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[摘要]目的：探讨同质医疗护理模式在耳廓再造围手术期的应用效果。方法：随机选择2015年7月-2016年8月在我院整形外科住院治疗的96例小耳畸形患者，分为对照组和实验组。对照组给予常规护理，实验组则按照“同质医疗护理”的模式进行围手术期管理。观察并分析两组患者因术后再造耳保护不当所致并发症的发生例数、患者对耳廓再造围术期相关知识的掌握以及患者满意度。结果：对照组因术后再造耳保护不当所致并发症发生3例，实验组没有出现术后并发症。对照组患者对耳廓再造围术期相关知识的掌握以及患者满意度明显较实验组低，两组结果对比具有统计学意义（P<0.05）。结论：应用“同质医疗护理模式”对小耳畸形患者进行围手术期管理，可以有效的降低患者术后并发症的发生，提高患者对耳廓再造围术期相关知识的掌握程度，显著提高患者满意度。
[关键词]同质化医疗护理模式；小耳畸形；耳廓再造；围手术期；再造耳保护
[中图分类号]R473 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）08-0118-04
先天性小耳畸形是由于胚胎发育期的第一、二鳃弓和第一鳃沟发育情况异常造成的疾病，患者常伴有中耳畸形、外耳道闭锁、额面部畸形等症状。有资料统计，其发病率在世界各地的报道各有差异，为0.83～17.4/10 000，在我国的发病率为5.18/10000。小耳畸形的治疗方法主要是耳廓再造手术，耳后皮肤软组织扩张结合自体肋软骨耳支架外耳再造术是国内常用的外耳再造术式。笔者所在医院整形外科，应用耳后延迟皮瓣加自体肋软骨立体支架法外耳再造，患者顺利的完成整复手术，前后共需住院三次（8个月左右的时间）。在患者反复多次的住院过程中观察到：由于患者住院时间长，期间所接收到的医疗护理宣教信息难免不一致，尤其是再造的耳廓由于结构脆弱，不具备正常耳廓的保护性功能，受到外力的作用易导致耳廓皮肤破损，耳支架外露。极少部分患者在术后因为晚间睡觉体位不当和再造耳保护不当引起摩擦，导致皮肤破损和皮肤红肿瘙痒等二次损伤，延长住院时间甚至再次入院治疗，极大的增加了患者痛苦，为了有效的避免类似不良事件的发生，我科使用同质医疗护理的模式进行围术期管理，取得了良好的效果，现报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料：本次研究对象共96例，均为2015年7月-2016年8月在我院整形外科住院治疗的小耳畸形患者，研究对象入组标准：①接受耳廓再造整复手术的先天性小耳畸形患者；②意识清晰，能独立回答问题；⑧所有患者均自愿加入本次研究，并签署知情同意书。排除标准：各种烧伤以及外伤后耳廓缺损行整复手术的患者不纳入此次研究。其中对照组男33例，女15例；平均年龄12.25岁；实验组男性31例，女性17例；平均年龄11.25岁；两组患者在性别、年龄、文化程度等一般情况比较无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1对照组患者按照科室原有经验式护理方法進行管理：患者入院后由医生开具医嘱，护士执行医嘱，医生和护士均按照各自的工作流程完成本职工作，医护之间属于彼此相对独立的工作体系。
1.2.2实验组患者按照“同质化医疗护理”的模式进行围手术期全程管理
1.2.2.1科室成立同质化医疗护理小组：该小组由科主任、护士长、管床医生、责任护士等人员组成，科主任在专业技术层面为大家指导把关，护士长则在临床实践方面保证执行的有效性。
1.2.2.2小组制作规范统一的专科工作流程与宣教资料：小组成员在科主任的指导下针对疾病的专科特点制定患者的诊疗计划，形成一整套完善的“耳再造住院流程”，从患者第一次住院治疗就向患者详细的阐述了前后三次住院过程中每一次住院治疗的目的、需要解决的问题、住院的时间、住院大致过程以及出院后注意事项和预约复诊时间。其中对于“住院大致过程”必须详细到具体每天医护人员需要完成的工作以及患者需要配合完成的工作，使患者对整个住院治疗的流程非常了解，能够极大程度的配合医护人员的工作，参与到自己的诊疗计划中来。总结“小耳畸形一期/二期/三期手术前与手术后的健康宣教资料”，重点介绍耳再造术后的安全护理知识，包括术前的准备、术后的体位、再造耳的保护、引流管的护理、饮食与休息等，供责任护士针对患者不同的治疗时段向患者及其家属发放使用。
