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摘要：目的：对比分析超声诊断先天性心脏病不同切面的敏感性及特异性。方法：通过对来我院1430例产妇行进行不同切面超声心动图检查，使用多普勒彩色多普勒超声仪，依次从胎儿四腔心、五腔心、左心室流出道及右心室流出道长轴、大动脉短轴、主动脉弓及动脉导管弓长轴等各个切面观察胎儿心脏血管解剖结构和血流情况，同引产后胎儿心脏尸检结果进行比较，统计分析不同切面超声诊断对先心病的特异性及敏感性。结果：本次研究筛查出26例先天性心脏病胎儿，通过对引产胎儿进行尸体解剖和产后新生儿随访，证实同超声诊断结果完全相符先心病患儿23例，同超声诊断基本相符先心病患儿3例，新生儿出生后随诊发现2例先心病胎儿漏诊。先心病类型包括：心内膜垫缺损8例、法洛四联征7例、三尖瓣下移畸形2例、左心室发育不良3例，三尖瓣闭锁6例。结论：本研究通过研究不同切面超声检查对于产前胎儿先天性心脏病诊断的敏感性及特异性，结果证实很高的检出率，此手段安全、简单重复性高，值得在临床上广泛推广。
关键词：超声诊断 不同切面 先天性心脏病
存活婴儿中先天性心脏病的发生概率约为 0.7%～0.8%[1]，是胎儿先天性畸形中最多发的一种，我国每年有大量的新生儿患有先天性心脏病，严重影响了其以后的生活质量，增加了家庭的负担和降低了国家的人口质量。为了防止这种现象发生，产前胎儿先天性心脏病筛查至关重要，使用超声心动图检查胎儿先天性心脏病技术越来越成熟。本次主要研究高分辨超声设备不同切面对胎儿先天性心脏病进行诊断，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取自2013年3月-2015年3月对来我院就診并分娩的20—28周孕期的1430例产妇（平均23±5周，孕妇年龄23-43岁）为研究的主要对象。
1.2设备与方法：使用
超声诊断仪（Volumon 730prov ， PHILIPS HD11，ToshiBa 790）对胎儿进行检查诊断。产妇仰卧位进行检查，首先进行产科常规检查与测量，筛查胎儿各个系统和羊水、胎盘、脐带是否异常，然后采用组织谐波技术和局部放大功能，仔细检查胎儿心脏和各大血管。当检查出胎儿心律失常时，试用M型超声心动图，从而进一步分析和鉴别胎儿心律失常的类型。接下来对胎儿不同切面进行检查：依次检查胎儿四腔心、五腔心、左心室流出道及右心室流出道长轴、大动脉短轴、主动脉弓及动脉导管弓长轴、三血管切面等各个切面的解剖结构和血流情况。检查方法：将仪器探头和胎儿的脊柱保持平行，通过仔细观察找到胎儿的心脏；然后旋转探头 90°可以找到到心脏的四个切面进行检查。在四腔心切面观察测量心脏横径与胸腔横径的比值，可在检查的过程中发现室间隔缺损，三尖瓣下移，心内膜垫缺失及瓣膜发育不良，且可因严重主动脉缩窄和肺动脉狭窄或闭锁引起左右心不对称；房室瓣的形态及位置，心房、心室及大动脉的连接关系，左心室及右心室流出途径有无狭窄。如若在筛查中发现胎儿有先天性心脏病的可能，需要进行进一步的诊断，复查四腔心切面、左室流出道、右室流出道，联合应用彩色及频谱多普勒，观察房室瓣口血流信号，评价房室瓣有无反流。脉冲多普勒检测各瓣口血流速度。应用超声心动图明确诊断胎儿患有先天性心脏病，与产妇及家属进行详细的病情沟通，由产妇本人和家属选择胎儿的处理方式。若选择引产，则对胎儿尸体进行解剖，分娩的胎儿在其出生后1W、1M、3M和6M进行超声心动图检查，仔细观察心脏结构情况。
