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【摘要】 目的 比较在低位直肠癌前切除术中实行改良盲肠插管造口与横结肠造口的临床效果。方法 对我院肿瘤外科2009年8月至2013年8月期间的行直肠癌全系膜切除（total mesorectal excision，TME）的低位直肠癌患者152例，随机分为2组，其中术中行改良盲肠插管造口术76例（试验组），同期行横结肠造口的患者76例（对照组），观察术后吻合口瘘的发生情况和平均住院时间。结果 术后实验组吻合口瘘发生率1.3%（1/76），对照组2.6%（2/76）；实验组术后平均住院时间为（12.1±2.8）天，对照组为（13.1±4.2）天，两组比较均无统计学差异（P﹥0.05）。结论 使用改良盲肠插管造口术不增加吻合口瘘的发生率，免除了常规行预防性造口的二次还纳手术，具有可行性。
【关键词】 直肠癌；吻合口瘘；盲肠插管造口术；横结肠造口
1 资料与方法
1.1 一般资料及分组 纳入我科2009年8月至2013年8月收治直肠癌患者152例，根据随机数字表随机分为两组，即：改良盲肠插管造口术组（试验组）；横结肠造口（对照组）。两组患者术前均经内镜和病理学诊断为直肠癌，记录患者病理分型、肿瘤大小，年龄，性别，术后住院时间，及术后吻合口瘘发生情况。
1.2 手术方法 以TME为标准术式：取截石位，腹部手术保留盆腔植物神经的TME，游离直肠肿瘤，于距肿瘤下方2cm处，以直角钳夹游离肠管，经肛门使用1：2000的洗必泰溶液对直肛进行冲洗，常规消毒直肠和肛管远端，以一次性弧形切割缝合器距肿瘤下方约3cm处离断肠管，于直肠、乙状结肠交界处使用荷包钳线断肠管，充分扩张肛门，使用29号一次性管状吻合器重建消化道，保证吻合口无张力，且血供良好。检查两切割圈是否完整，将生理盐水灌注在盆腔内。通过肛门充气的方法检查吻合口是否渗漏，手术过程中放置腹腔引流管两根于骶前。①试验组行盲肠插管造口术于盲肠置入用F-28号蕈状引流管自制的双套管，收紧荷包线，盲肠壁固定于侧腹膜，双套管从右侧腹引出固定，内外管交接处用缝线固定。引流接管保留长度要适宜，留有活动余地，便于患者床上活动，防止双套管扭曲、打折及脱落。②对照组行横结肠造口：在脐与剑突连线中点做一长4-5cm纵切口，游离部分横结肠，提出切口，在横结肠系膜无血管区戳孔，置入支撑棒，切开对系膜侧结肠带3-4cm，覆盖造口袋。术后1周左右拔除支撑棒。患者术后3-6个月再次住院实施造口还纳术。③术后处理以腹膜透析液经外管冲洗，内管持续负压吸出，根据引流液的量和粘稠度调整负压和冲洗速度。冲洗速度可调至80-100滴/分，负压调至0.02-0.04MPa，根据引流液的颜色和量的变化调整。
1.3 吻合口瘘判断标准 以引流管内出现粪汁性液体或肠液，或经引流管造影证实漏口存在，术后出现下腹部的腹膜炎体征，伴有腹痛和发热，为吻合口瘘诊断依据。
1.4 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件行统计分析，计数资料采用百分比，计量资料采用均数±标准差表示。组间比较计量资料采用配对t检验，计数资料采用X2检验，P<0.05为差异有统计学差异。
2 结果
