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摘 要：随着我国社会发展和基本医保体系的发展成熟，同时为提高人民群众的大病医疗费用保障水平，2012年政府社保部门推广大病保险，在基本医保对高额医疗费用的报销之外给予第二层保障。城乡居民大病保险在近五年获得极大发展， 但同时大病保险的展开却面临着众多的社会问题。本课题以江西省为例，主要研究省内大病保险的运行现状和存在问题，并根据国务院和省政府相关大病保险文件，对江西省大病保险发展进行前景展望。
关键词：大病保险 基本医疗保障体系 城乡居民基本医疗保险 多层次医疗保障体系
一、江西省基本医疗、大病保险社会背景
基本医疗对于重大疾病的保障效果有限，“因疾返贫”的社会问题突出。百姓患重大疾病后基本医疗所提供的补偿不足，导致经医疗报销后个人负担仍然较重。
1.江西省城镇职工社会重大疾病的保障现状
城镇职工社会医疗保险覆盖范围狭窄。基本医疗保险根本无法覆盖非正式就业人员，城市弱势群体（包括低收入或失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工等）。在住院的重大疾病中，患者医疗费用普遍较高，总体保障水平与适宜保障水平标准（85%）相比存在差距。
2.江西省农村社会重大疾病的保障现状
2010 年以来，我省跟随国家政策，在农村地区先后新型农村合作医疗和农村居民大病保险。但由于农村医疗水平低，重大疾病的患者要到镇以上级别医院就诊，在级别越高的医疗机构就医，按规定得到的医疗补偿就会越少； 而且还要负担不在新农合大病保险范围内的药品费用，使他们得到的保险救助极其有限。
二、大病保险在江西省的实施成果
1.大病保险在江西省发展迅速。根据六部委关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见，2012年大病医保制度在江西省积极推进，城乡居民大病保险试点工作在随后两年陆续展开。截至2016年8月已覆盖江西辖区居民4000万人，向9391人次支付补偿金5677.27万元。
2.江西省保监会2015年数据文件显示，江西城乡居民大病保险成效初显。
2.1 实现全省覆盖。2015年，江西城乡居民大病保险实现全省覆盖。该年度大病保险覆盖参保群众4041.35万人，对13.37万人给予支助6.85亿元。
2.2 保障水平逐步提高。大病保险修改基本医保报销范围，将多种大病药品增补进入报销范围，对城乡困难群众降低50%的起付线标准。2015年，大病保险实际报偿比例超过60%。
2.3 医疗风险管控作用加强。2015年设立大病保险服务站点28家，共节约风险费用约2465万元。
3.贫困人口重大疾病商业补充保险试点工作圆满完成。
3.1 针对大病保险对贫困人口的扶持限度，江西省又创新式地提出贫困人口重大疾病商业补充保险，并于2016年完成试点工作。贫困人口重大疾病商业补充保险，又叫作精准扶贫医疗保险，其作用在于贫困人口发生的住院医疗费用经新农合基本医疗、大病保险报销后，原先余下的自付资金由政府购买的商业医保支付，支付比率以医保目录内90%、目录外75%的比例为标准。
3.2 赣州商业补充保险试点在2016年全面开展，至8月底共支付907.58万元，受惠690人次。经商业补充保险补偿后，该地区贫困人口医疗费用保障水平超过90%。贫困个人自付的大病费用下降到低于10%，原先则高达36%。以江西省定南县为例，该地财政在2016年利用商业补充保险已经扶持帮助超过一万名贫困人员。
4.医疗费用“通胀”被遏制。经过系列实地调研走访，实行大病保险制度以来，骗保问题被商业保险公司较好解决了。保险公司受市场驱动，认真审核大病保险报销病例，监督医院机构，及时阻止违规诊疗和骗保行为。以新余为例，过去五年间当地保险机构与各医院共协调相关29万个案件，直接或间接地共为医保基金节约支出超过1.2亿元。医保基金使用效率明显提升，参保人员医疗费用负担明显减轻，大病保险基金收不抵支的状况得到扭转，并步入良性运行。
三、江西省大病保险发展过程中的挑战
1.大病保险在我省的统筹层级比较低，不利风险均摊。当前我省医保有的地区甚至仅为县级统筹，分散到县级管理的医保基金既难以实现保值增值，对省大病保险基金的内部跨区域运转不利，违背保险合理运行的大数法则；同时也不利于投保人的跨区域流动和结算，影响医保基金的调剂与大病保险金的风险管控。
