4 Tse HF，Yu C，Wong KK，et al.Functional abnormalities in patients with permanent ventricular pacing：the effect of elektrical sitimulation[J].J Am Coll Cardiol，2002，40（8）：1451.
5 周宁，王琳，吕加高，等.右心室间隔起搏和右心室心尖部起搏对血液动力学的影响[J].临床心血管杂志，2006，22（5）：267.
摘 要 目的：探讨主动固定电极在右心室起搏中的应用及安全性。方法：将98例需要植入永久性心脏起搏器患者随机分成两组，应用主动螺旋电极行右心室间隔部（RVS）起搏简称主动电极组。应用被动电极植入右室心尖部（RVA）起搏简称被动电极组。记录两组术中及术后的各项参数并进行比较。结果：两组均顺利完成手术，未出现严重并发症。主动电极组植入即刻起搏阈值比被动电极组要偏高，差异无统计学意义。主动电极起搏QRS波时限明显短于被动电极组，差异有统计学意义（P<0.01）。两组感知、阈值、阻抗差异无统计学意义（P>0.05）。出院后3个月随访无导线脱位，起搏参数与植入时比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：主动固定螺旋电极在右心室间隔部起搏是稳定，安全，可行的。
关键词 主动电极 右心室间隔部起搏 安全性
传统的右心室心尖部（RVA）起搏属于非生理性起搏，右心室流出道（RVOT）和右心室中位间隔起搏是目前研究最多的生理性起搏部位[1]。这种起搏部位改善心功能方面的优势得益于QRS时间的缩短。RVOT和右心室中位间隔起搏术可能存在起搏阈值高，导线固定困难，定位时间长，容易脱位，甚至穿孔等并发症，使其在临床应用中受到限制。本研究通过观察主动固定导线在右心室不同部位起搏体表心电图QRS时间的改变，主动固定导线植入时损伤电流和起搏参数变化及术后起搏阈值、阻抗、感知及并发症，探讨采用主动固定导线的临床价值、安全性及可行性，寻找更符合生理性的起搏导线植入位置。
资料与方法
2009年1月～2013年6月收治需安装永久性心脏起搏器患者98例，男52例，女46例，年龄37～81岁，平均61.6±13.5岁；其中主动电极组41例，被动电极组57例；其中病态窦房结综合征51例，房室传导阻滞47例。所有入选患者均符合《埋置心脏起搏器及抗心律失常器指南（修订版）》的Ⅰ类和Ⅱa、类适应证[2]，主动电极组有器质性心脏病5例、被动电极组有器质性心脏病4例。
方法：①术前准备：术前对患者进行血常规、肝肾功能、凝血、心电图、超声心动描记术、胸部X线等检查。所有患者均签署手术知情同意书。②起搏器植入：常规穿刺左锁骨下静脉植入起搏导线。主动固定螺旋导线采用美国圣犹达公司产1888TC尺寸：58型。调整导线位置，固定于右心室间隔部。RVA主动固定导线应用常规直导引钢丝植入。拧入螺旋固定后立刻测定主动固定导线起搏阈值、阻抗、R波振幅。同时心内电图测试损伤电流ST 段抬高幅度，参数满意后在X线透视下退出导引钢丝，观察导线头端是否移位。旋进螺旋15分钟后重复测定参数和再次测量损伤电流ST段抬高幅度。最终结果应符合以下标准：心室起搏阈值<1.5V/0.5ms，R波振幅>5.0mV，起搏阻抗300～1000Ω。植入部位由术者根据术中的情况决定。植入部位判断：每例患者术中常规行后前位（PA），左前斜位（LAO）45°，右前斜位（RAO）30°透视。植入心尖的导线根据常规PA即可判断。植入RVS的导线以PA、LAO 45°、RAO 30°透视定位，在LAO 45°根据导线尖端指向左侧或者右侧判断植入部位为间隔或者游离壁。③随访：植入后1个月在起搏器随访门诊随访，测定导线起搏阈值、感知、阻抗、QRS 时间，观察导线脱位情况及其他相关并发症。④心电图及损伤：电图检查纸速25mm/秒，电压1mV/mm，观察术后12导联心电图QRS波群主、波方向及宽度（取Ⅱ与V1的平均值）。以心电图机V1联接心室导线，所产生的ST段变化即心室腔内心电图为损伤电流的改变，ST段抬高定义为水平基线到ST段最高点的垂直距离，调节适当的增益（50%或25%）以使R波和ST段充分显示。
统计学处理：采用SPSS11.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