2 结果
通过对1430例产妇进行超声心动图检查，其中筛查出26例胎儿还有先天性心脏病，通过引产对胎儿尸体解剖和产后进行新生儿随访证实与超声诊断完全相符有23例，占88.46% （23/26），其中复杂性心脏畸形3例与超声诊断基本相符，占11.54% （3/26），有2例胎儿在新生儿出生后的随诊发现漏诊，占7.69% （2/26）。由于国内文献[2]将胎儿先天性心脏畸形分为单纯性和复杂性，根据胎儿不同切面超声心动图，本次研究中胎儿单纯性畸形8例，占30.77% （8/26）；复杂性畸形18例，占69.23%（18/26）。心内膜垫缺损8例、法洛四联征7例、三尖瓣下移畸形2例、左心室发育不良3例，三尖瓣闭锁6例。漏诊2例，其中1例为法洛四联征、左心室发育不良1例，其中在四腔心切面（图1）可诊断先心12 例，诊断敏感性为46.15%，附加两心室流出道切面（图2）及三血管切面（图3）检查后可诊断先心20例，诊断敏感性被提高至76.92%。胎儿先天性心脏畸形中伴有心外其他器官异常有10例，分别为脑积水、无脑儿、肺发育不良、内脏转位、唇腭裂、异位肾、内脏膨出。
图1：四腔心切面 图2：心室流出道切面
3 讨论
使用超声心动图不同切面检查胎儿心脏结构是胎儿先心病筛查的重要方式，但是因为胎儿处于生长生理状态和生理解剖的特殊性，即使实施各系统最全面的检查，使用超声诊断也无法保证绝对的准确性。选择心脏不同的切面对于诊断胎儿心脏具有不同敏感性，所以在检查过程中，不同检查切面的选择非常重要。有关研究指出，单纯四腔心切面在低危胎儿中筛选心脏病的敏感性很低，仅为15%～35%[3]。而对采取两心室流出道切面，根据主，肺动脉十字交叉关系可排除各种类型大血管转位[4]，根据文献，三血管切面是显示房室瓣结构最理想的切面，可较好的观察三尖瓣与二尖瓣环附着点间的距离。能够弥补单纯四腔心切面无法或较难发现胎儿心脏大血管畸形的缺陷，可获得大动脉的解剖及心脏左右室流出道的信息，尤其对诊断胎儿圆锥干相关畸形具有重要参考价值。有研究报道称，以三血管切面为主要观察切面时，可排除65%以上的先天性心脏病，其敏感性为60.13%[5]。通过与三血管切面能够观察主、肺动脉内径比例异常及血流方向异常。如果将两心室流出道切面、三血管切面同四腔心切面结合起来检查，并在清晰的二维图像上叠加M型和多普勒超声检查，并对心功能变化进行评估，能够显著提高胎儿心血管畸形筛查的敏感性和特异性，减少漏诊率和误诊率。这与王琳琳等[6]所研究的结论大致相同。本此研究所中出现的心内膜垫缺损、法洛四联征、三尖瓣下移畸形、左心室发育不良，三尖瓣闭锁等畸形在四腔心切面（图1）诊断敏感性为46.15%，附加两心室流出道切面（图2）及三血管切面（图3）检查后，诊断敏感性被提高至76.92%。但是由于受多种因素的影响，发生少数2例漏诊的现象。本研究通过使用超声设备不同切面诊断胎儿先心病，具有很高的敏感性，所以，此诊断方法可在临床广泛应用。
参 考 文 献（References）：
[1]尉挺.现代临床心脏病学[M].北京：人民军医出版社，1992：383-431.
[2]陈灏珠.心脏病学[M].17版.北京：人民卫生出版社，2007：1394.
