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摘要：介绍87例血液透析患者选择了聚四氟乙烯（polytetrafluoroethylene，PTFE）人工血管进行前臂的动一静脉造瘘术患者围手术期的护理。通过术前的一般护理，做好术前准备及健康宣教，术后生命体征及血管瘘管的观察、体位的摆放、饮食的指导、做好引流管和透析穿刺的护理，做好健康指导，取得满意效果。人工血管移植动一静脉造瘘术可作为弥补自体血管造瘘术失败后动一静脉造瘘方式，而术前术后的正确护理方法对减少术后并发症、保护血管瘘管起重要作用。
关键词：人工血管 动一静脉造瘘术 血液透析 负压引流球 护理
在维持性血液透析患者中，老龄、糖尿病肾病、透析龄长等自身血管条件差的患者不断增多， 目前临床上部分患者因自身血管条件差或经过多次自身动静脉内瘘吻合术后自体血管无法再利用，而选用自体、异体及人造血管搭桥建立血管通路。当自体血管动静脉内瘘不能建立时，可以选择人造血管建立动静脉内瘘来维持血液透析治疗。人造血管主要包括聚四氟乙烯（polytetrafluoroethylene，PTFE） 和涤纶人造血管， 涤纶人造血管适用于主动脉、髂动脉等大口径动脉的移植， 而对于小口径的血管， 移植效果不理想， 因此PTFE 人造血管成为血液透析患者的首选材料。人造血管具有生物相容性好、长期通畅率高、血流量大、口径和长度可任选、能反复穿刺等优点。人造血管动静脉内瘘术是将PTFE 人造血管分别与适宜的动静脉端侧吻合形成永久性血管通路。2013年3 月至2014 年10 月， 本院对87 例维持性血液透析患者实施人造血管动静脉内瘘成形术，对患者进行细心的护理、详细的宣教，取得满意效果，将护理体会总结如下：
1 临床资料
1. 1 一般资料 本组87 例， 男46例， 女41 例； 年龄19～ 84 岁， 平均58 岁； 全部患者均为肾功能衰竭而进行血液透析治疗者。 其中袢式（ U 型人造血管内瘘） 72 例， 直式（ L 型人造血管内瘘） 15 例。
1. 2 材料和方法
1. 2. 1 材料 人造血管材料为膨体聚四氟乙烯（ PT FE） ， 人造血管长度为40～ 50 cm， 内径6 mm。
1. 2. 2 方法 对87例患者施行局部麻醉，U型： 前臂作U 型皮下隧道成形， 置入PTFE 人造血管30～ 40 cm， 动脉端采用人造血管与肱动脉行端侧吻合， 静脉端采用人造血管与贵要静脉、肘正中静脉或头静脉行端侧吻合； L 型： 动脉端采用人造血管与桡动脉行端侧吻合， 静脉端采用人造血管与贵要静脉、肘正中静脉或头静脉行端侧吻合，吻合口处放置1～2引流管接一次性负压球。观察血管通畅情况，局部无明显出血，缝合皮肤，无菌敷料包扎。
2 结果
87例患者均手术顺利，85例患者术后造瘘处立即可触及血管震颤，2例患者术后造瘘处未闻及血流杂音，通过使用改善循环的药物后可闻及血流杂音。（PTFE）血管移植后32例患者术侧肢体无肿胀，45例患者术侧肢体第2天前臂开始肿胀，3～7 d开始肿胀明显，但无明显渗血。2～3周后肿胀明显减退，内瘘血流震颤明显，血管杂音清晰。6例患者1～6个月后内瘘部位未触及血管震颤，未闻及血流杂音，需要回院行溶栓治疗后再通畅。4例患者肿胀明显无法消退回院行瘘口结扎术。
3护理
3.1术前准备
3. 1. 1 一般护理 病人长时间受疾病的折磨，情绪悲观、消极，对手术充满恐惧、紧张。因此，要做好病人的心理护理，如向病人讲解手术成功的范例，树立病人战胜疾病的信心，消除病人的紧张情绪，积极配合手术，提高手术成功率。嘱患者保护血管，术前1周内勿在准备造瘘侧手臂抽血、输液、测血压等操作； 术前备皮及用肥皂、清水清洗术侧肢体， 剪短指甲，以免抓挠时损伤皮肤。局部皮肤应无感染、血肿等情况。并用美蓝进行肘动脉、肘部浅静脉标记及人工血管定位。