2.大病保险基金筹资能力亟待提高。医疗费用增长给大病医保基金支出带来压力，随着就医需求进一步释放和医疗费用上涨，多地基本医保和新农合基金已超负荷高位运行。但由于中央文件未明确政府经办大病保险服务费来源资金，省内一些地方政府存在畏难情绪，导致大病保险基金地区结存差异较大。
3.经办政府机构信息数据共享不全面，控费困难，保险公司难以实现“保本微利”。有些地方政府保险部门没有将参保人员资料提供给保险公司，给相关保险从业者增加了工作量，导致一线保险人员无法详细知悉保险开展实施过程，无法合理管控风险，很多情况下保险商业机构承保的大病保险超额赔钱。
四、江西大病保险运行前景与展望
1.立足江西省保监会《江西省健康扶贫工程实施方案》，积极推行精准扶贫。在赣州先行试点取得良好成效基础上，在全省全面推行精准扶贫医疗保险。
1.1 精准扶贫医疗保险精准覆盖。该制度将全省所有建档立卡贫困人口纳入保障范围。
1.2 财政出资支持精准扶贫医疗保险计划。以设区市或以县（市、区）为单位，由财政扶贫资金向商业保险机构购买重大疾病商业补充保险。
1.3 确保重大疾病商业补充保险保障充足。贫困人口重大疾病商业补充保险筹资标准每人每年不低于90元，补偿范围为经基本医疗保险、大病保险补偿后需由个人负担的住院医疗费用，包括目录外医疗费用。 2.推进大病保险“一站式”结算服务，便利全省百姓。保险公司继续强化与医疗机构合作，开展驻点巡查或流动巡查，同时
省内应建立同步结算系统，尽早实现大病保险与基本医保、医疗机构信息系统互联互通，推行大病保险“一站式”即时结算。
3.贯彻保监会文件精神，加强对大病保险商业承保保险机构的管理。
3.1 对大病医保的承办，要求商业保险机构遵循 “收支平衡、保本微利”的基本原则，保险机构的盈利率控制在2%-5%以内，额外资金返还基本医保基金，特殊情况酌情考虑。
3.2 江西省保险业认真贯彻落实保监会于2016年10月19日对外发布的五项保险制度，其中就包括《保险公司城乡居民大病保险市场退出管理暂行办法》，它们对保险公司参与大病保险作了详细规定，规范大病保险的运行，确保大病保险基金使用合理，保护百姓权益。
4.合理修改筹资标准和统筹层次，争取2017年实现市级统筹。由于分散到县级管理的医保基金不合理，为建立有效的医保基金管理模式，打破块状管理的低效模式，急需提高统筹管理水平，盘活医保基金。
5.修订调整医保目录，扩大目录范围。真正会导致因病致贫和返贫的大病，真正对治疗大病有效的药品多数不在医保目录范围之内。根据基本医患情况，调整医保目录，大病医保的救济功能得以实现。
6.推动2017年江西省城乡医保并轨改革。
6.1 为深入推进医疗卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，改善 “三保”各自为政的管理体，解决管理制度条块分割、管理成本高昂、重复参保、重复投入、待遇不够公平等问题，中央政府于2016年的工作会议中讨论整合城镇居民医保和新农合两项制度，建立统一的医保体系。
6.2 江西省南昌市2016年实行大病保险城乡一体化试点成功实现。城乡患者发生的医疗费用，保险公司对统筹基金支付4.5万元以上部分按90%比例支付。年度内城乡居民基本医疗保险加大病保险年度最高支付限额为35万元。
6.3 江西2017年必将推动统一城乡居民医保制度。城乡居民基本医疗保险制度整合，将统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，统一药品和医疗服务支付范围，提升群众医疗保障待遇。目前，城镇居民医保的药品目录有2400多种，而新农合药品目录只有1100多种，整合后原新农合参保人员用药范围将提高到2400多种。在住院医疗待遇方面，城乡居民医保住院起付标准、报销比例、年度最高支付限额将得到统一。
6.4 推动江西省城乡医保并轨改革，农村人与城市人之间的区别终将要走进历史。制度整合后，有助于推动全省医保服务一体化建设，消除城乡差别对待、区域管理混乱等乱象，有助于医保基金等资源集中。
参考文献：
[1] 吴维民，杨秀玲，张莉，蒋帅，范丽，韦波.医保基金结余现状分析与大病保险筹资标准及保障水平研究[J].中国卫生经济，2013（05）.
[2] 卫生部统计信息中心.2012年我国卫生事业发展统计公报[Z].2012.
[3] 王伟.重大疾病对贫困的作用机制及其应对策略研究[D].南京大学，2013.
[4] 刘小春.农村重大疾病保障政策研究[J].中州学刊，2014（3）. [5] 程斌，应亚珍.提高农村居民重大疾病医疗保障水平策略探讨[J].中国农村卫生事业管理. 2012（06）.