[3]朱胜，刘武岩，曹晔.产前超声筛查胎儿先天性心脏病的临床价值分析[J].临床军医杂志，2011，5（39）：960-961
[4] 张晖，王勇，刘蓉辉等.合并大血管畸形的复杂型先天性心脏病CT与超声的对比研究[J].医学综述，2014，20（22）：4189-4190，4193.
[5] 张乐，孙美平，高卫线等.县、乡级超声医生开展胎儿期复杂先天性心脏病超声筛查的可行性研究[J].北京大学学报（医学版），2014，10（3）：373-378.
[6] 王琳琳，张鑫.产前超声对筛查中孕期胎儿严重先天性心脏病的价值[J].现代中西医结合杂志，2015，10（9）：995-996，997.
关键词：超声诊断 不同切面 先天性心脏病
存活婴儿中先天性心脏病的发生概率约为 0.7%～0.8%[1]，是胎儿先天性畸形中最多发的一种，我国每年有大量的新生儿患有先天性心脏病，严重影响了其以后的生活质量，增加了家庭的负担和降低了国家的人口质量。为了防止这种现象发生，产前胎儿先天性心脏病筛查至关重要，使用超声心动图检查胎儿先天性心脏病技术越来越成熟。本次主要研究高分辨超声设备不同切面对胎儿先天性心脏病进行诊断，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取自2013年3月-2015年3月对来我院就診并分娩的20—28周孕期的1430例产妇（平均23±5周，孕妇年龄23-43岁）为研究的主要对象。
1.2设备与方法：使用
超声诊断仪（Volumon 730prov ， PHILIPS HD11，ToshiBa 790）对胎儿进行检查诊断。产妇仰卧位进行检查，首先进行产科常规检查与测量，筛查胎儿各个系统和羊水、胎盘、脐带是否异常，然后采用组织谐波技术和局部放大功能，仔细检查胎儿心脏和各大血管。当检查出胎儿心律失常时，试用M型超声心动图，从而进一步分析和鉴别胎儿心律失常的类型。接下来对胎儿不同切面进行检查：依次检查胎儿四腔心、五腔心、左心室流出道及右心室流出道长轴、大动脉短轴、主动脉弓及动脉导管弓长轴、三血管切面等各个切面的解剖结构和血流情况。检查方法：将仪器探头和胎儿的脊柱保持平行，通过仔细观察找到胎儿的心脏；然后旋转探头 90°可以找到到心脏的四个切面进行检查。在四腔心切面观察测量心脏横径与胸腔横径的比值，可在检查的过程中发现室间隔缺损，三尖瓣下移，心内膜垫缺失及瓣膜发育不良，且可因严重主动脉缩窄和肺动脉狭窄或闭锁引起左右心不对称；房室瓣的形态及位置，心房、心室及大动脉的连接关系，左心室及右心室流出途径有无狭窄。如若在筛查中发现胎儿有先天性心脏病的可能，需要进行进一步的诊断，复查四腔心切面、左室流出道、右室流出道，联合应用彩色及频谱多普勒，观察房室瓣口血流信号，评价房室瓣有无反流。脉冲多普勒检测各瓣口血流速度。应用超声心动图明确诊断胎儿患有先天性心脏病，与产妇及家属进行详细的病情沟通，由产妇本人和家属选择胎儿的处理方式。若选择引产，则对胎儿尸体进行解剖，分娩的胎儿在其出生后1W、1M、3M和6M进行超声心动图检查，仔细观察心脏结构情况。
2 结果