3. 1. 2 术前评估 详细询问病史， 包括中心静脉插管史、血管径路建立史、糖尿病史、外周血管穿刺史、上臂及颈胸部手术或外伤史、起搏器安装史、严重充血性心力衰竭史、凝血性疾病史。肾功能衰竭患者往往合并糖尿病、贫血、低蛋白血症等，术前应请相关科室会诊，进行相关治疗，进行必要的纠正，从而确保手术顺利进行。
3. 1. 3术前常规检查 抽血查血常规、凝血四项等，以了解患者的血液情况。1周内停止使用抗凝剂，以免手术中或手术后出血；对拟行造瘘的动脉和静脉进行详细检查， 动脉检查包括双上肢血压测定、Allen 试验和常规做动静脉B 超检查，明确血管条件。本组15例患者有中心静脉插管留置史。
3.2 术后护理
3.2.1 体位 术后患者应采取卧位或坐位适当抬高术侧肢体30～ 45°，以利于静脉回流，减轻水肿，站立时抬起手臂，手腕超过心界。
3.2.2 病情观察 ①严密监测病情变化及生命体征。② 观察伤口渗血情况，若发现渗血不止或内瘘侧手臂疼痛难忍应及时通知医生进行处理。③ 观察内瘘侧手指末梢循环状况，如手指有无麻木、发冷、疼痛等缺血情况。④ 观察内瘘吻合口处有无血肿、血管是否通畅。观察血管通畅情况每天至少三次（早、中、晚），首先触摸内瘘静脉端血管有无震颤或用听诊器听诊有无血管杂音，如触摸不到或听不到杂音应查明是否局部敷料包扎过紧导致吻合口及静脉侧受压，及时通知医生处理。
3.2.3 负压引流球的护理
3.2.3.1保持引流管通畅 患者回病房后先檢查引流管的数量及位置， 负压引流管保持负压状态， 保持引流管通畅， 维持有效的引流， 负压太大易引起引流管吸附于组织上， 造成软组织损伤、引流不畅而引起切口内积血， 增加感染发生率。防止引流管受压、扭曲、堵塞，若引流管漏气， 及时处理， 预防并发症发生。
3.2.3.2妥善固定引流管 做好引流管的固定，防止其脱落。在搬运和翻身过程中， 不应予别针固定。卧床时引流管固定在床边要预留适当长度，这可增加患者的活动度，做好敷料外引流管长度的测量和记录是观察引流管是否脱出的重要手段。 3.2.3.3观察引流液及性质 观察引流液的量、颜色、性质， 认真记录并做好交班。24 小时后引流液一般在50 ml 以下， 引流物为稀薄的淡红色液体。若引流量过多， 颜色鲜红， 可能有出血征象； 若引流量过少可能是管道堵塞或有受压、扭曲、漏气发生， 应仔细观察并及时处理。应在引流管处做好标记，便于区分和准确记录。
3.2.3.4做好引流管无菌管理及健康教育 引流球每3日更换一次，注意严格无菌操作。指导患者在改变体位时注意引流球放置的高度不能过高，固定的高度均要低于引流口20 ～30 c m，以防止引流液逆流引起逆行感染。对患者或家属应告知放置引流管的目的、放置时间、放置位置、需留置的时间， 引流期间的注意事项及自我观察方法等，取得患者的配合。
3.2.3.5拔管指征 拔管时间一般视引流量而定， 一般24 小时内引流量少于15 ml 即可拔管， 置管时间为5天左右， 拔管时应严格按照无菌操作规程， 防止逆行感染， 引流管拔出后适当按压引流管周围的皮肤， 以排除皮下积血。
3.2.4 功能锻炼 进行功能锻炼促进血管扩张，静脉管壁增厚，加快瘘管成熟。术后1～2 d即可做握拳活动，术后3 d每日用内瘘侧手臂捏橡皮健身球3～4次，每次持续10～15 min。
3.2.5 预防感染 术后3 d内每日测体温4次，常规应用对肾无毒性的抗生素术前术后各一次，。局部红肿时，可交替使用含5 L硫酸镁和75% 乙醇的纱布湿敷，4次/d，每次1 h，注意避免污染切口。均衡营养，必要时输新鲜血液或白蛋白，提高机体免疫力。