2.1 一般情况 直肠癌患者152例，全组术前均经内镜和病理学诊断为直肠癌，其中管状腺癌87例，乳头状腺癌54例，黏液腺癌8例，类癌3例，癌下缘距肛缘4-8cm，平均5.2cm。患者被随机分为2组，每组76人。术中采用行改良盲肠插管造口术76例（实验组），行横结肠造口术76例（对照组）。试验组患者年龄67±6.5岁；男性45例，女性31例；肿瘤平均直径（5.2±2.8）cm。对照组患者中位年龄65±6.9岁；男性40例，女性36例；肿瘤平均直径（5.0±3.1）cm。两组患者的年龄、性别、肿瘤平均直径无明显差异（P>0.05）。
2.2 两组吻合口瘘的发生 两组152例患者均治愈，无死亡患者。对照组发生吻合口瘘2例，发生率为2.6%，其中男性1例，女性1例。DukesC1期1例，C2期1例。2例患者分别于术后5、7天出现吻合口瘘，患者予禁食，骶骨、前引流管持续冲洗引流约18天治愈，3月后行闭瘘手术。试验组发生吻合口瘘1例，发生率为1.3%，为DukesC2期，术后6天发现吻合口瘘，经骶前引流管冲洗引流后16天愈合。两组患者吻合口瘘的发生率无统计学差异（P>0.05）。
2.3 两组术后住院时间的比较 对照组术后平均住院时间为（13.1±4.2）天，试验组术后平均住院时间为（12.1±3.8）天，两组患者无统计学差异（P>0.05）。
3 讨论
近年来，直肠癌在我国的发生率呈明显上升趋势，约70-75%的直肠癌属于低位直肠癌[1]。随着低位直肠癌治疗的不断进展，更多的直肠癌病人将获得保留肛门的机会，然而术后吻合口瘘的发生严重影响了患者疾病预后，因此，如何有效预防吻合口瘘的发生，是TME手术围手术期成败的关键。
直肠术后吻合口瘘原因复杂，其发生可能与以下因素有关[2-3]：直肠系膜全切除直肠血液供应障碍；吻合口有张力；盆腔间隙残留血凝块和渗液，引起感染。有研究显示通过预防性在吻合口近端的肠袢上建立造口、转流粪便，可以避免肠内容物对吻合口部位的压力和致病原污染，达到保护吻合口的目的，从而降低术后直肠吻合口瘘的发生率，但研究结果存在一定的争议[4-6]。
目前临床上对于TME手术后行预防性肠造口包括回肠置管造口和回肠或横结肠造口等方法。但预防性造口本身有造口并发症，并且后期的造口还纳术也有可能发生新的并发症。为避免再次手术，减少造口并发症，国内学者[4-6]采用回盲部插管造口可减少直肠癌术后吻合口瘘的发生。本研究采用盲肠插双套管造口术并术后负压吸引，结果显示，实验的发生率为1.3%，对照组吻合口瘘的发生率为2.6%，两组无显著性差异。实验组术后平均住院时间（12.1±2.8）天，对照组（13.1±4.2）天，两组无显著性差异。本研究提示，改良盲肠插双套管造口与横结肠双腔造口术后吻合口瘘的发生率相似，说明改良盲肠插双套管造口实现粪便转流的同时并不增加吻合口瘘的发生率。一旦发生吻合口漏，一般也不会导致粪性腹膜炎，可以采取延长置管时间、经骶前引流管局部冲洗等非手术方法治疗，而无需行肠造口术即可完全愈合。
综上所述，改良盲肠插双套管造口术没有增加吻合口瘘的发生率，且免除了常规行预防性造口患者二次手术的痛苦和经济负担；免除了二次手术的并发症，有利于术后早期对肿瘤的后续治疗。因此认为，对于临床上高危的低位直肠癌切除术患者可应用预改良盲肠插双套管造口术。
参考文献
[1] 汪建平.中低位直肠癌诊治现状及展望[J].中国实用外科杂，2009，29（4）：287-290.
[2] 崔伟，陈纲，左富义，等.末端回肠双腔造口与横结肠双腔造口的对比研究[J].中国普通外科杂志，2011，20（10）：1098-1100.
[3] 赵四晖，郭建辉，朱军.回肠造口预防直肠术后吻合口瘘作用的系统评价[J].中国全科医学，2012，15（6）：662-664.