通过对1430例产妇进行超声心动图检查，其中筛查出26例胎儿还有先天性心脏病，通过引产对胎儿尸体解剖和产后进行新生儿随访证实与超声诊断完全相符有23例，占88.46% （23/26），其中复杂性心脏畸形3例与超声诊断基本相符，占11.54% （3/26），有2例胎儿在新生儿出生后的随诊发现漏诊，占7.69% （2/26）。由于国内文献[2]将胎儿先天性心脏畸形分为单纯性和复杂性，根据胎儿不同切面超声心动图，本次研究中胎儿单纯性畸形8例，占30.77% （8/26）；复杂性畸形18例，占69.23%（18/26）。心内膜垫缺损8例、法洛四联征7例、三尖瓣下移畸形2例、左心室发育不良3例，三尖瓣闭锁6例。漏诊2例，其中1例为法洛四联征、左心室发育不良1例，其中在四腔心切面（图1）可诊断先心12 例，诊断敏感性为46.15%，附加两心室流出道切面（图2）及三血管切面（图3）检查后可诊断先心20例，诊断敏感性被提高至76.92%。胎儿先天性心脏畸形中伴有心外其他器官异常有10例，分别为脑积水、无脑儿、肺发育不良、内脏转位、唇腭裂、异位肾、内脏膨出。
图1：四腔心切面 图2：心室流出道切面
3 讨论
使用超声心动图不同切面检查胎儿心脏结构是胎儿先心病筛查的重要方式，但是因为胎儿处于生长生理状态和生理解剖的特殊性，即使实施各系统最全面的检查，使用超声诊断也无法保证绝对的准确性。选择心脏不同的切面对于诊断胎儿心脏具有不同敏感性，所以在检查过程中，不同检查切面的选择非常重要。有关研究指出，单纯四腔心切面在低危胎儿中筛选心脏病的敏感性很低，仅为15%～35%[3]。而对采取两心室流出道切面，根据主，肺动脉十字交叉关系可排除各种类型大血管转位[4]，根据文献，三血管切面是显示房室瓣结构最理想的切面，可较好的观察三尖瓣与二尖瓣环附着点间的距离。能够弥补单纯四腔心切面无法或较难发现胎儿心脏大血管畸形的缺陷，可获得大动脉的解剖及心脏左右室流出道的信息，尤其对诊断胎儿圆锥干相关畸形具有重要参考价值。有研究报道称，以三血管切面为主要观察切面时，可排除65%以上的先天性心脏病，其敏感性为60.13%[5]。通过与三血管切面能够观察主、肺动脉内径比例异常及血流方向异常。如果将两心室流出道切面、三血管切面同四腔心切面结合起来检查，并在清晰的二维图像上叠加M型和多普勒超声检查，并对心功能变化进行评估，能够显著提高胎儿心血管畸形筛查的敏感性和特异性，减少漏诊率和误诊率。这与王琳琳等[6]所研究的结论大致相同。本此研究所中出现的心内膜垫缺损、法洛四联征、三尖瓣下移畸形、左心室发育不良，三尖瓣闭锁等畸形在四腔心切面（图1）诊断敏感性为46.15%，附加两心室流出道切面（图2）及三血管切面（图3）检查后，诊断敏感性被提高至76.92%。但是由于受多种因素的影响，发生少数2例漏诊的现象。本研究通过使用超声设备不同切面诊断胎儿先心病，具有很高的敏感性，所以，此诊断方法可在临床广泛应用。
参 考 文 献（References）：
[1]尉挺.现代临床心脏病学[M].北京：人民军医出版社，1992：383-431.
[2]陈灏珠.心脏病学[M].17版.北京：人民卫生出版社，2007：1394.
[3]朱胜，刘武岩，曹晔.产前超声筛查胎儿先天性心脏病的临床价值分析[J].临床军医杂志，2011，5（39）：960-961
[4] 张晖，王勇，刘蓉辉等.合并大血管畸形的复杂型先天性心脏病CT与超声的对比研究[J].医学综述，2014，20（22）：4189-4190，4193.
[5] 张乐，孙美平，高卫线等.县、乡级超声医生开展胎儿期复杂先天性心脏病超声筛查的可行性研究[J].北京大学学报（医学版），2014，10（3）：373-378.
[6] 王琳琳，张鑫.产前超声对筛查中孕期胎儿严重先天性心脏病的价值[J].现代中西医结合杂志，2015，10（9）：995-996，997.