98例患者均顺利完成手术，均一次性植入起搏电极，主动电极组41例，其中1例患者术后1个月出现囊袋血肿、经穿刺抽血、局部加压包扎后血肿消失。各组有1例患者术后电极移位，经第二次手术，在介入科重新操作成功植入。在主动电极组植入即刻起搏阈值比被动电极组要偏高，植入10～15分钟后才能达到较低的起搏阈值，表1可见起搏阈值、阻抗、损伤电流均低于释放时（P<0.01），感知差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
主动电极组QRS波时限明显缩短（P<0.01）。植入后3个月两组起搏参数比较，观察其他相关并发症，差异无统计学意义，见表2。
讨 论
传统的RVA作为多数永久心脏起搏器植入点，主要是因为此处肌小梁较多，被动固定的翼状导线容易放置，固定简单、脱位率低、起搏阈值良好。然而RVA起搏属于非生理性起搏，它导致了左心室的异常除极和不同步的机械活动，并导致长期的血液动力学紊乱和心室结构的改变，在不需要时不容易拔出。随着主动螺旋固定电极的问世，使右室选择性部位起搏成为可能。右室间隔部（RVS）定位起搏，能带来更好的血液动力学效果，同样也可达到易固定、起搏感知良好的目的。本临床观察证实，使用1888TC主动固定电极的RVS起搏与使用被动固定电极的RVA起搏相比，本次所有患者均采用主动固定螺旋导线RVS定位起搏，全部病例1次植入起搏导线成功，术中和术后3个月测试起搏参数，各起搏部位间差异无统计学意义，均在可以接受的范围。同时随访期间无1例出现导线脱位、穿孔。充分说明了使用主动螺旋导线在右心室选择性的定位起搏是安全可行的。随着近年来主动固定螺旋导线的广泛使用，理论上能让起搏器导线定位在右心室的任何部位。国外有多项研究表明，通过特殊塑形的引导钢丝主动固定螺旋导线能安全有效地固定在RVOT、流入道、心尖、中部间隔[3，4]。与传统的RVA起搏相比较，其他起搏部位改善心功能方面的优势得益于QRS时间缩短。本文显示RVS起搏心电图QRS 时间较RVA起搏心电图QRS时间短，有显著差异（P<0.01）。RVOT间隔和右心室中部间隔是心室除极最早的区域，而右心室游离壁和心尖是除极最晚的区域，但是RVOT间隔部的导线定位存在一定的难度。RVS起搏的最早激动点位于RVS近His束区域，心室激动循序RVS向双心室和RVA扩散，双心室激动基本同步[5]。被动导线时代通常认为ST段抬高说明导线头与心内膜接触良好。主动固定导线螺旋充分旋出时损伤电流达到高峰，随着时间的推移ST段逐步回落。目前起搏器手术中主动固定导线是否已经满意固定，螺旋是否已经释放完全，一般根据起搏参数结合影像学的改变来判断。观察了起搏阈值在即刻和10～15分钟后的变化情况，植入10～15分钟后才能达到较低的起搏阈值。这提示对于有满意的损伤电流但阈值偏高时，应等待一段时间重复测试，而不应立即更换位置重复固定。不管有无满意的损伤电流，起搏阈值、阻抗在10～15分钟后测试都有明显的下降，而感知变化并不明显。总之，主动固定螺旋电极在右室间隔部起搏安全，可行的起搏部位。
参考文献
1 Giudici MC，karpawich PP.Altemative site paking：it s time to define teris.Paking clin Electrophysiol[J].1999，22：551-553.
2 中国心脏起搏与电生理杂志编辑部，中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会.埋置心脏起搏器及抗心律失常器指南（修订版）[J].中国心脏起搏与电生理杂志，2003，17（5）：321.
3 Kistler PMI，rew G，Mond HG.Long-term performance of active fixation pacing leads：a p rospeclive study[J].PACE，2006，29（3）：226.
4 Tse HF，Yu C，Wong KK，et al.Functional abnormalities in patients with permanent ventricular pacing：the effect of elektrical sitimulation[J].J Am Coll Cardiol，2002，40（8）：1451.
5 周宁，王琳，吕加高，等.右心室间隔起搏和右心室心尖部起搏对血液动力学的影响[J].临床心血管杂志，2006，22（5）：267.