3.2.6 保持室温 室温调至25℃左右为宜，过高可致患者出汗、脱水和烦躁不安；过低可引起寒战和血管痉挛，影响内瘘通畅及伤口愈合。
3.2.7 透析穿刺护理 人工血管内瘘成形术后4周再行使用，有助于组织生长进入人工血管的外壁，增加血管的附着性，对防止感染及血肿十分重要，过早使用易使移植物受压缩，吻合口出血、狭窄。在穿刺过程中严格无菌操作，穿刺点应轮流替换，穿刺点需距离上次穿刺点1 cm，提供身體组织足够的时间来修补血液透析用人工血管上的针孔，对于延长人工血管的寿命非常重要。穿刺角度以45°斜角刺入，当感到一种明显的突破感时，表明刺入血管.再平行缓慢将穿刺针送人。以45°斜角进针的优点是能够在瘘管穿刺部位造成一种皮片效应，可减少穿刺点出血，并在拔针时，发挥类似瓣膜的功能。透析结束拔出穿插刺针后，用指端轻压切口止血，力度要适宜，以压住切口后，在近心端能触摸到血管的搏动为宜。力量过大会使管腔变窄，血流速度减慢造成血管堵塞，力度过小又会造成出血，形成血肿。压迫的时间需20～30 min，确认出血停止方可拆去敷料。
3.2.7 健康指导 ①指导患者应经常检查瘘管是否通畅：方法是用手触摸瘘管全长，能感觉到一种强有力的持续的振动感时表明血管通畅， 瘘管没有震动感时表明瘘管可能阻塞，应马上找医生。②保持手臂的清洁：当局部皮肤发红、肿胀、疼痛、发热甚至有分泌物流出是感染的征象，应及时找医生处理[7]。③袖口不宜过紧，勿在有瘘管的手上戴手表，勿提重物，睡眠时勿压迫人造血管侧手臂，否则会导致管内血流停止。同样勿用有人工血管的手臂进行非透析用静脉穿刺、抽血及测血压等。每天检测血压至少两次，血压不能低于13.3/8.00kPa，在内瘘健好的情况下做内瘘保健操，以锻练血管的充盈度。④若出现以下情况立即就诊： 血管震颤或杂音消失提示瘘管堵塞或局部红肿，伤口有液体溢出提示感染。
参考文献：
[1] 蒋月云，张舜英，何燕萍.人造血管内瘘在血液透析中的应用与护理[J].中国实用护理杂志，2004，20（6A）：16.
[2] 高丽，李铮.维持性血液透析患者生活质量影响因素及护理干预的研究进展EJ].中华护理杂志，2006，41（5）：455.
关键词：人工血管 动一静脉造瘘术 血液透析 负压引流球 护理
在维持性血液透析患者中，老龄、糖尿病肾病、透析龄长等自身血管条件差的患者不断增多， 目前临床上部分患者因自身血管条件差或经过多次自身动静脉内瘘吻合术后自体血管无法再利用，而选用自体、异体及人造血管搭桥建立血管通路。当自体血管动静脉内瘘不能建立时，可以选择人造血管建立动静脉内瘘来维持血液透析治疗。人造血管主要包括聚四氟乙烯（polytetrafluoroethylene，PTFE） 和涤纶人造血管， 涤纶人造血管适用于主动脉、髂动脉等大口径动脉的移植， 而对于小口径的血管， 移植效果不理想， 因此PTFE 人造血管成为血液透析患者的首选材料。人造血管具有生物相容性好、长期通畅率高、血流量大、口径和长度可任选、能反复穿刺等优点。人造血管动静脉内瘘术是将PTFE 人造血管分别与适宜的动静脉端侧吻合形成永久性血管通路。2013年3 月至2014 年10 月， 本院对87 例维持性血液透析患者实施人造血管动静脉内瘘成形术，对患者进行细心的护理、详细的宣教，取得满意效果，将护理体会总结如下：
1 临床资料
1. 1 一般资料 本组87 例， 男46例， 女41 例； 年龄19～ 84 岁， 平均58 岁； 全部患者均为肾功能衰竭而进行血液透析治疗者。 其中袢式（ U 型人造血管内瘘） 72 例， 直式（ L 型人造血管内瘘） 15 例。
1. 2 材料和方法
1. 2. 1 材料 人造血管材料为膨体聚四氟乙烯（ PT FE） ， 人造血管长度为40～ 50 cm， 内径6 mm。