[4] 陈镇武.老年人低位直肠癌前切除术后回肠置管造口与横结肠造口的对比研究[J].吉林医学，2011，32（16）：3199-3200.
[5] 徐永强.改良球囊蕈行管在低位直肠癌末段回肠造口中的应用[J].生物医学工程学进展，2012，33（1）：69-70.
[6] 王重民，秦勇，尚亚飞，等.回肠插管造口术预防老年低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的价值[J].陕西医学杂志，2008，37（6）：672-673.
【关键词】 直肠癌；吻合口瘘；盲肠插管造口术；横结肠造口
1 资料与方法
1.1 一般资料及分组 纳入我科2009年8月至2013年8月收治直肠癌患者152例，根据随机数字表随机分为两组，即：改良盲肠插管造口术组（试验组）；横结肠造口（对照组）。两组患者术前均经内镜和病理学诊断为直肠癌，记录患者病理分型、肿瘤大小，年龄，性别，术后住院时间，及术后吻合口瘘发生情况。
1.2 手术方法 以TME为标准术式：取截石位，腹部手术保留盆腔植物神经的TME，游离直肠肿瘤，于距肿瘤下方2cm处，以直角钳夹游离肠管，经肛门使用1：2000的洗必泰溶液对直肛进行冲洗，常规消毒直肠和肛管远端，以一次性弧形切割缝合器距肿瘤下方约3cm处离断肠管，于直肠、乙状结肠交界处使用荷包钳线断肠管，充分扩张肛门，使用29号一次性管状吻合器重建消化道，保证吻合口无张力，且血供良好。检查两切割圈是否完整，将生理盐水灌注在盆腔内。通过肛门充气的方法检查吻合口是否渗漏，手术过程中放置腹腔引流管两根于骶前。①试验组行盲肠插管造口术于盲肠置入用F-28号蕈状引流管自制的双套管，收紧荷包线，盲肠壁固定于侧腹膜，双套管从右侧腹引出固定，内外管交接处用缝线固定。引流接管保留长度要适宜，留有活动余地，便于患者床上活动，防止双套管扭曲、打折及脱落。②对照组行横结肠造口：在脐与剑突连线中点做一长4-5cm纵切口，游离部分横结肠，提出切口，在横结肠系膜无血管区戳孔，置入支撑棒，切开对系膜侧结肠带3-4cm，覆盖造口袋。术后1周左右拔除支撑棒。患者术后3-6个月再次住院实施造口还纳术。③术后处理以腹膜透析液经外管冲洗，内管持续负压吸出，根据引流液的量和粘稠度调整负压和冲洗速度。冲洗速度可调至80-100滴/分，负压调至0.02-0.04MPa，根据引流液的颜色和量的变化调整。
1.3 吻合口瘘判断标准 以引流管内出现粪汁性液体或肠液，或经引流管造影证实漏口存在，术后出现下腹部的腹膜炎体征，伴有腹痛和发热，为吻合口瘘诊断依据。
1.4 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件行统计分析，计数资料采用百分比，计量资料采用均数±标准差表示。组间比较计量资料采用配对t检验，计数资料采用X2检验，P<0.05为差异有统计学差异。
2 结果
2.1 一般情况 直肠癌患者152例，全组术前均经内镜和病理学诊断为直肠癌，其中管状腺癌87例，乳头状腺癌54例，黏液腺癌8例，类癌3例，癌下缘距肛缘4-8cm，平均5.2cm。患者被随机分为2组，每组76人。术中采用行改良盲肠插管造口术76例（实验组），行横结肠造口术76例（对照组）。试验组患者年龄67±6.5岁；男性45例，女性31例；肿瘤平均直径（5.2±2.8）cm。对照组患者中位年龄65±6.9岁；男性40例，女性36例；肿瘤平均直径（5.0±3.1）cm。两组患者的年龄、性别、肿瘤平均直径无明显差异（P>0.05）。