[6] 刘颖.大病医疗费用及影响[D].大连医科大学，2009.
[7] 郭振滟.浅谈商业医疗保险对社会医疗保险体系的补充作用[J].中国市场， 2010（48）.
关键词：大病保险 基本医疗保障体系 城乡居民基本医疗保险 多层次医疗保障体系
一、江西省基本医疗、大病保险社会背景
基本医疗对于重大疾病的保障效果有限，“因疾返贫”的社会问题突出。百姓患重大疾病后基本医疗所提供的补偿不足，导致经医疗报销后个人负担仍然较重。
1.江西省城镇职工社会重大疾病的保障现状
城镇职工社会医疗保险覆盖范围狭窄。基本医疗保险根本无法覆盖非正式就业人员，城市弱势群体（包括低收入或失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工等）。在住院的重大疾病中，患者医疗费用普遍较高，总体保障水平与适宜保障水平标准（85%）相比存在差距。
2.江西省农村社会重大疾病的保障现状
2010 年以来，我省跟随国家政策，在农村地区先后新型农村合作医疗和农村居民大病保险。但由于农村医疗水平低，重大疾病的患者要到镇以上级别医院就诊，在级别越高的医疗机构就医，按规定得到的医疗补偿就会越少； 而且还要负担不在新农合大病保险范围内的药品费用，使他们得到的保险救助极其有限。
二、大病保险在江西省的实施成果
1.大病保险在江西省发展迅速。根据六部委关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见，2012年大病医保制度在江西省积极推进，城乡居民大病保险试点工作在随后两年陆续展开。截至2016年8月已覆盖江西辖区居民4000万人，向9391人次支付补偿金5677.27万元。
2.江西省保监会2015年数据文件显示，江西城乡居民大病保险成效初显。
2.1 实现全省覆盖。2015年，江西城乡居民大病保险实现全省覆盖。该年度大病保险覆盖参保群众4041.35万人，对13.37万人给予支助6.85亿元。
2.2 保障水平逐步提高。大病保险修改基本医保报销范围，将多种大病药品增补进入报销范围，对城乡困难群众降低50%的起付线标准。2015年，大病保险实际报偿比例超过60%。
2.3 医疗风险管控作用加强。2015年设立大病保险服务站点28家，共节约风险费用约2465万元。
3.贫困人口重大疾病商业补充保险试点工作圆满完成。
3.1 针对大病保险对贫困人口的扶持限度，江西省又创新式地提出贫困人口重大疾病商业补充保险，并于2016年完成试点工作。贫困人口重大疾病商业补充保险，又叫作精准扶贫医疗保险，其作用在于贫困人口发生的住院医疗费用经新农合基本医疗、大病保险报销后，原先余下的自付资金由政府购买的商业医保支付，支付比率以医保目录内90%、目录外75%的比例为标准。
3.2 赣州商业补充保险试点在2016年全面开展，至8月底共支付907.58万元，受惠690人次。经商业补充保险补偿后，该地区贫困人口医疗费用保障水平超过90%。贫困个人自付的大病费用下降到低于10%，原先则高达36%。以江西省定南县为例，该地财政在2016年利用商业补充保险已经扶持帮助超过一万名贫困人员。
4.医疗费用“通胀”被遏制。经过系列实地调研走访，实行大病保险制度以来，骗保问题被商业保险公司较好解决了。保险公司受市场驱动，认真审核大病保险报销病例，监督医院机构，及时阻止违规诊疗和骗保行为。以新余为例，过去五年间当地保险机构与各医院共协调相关29万个案件，直接或间接地共为医保基金节约支出超过1.2亿元。医保基金使用效率明显提升，参保人员医疗费用负担明显减轻，大病保险基金收不抵支的状况得到扭转，并步入良性运行。
三、江西省大病保险发展过程中的挑战
1.大病保险在我省的统筹层级比较低，不利风险均摊。当前我省医保有的地区甚至仅为县级统筹，分散到县级管理的医保基金既难以实现保值增值，对省大病保险基金的内部跨区域运转不利，违背保险合理运行的大数法则；同时也不利于投保人的跨区域流动和结算，影响医保基金的调剂与大病保险金的风险管控。
2.大病保险基金筹资能力亟待提高。医疗费用增长给大病医保基金支出带来压力，随着就医需求进一步释放和医疗费用上涨，多地基本医保和新农合基金已超负荷高位运行。但由于中央文件未明确政府经办大病保险服务费来源资金，省内一些地方政府存在畏难情绪，导致大病保险基金地区结存差异较大。