1. 2. 2 方法 对87例患者施行局部麻醉，U型： 前臂作U 型皮下隧道成形， 置入PTFE 人造血管30～ 40 cm， 动脉端采用人造血管与肱动脉行端侧吻合， 静脉端采用人造血管与贵要静脉、肘正中静脉或头静脉行端侧吻合； L 型： 动脉端采用人造血管与桡动脉行端侧吻合， 静脉端采用人造血管与贵要静脉、肘正中静脉或头静脉行端侧吻合，吻合口处放置1～2引流管接一次性负压球。观察血管通畅情况，局部无明显出血，缝合皮肤，无菌敷料包扎。
2 结果
87例患者均手术顺利，85例患者术后造瘘处立即可触及血管震颤，2例患者术后造瘘处未闻及血流杂音，通过使用改善循环的药物后可闻及血流杂音。（PTFE）血管移植后32例患者术侧肢体无肿胀，45例患者术侧肢体第2天前臂开始肿胀，3～7 d开始肿胀明显，但无明显渗血。2～3周后肿胀明显减退，内瘘血流震颤明显，血管杂音清晰。6例患者1～6个月后内瘘部位未触及血管震颤，未闻及血流杂音，需要回院行溶栓治疗后再通畅。4例患者肿胀明显无法消退回院行瘘口结扎术。
3护理
3.1术前准备
3. 1. 1 一般护理 病人长时间受疾病的折磨，情绪悲观、消极，对手术充满恐惧、紧张。因此，要做好病人的心理护理，如向病人讲解手术成功的范例，树立病人战胜疾病的信心，消除病人的紧张情绪，积极配合手术，提高手术成功率。嘱患者保护血管，术前1周内勿在准备造瘘侧手臂抽血、输液、测血压等操作； 术前备皮及用肥皂、清水清洗术侧肢体， 剪短指甲，以免抓挠时损伤皮肤。局部皮肤应无感染、血肿等情况。并用美蓝进行肘动脉、肘部浅静脉标记及人工血管定位。
3. 1. 2 术前评估 详细询问病史， 包括中心静脉插管史、血管径路建立史、糖尿病史、外周血管穿刺史、上臂及颈胸部手术或外伤史、起搏器安装史、严重充血性心力衰竭史、凝血性疾病史。肾功能衰竭患者往往合并糖尿病、贫血、低蛋白血症等，术前应请相关科室会诊，进行相关治疗，进行必要的纠正，从而确保手术顺利进行。
3. 1. 3术前常规检查 抽血查血常规、凝血四项等，以了解患者的血液情况。1周内停止使用抗凝剂，以免手术中或手术后出血；对拟行造瘘的动脉和静脉进行详细检查， 动脉检查包括双上肢血压测定、Allen 试验和常规做动静脉B 超检查，明确血管条件。本组15例患者有中心静脉插管留置史。
3.2 术后护理
3.2.1 体位 术后患者应采取卧位或坐位适当抬高术侧肢体30～ 45°，以利于静脉回流，减轻水肿，站立时抬起手臂，手腕超过心界。
3.2.2 病情观察 ①严密监测病情变化及生命体征。② 观察伤口渗血情况，若发现渗血不止或内瘘侧手臂疼痛难忍应及时通知医生进行处理。③ 观察内瘘侧手指末梢循环状况，如手指有无麻木、发冷、疼痛等缺血情况。④ 观察内瘘吻合口处有无血肿、血管是否通畅。观察血管通畅情况每天至少三次（早、中、晚），首先触摸内瘘静脉端血管有无震颤或用听诊器听诊有无血管杂音，如触摸不到或听不到杂音应查明是否局部敷料包扎过紧导致吻合口及静脉侧受压，及时通知医生处理。
3.2.3 负压引流球的护理
3.2.3.1保持引流管通畅 患者回病房后先檢查引流管的数量及位置， 负压引流管保持负压状态， 保持引流管通畅， 维持有效的引流， 负压太大易引起引流管吸附于组织上， 造成软组织损伤、引流不畅而引起切口内积血， 增加感染发生率。防止引流管受压、扭曲、堵塞，若引流管漏气， 及时处理， 预防并发症发生。