2.2 两组吻合口瘘的发生 两组152例患者均治愈，无死亡患者。对照组发生吻合口瘘2例，发生率为2.6%，其中男性1例，女性1例。DukesC1期1例，C2期1例。2例患者分别于术后5、7天出现吻合口瘘，患者予禁食，骶骨、前引流管持续冲洗引流约18天治愈，3月后行闭瘘手术。试验组发生吻合口瘘1例，发生率为1.3%，为DukesC2期，术后6天发现吻合口瘘，经骶前引流管冲洗引流后16天愈合。两组患者吻合口瘘的发生率无统计学差异（P>0.05）。
2.3 两组术后住院时间的比较 对照组术后平均住院时间为（13.1±4.2）天，试验组术后平均住院时间为（12.1±3.8）天，两组患者无统计学差异（P>0.05）。
3 讨论
近年来，直肠癌在我国的发生率呈明显上升趋势，约70-75%的直肠癌属于低位直肠癌[1]。随着低位直肠癌治疗的不断进展，更多的直肠癌病人将获得保留肛门的机会，然而术后吻合口瘘的发生严重影响了患者疾病预后，因此，如何有效预防吻合口瘘的发生，是TME手术围手术期成败的关键。
直肠术后吻合口瘘原因复杂，其发生可能与以下因素有关[2-3]：直肠系膜全切除直肠血液供应障碍；吻合口有张力；盆腔间隙残留血凝块和渗液，引起感染。有研究显示通过预防性在吻合口近端的肠袢上建立造口、转流粪便，可以避免肠内容物对吻合口部位的压力和致病原污染，达到保护吻合口的目的，从而降低术后直肠吻合口瘘的发生率，但研究结果存在一定的争议[4-6]。
目前临床上对于TME手术后行预防性肠造口包括回肠置管造口和回肠或横结肠造口等方法。但预防性造口本身有造口并发症，并且后期的造口还纳术也有可能发生新的并发症。为避免再次手术，减少造口并发症，国内学者[4-6]采用回盲部插管造口可减少直肠癌术后吻合口瘘的发生。本研究采用盲肠插双套管造口术并术后负压吸引，结果显示，实验的发生率为1.3%，对照组吻合口瘘的发生率为2.6%，两组无显著性差异。实验组术后平均住院时间（12.1±2.8）天，对照组（13.1±4.2）天，两组无显著性差异。本研究提示，改良盲肠插双套管造口与横结肠双腔造口术后吻合口瘘的发生率相似，说明改良盲肠插双套管造口实现粪便转流的同时并不增加吻合口瘘的发生率。一旦发生吻合口漏，一般也不会导致粪性腹膜炎，可以采取延长置管时间、经骶前引流管局部冲洗等非手术方法治疗，而无需行肠造口术即可完全愈合。
综上所述，改良盲肠插双套管造口术没有增加吻合口瘘的发生率，且免除了常规行预防性造口患者二次手术的痛苦和经济负担；免除了二次手术的并发症，有利于术后早期对肿瘤的后续治疗。因此认为，对于临床上高危的低位直肠癌切除术患者可应用预改良盲肠插双套管造口术。
参考文献
[1] 汪建平.中低位直肠癌诊治现状及展望[J].中国实用外科杂，2009，29（4）：287-290.
[2] 崔伟，陈纲，左富义，等.末端回肠双腔造口与横结肠双腔造口的对比研究[J].中国普通外科杂志，2011，20（10）：1098-1100.
[3] 赵四晖，郭建辉，朱军.回肠造口预防直肠术后吻合口瘘作用的系统评价[J].中国全科医学，2012，15（6）：662-664.
[4] 陈镇武.老年人低位直肠癌前切除术后回肠置管造口与横结肠造口的对比研究[J].吉林医学，2011，32（16）：3199-3200.
[5] 徐永强.改良球囊蕈行管在低位直肠癌末段回肠造口中的应用[J].生物医学工程学进展，2012，33（1）：69-70.
[6] 王重民，秦勇，尚亚飞，等.回肠插管造口术预防老年低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的价值[J].陕西医学杂志，2008，37（6）：672-673.