3.经办政府机构信息数据共享不全面，控费困难，保险公司难以实现“保本微利”。有些地方政府保险部门没有将参保人员资料提供给保险公司，给相关保险从业者增加了工作量，导致一线保险人员无法详细知悉保险开展实施过程，无法合理管控风险，很多情况下保险商业机构承保的大病保险超额赔钱。
四、江西大病保险运行前景与展望
1.立足江西省保监会《江西省健康扶贫工程实施方案》，积极推行精准扶贫。在赣州先行试点取得良好成效基础上，在全省全面推行精准扶贫医疗保险。
1.1 精准扶贫医疗保险精准覆盖。该制度将全省所有建档立卡贫困人口纳入保障范围。
1.2 财政出资支持精准扶贫医疗保险计划。以设区市或以县（市、区）为单位，由财政扶贫资金向商业保险机构购买重大疾病商业补充保险。
1.3 确保重大疾病商业补充保险保障充足。贫困人口重大疾病商业补充保险筹资标准每人每年不低于90元，补偿范围为经基本医疗保险、大病保险补偿后需由个人负担的住院医疗费用，包括目录外医疗费用。 2.推进大病保险“一站式”结算服务，便利全省百姓。保险公司继续强化与医疗机构合作，开展驻点巡查或流动巡查，同时
省内应建立同步结算系统，尽早实现大病保险与基本医保、医疗机构信息系统互联互通，推行大病保险“一站式”即时结算。
3.贯彻保监会文件精神，加强对大病保险商业承保保险机构的管理。
3.1 对大病医保的承办，要求商业保险机构遵循 “收支平衡、保本微利”的基本原则，保险机构的盈利率控制在2%-5%以内，额外资金返还基本医保基金，特殊情况酌情考虑。
3.2 江西省保险业认真贯彻落实保监会于2016年10月19日对外发布的五项保险制度，其中就包括《保险公司城乡居民大病保险市场退出管理暂行办法》，它们对保险公司参与大病保险作了详细规定，规范大病保险的运行，确保大病保险基金使用合理，保护百姓权益。
4.合理修改筹资标准和统筹层次，争取2017年实现市级统筹。由于分散到县级管理的医保基金不合理，为建立有效的医保基金管理模式，打破块状管理的低效模式，急需提高统筹管理水平，盘活医保基金。
5.修订调整医保目录，扩大目录范围。真正会导致因病致贫和返贫的大病，真正对治疗大病有效的药品多数不在医保目录范围之内。根据基本医患情况，调整医保目录，大病医保的救济功能得以实现。
6.推动2017年江西省城乡医保并轨改革。
6.1 为深入推进医疗卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，改善 “三保”各自为政的管理体，解决管理制度条块分割、管理成本高昂、重复参保、重复投入、待遇不够公平等问题，中央政府于2016年的工作会议中讨论整合城镇居民医保和新农合两项制度，建立统一的医保体系。
6.2 江西省南昌市2016年实行大病保险城乡一体化试点成功实现。城乡患者发生的医疗费用，保险公司对统筹基金支付4.5万元以上部分按90%比例支付。年度内城乡居民基本医疗保险加大病保险年度最高支付限额为35万元。
6.3 江西2017年必将推动统一城乡居民医保制度。城乡居民基本医疗保险制度整合，将统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，统一药品和医疗服务支付范围，提升群众医疗保障待遇。目前，城镇居民医保的药品目录有2400多种，而新农合药品目录只有1100多种，整合后原新农合参保人员用药范围将提高到2400多种。在住院医疗待遇方面，城乡居民医保住院起付标准、报销比例、年度最高支付限额将得到统一。
6.4 推动江西省城乡医保并轨改革，农村人与城市人之间的区别终将要走进历史。制度整合后，有助于推动全省医保服务一体化建设，消除城乡差别对待、区域管理混乱等乱象，有助于医保基金等资源集中。
参考文献：
[1] 吴维民，杨秀玲，张莉，蒋帅，范丽，韦波.医保基金结余现状分析与大病保险筹资标准及保障水平研究[J].中国卫生经济，2013（05）.
[2] 卫生部统计信息中心.2012年我国卫生事业发展统计公报[Z].2012.
[3] 王伟.重大疾病对贫困的作用机制及其应对策略研究[D].南京大学，2013.
[4] 刘小春.农村重大疾病保障政策研究[J].中州学刊，2014（3）. [5] 程斌，应亚珍.提高农村居民重大疾病医疗保障水平策略探讨[J].中国农村卫生事业管理. 2012（06）.
[6] 刘颖.大病医疗费用及影响[D].大连医科大学，2009.
[7] 郭振滟.浅谈商业医疗保险对社会医疗保险体系的补充作用[J].中国市场， 2010（48）.