3.2.3.2妥善固定引流管 做好引流管的固定，防止其脱落。在搬运和翻身过程中， 不应予别针固定。卧床时引流管固定在床边要预留适当长度，这可增加患者的活动度，做好敷料外引流管长度的测量和记录是观察引流管是否脱出的重要手段。 3.2.3.3观察引流液及性质 观察引流液的量、颜色、性质， 认真记录并做好交班。24 小时后引流液一般在50 ml 以下， 引流物为稀薄的淡红色液体。若引流量过多， 颜色鲜红， 可能有出血征象； 若引流量过少可能是管道堵塞或有受压、扭曲、漏气发生， 应仔细观察并及时处理。应在引流管处做好标记，便于区分和准确记录。
3.2.3.4做好引流管无菌管理及健康教育 引流球每3日更换一次，注意严格无菌操作。指导患者在改变体位时注意引流球放置的高度不能过高，固定的高度均要低于引流口20 ～30 c m，以防止引流液逆流引起逆行感染。对患者或家属应告知放置引流管的目的、放置时间、放置位置、需留置的时间， 引流期间的注意事项及自我观察方法等，取得患者的配合。
3.2.3.5拔管指征 拔管时间一般视引流量而定， 一般24 小时内引流量少于15 ml 即可拔管， 置管时间为5天左右， 拔管时应严格按照无菌操作规程， 防止逆行感染， 引流管拔出后适当按压引流管周围的皮肤， 以排除皮下积血。
3.2.4 功能锻炼 进行功能锻炼促进血管扩张，静脉管壁增厚，加快瘘管成熟。术后1～2 d即可做握拳活动，术后3 d每日用内瘘侧手臂捏橡皮健身球3～4次，每次持续10～15 min。
3.2.5 预防感染 术后3 d内每日测体温4次，常规应用对肾无毒性的抗生素术前术后各一次，。局部红肿时，可交替使用含5 L硫酸镁和75% 乙醇的纱布湿敷，4次/d，每次1 h，注意避免污染切口。均衡营养，必要时输新鲜血液或白蛋白，提高机体免疫力。
3.2.6 保持室温 室温调至25℃左右为宜，过高可致患者出汗、脱水和烦躁不安；过低可引起寒战和血管痉挛，影响内瘘通畅及伤口愈合。
3.2.7 透析穿刺护理 人工血管内瘘成形术后4周再行使用，有助于组织生长进入人工血管的外壁，增加血管的附着性，对防止感染及血肿十分重要，过早使用易使移植物受压缩，吻合口出血、狭窄。在穿刺过程中严格无菌操作，穿刺点应轮流替换，穿刺点需距离上次穿刺点1 cm，提供身體组织足够的时间来修补血液透析用人工血管上的针孔，对于延长人工血管的寿命非常重要。穿刺角度以45°斜角刺入，当感到一种明显的突破感时，表明刺入血管.再平行缓慢将穿刺针送人。以45°斜角进针的优点是能够在瘘管穿刺部位造成一种皮片效应，可减少穿刺点出血，并在拔针时，发挥类似瓣膜的功能。透析结束拔出穿插刺针后，用指端轻压切口止血，力度要适宜，以压住切口后，在近心端能触摸到血管的搏动为宜。力量过大会使管腔变窄，血流速度减慢造成血管堵塞，力度过小又会造成出血，形成血肿。压迫的时间需20～30 min，确认出血停止方可拆去敷料。
3.2.7 健康指导 ①指导患者应经常检查瘘管是否通畅：方法是用手触摸瘘管全长，能感觉到一种强有力的持续的振动感时表明血管通畅， 瘘管没有震动感时表明瘘管可能阻塞，应马上找医生。②保持手臂的清洁：当局部皮肤发红、肿胀、疼痛、发热甚至有分泌物流出是感染的征象，应及时找医生处理[7]。③袖口不宜过紧，勿在有瘘管的手上戴手表，勿提重物，睡眠时勿压迫人造血管侧手臂，否则会导致管内血流停止。同样勿用有人工血管的手臂进行非透析用静脉穿刺、抽血及测血压等。每天检测血压至少两次，血压不能低于13.3/8.00kPa，在内瘘健好的情况下做内瘘保健操，以锻练血管的充盈度。④若出现以下情况立即就诊： 血管震颤或杂音消失提示瘘管堵塞或局部红肿，伤口有液体溢出提示感染。
参考文献：
[1] 蒋月云，张舜英，何燕萍.人造血管内瘘在血液透析中的应用与护理[J].中国实用护理杂志，2004，20（6A）：16.
[2] 高丽，李铮.维持性血液透析患者生活质量影响因素及护理干预的研究进展EJ].中华护理杂志，2006，41（5）：455.