1.2.2.3小组成员各尽其责：患者入院后责任护士第一时间热情接待患者，向患者和家属行自我介绍，通过充分交流了解患者的一般情况、专科特征、患者心理与社会支持状况，了解其对于疾病的治疗需求；管床医生向患者发放“耳再造住院流程”，责任护士针对不同的治疗时段向患者发放小耳畸形一期/二期/三期手术前与手术后健康宣教资料，使患者和家属详尽的了解治疗方案，全方位的参与诊疗过程，从而最大程度的配合医护人员完成诊疗。科主任、护士长每天查房指导把关，针对患者的个体需求进行治疗方案的细微调整，患者住院过程中的任何问题均由责任护士及时向管床医生汇报共同处理，遇有技术性的难题逐级向科主任、护士长汇报指导解决。
1.2.2.4围术期对患者及家属进行全方位的心理疏导：先天性小耳畸形不仅给儿童生长发育带来障碍，而且给一个家庭带来巨大的影响，患儿和家属求医心切，对手术的期望值高，担心手术效果。研究报道先天性小耳畸形患儿母亲的心理健康状况较差，而父母的心理状态可影响先天性小耳畸形患儿的人格形成，因此，在先天性小耳畸形患儿的治疗过程中，应积极帮助家长，尤其是患儿母亲正确认识小耳畸形的发生原因以及治疗方案，及时疏导他们的情绪障碍，解除心理压力，使患儿拥有良好的人格和社会应对能力，从而使患儿在身心两方面都能更快地恢复到正常状态。
1.2.2.5完善术前准备：术前指导患者做好完善的术前准备，比如剃头、照相、制作耳模型片等。剃发时需要注意：男孩可剃光头，女孩由于美观的需求仅需剃除耳上、耳后发际线内4cm范围内的头发即可。 1.2.2.6术前配合：术前一天，手术室护士来病房看望患者，了解患者病情与手术方案，术中密切配合医生手术，手术完成以后与病房护士详细交接班，尤其是引流管与伤口的护理。
1.2.2.7术后指导：术后指导患者采取正确卧位，妥善护理再造耳，避免二次损伤，患者回病房待麻醉苏醒后责任护士即刻指导患者采取平卧位头部略抬高（床头抬高15°），头偏向健侧，以利引流并减轻水肿，随后可多采用半卧位休息。伤口拆除纱布后立即指导患者佩戴我科自主研发的“新型硅胶耳罩”（国家实用新型专利，专利号201620152709.8），佩戴前详细讲解“耳罩”的使用方法与用途，现场示范“耳罩”佩戴的正确位置与方法。叮嘱患者晚上休息时尽量采用健侧卧位，勿让再造耳受压。
1.2.2.8指导患者正确饮食与休息、妥善护理引流管：指导患者除烟、酒、辛辣刺激性食物以外可以正常饮食，但不要咀嚼较硬的东西，以减少耳、颞、下颌区的活动幅度，减少术后出血的可能性。白天可以正常活动，多坐、站、半卧、少平卧，因为平卧时头位置低易渗血，也不利于术后消肿；需要注意的是，头部有敷料绷带包扎和留有伤口引流管，不要使其松动脱落。如有不适或者疑问可以随时咨询当班护士和医生。
1.2.2.9出院前为患者建立个人健康档案，实施出院后的延续护理：在患者离院期间，个案管理护士通过电话回访、微信沟通的方式和患者及家属进行持续的沟通，主要是指导患者解决离院后再造耳护理方面的问题，还有用药咨询、饮食指导、康复指导以及预约复诊时间等等。
1.3评价指标：观察并分析两组患者术后因再造耳保护不当发生皮肤破损和红肿瘙痒的例数；采用自制问卷调查两组患者对耳再造围手术期相关知识的掌握程度以及患者满意度。耳再造围手术期相关知识的掌握问卷内容包括手术前的准备、手术后的体位、再造耳的保护、引流管的护理、饮食与休息等5个方面；患者满意度评价则是根据住院患者满意度调查表评定患者对护理工作的满意程度，满意率=（满意人数+基本满意人数）/患者例数×100%。
1.4统计学方法：采用SPSS18.0软件包对数据进行统计学处理和分析，计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
对照组术后因再造耳保护不当发生皮肤破损2例，红肿瘙痒1例；实验组未发生术后并发症，见表1。对照组患者对耳廓再造围手术期相关知识的掌握程度明显低于实验组，两者差别具有统计学意义，见表2。对照组患者满意率为74%，实验组为100%，组间差异具有统计学意义（X2=20.658，P<0.05）见表3。
3讨论
同质服务是指具有同种健康问题和健康需求的患者在同一医疗区的任何一个部门内都有权利得到相同质量的医疗服务为服务理念的工作模式。常规护理中，由于部分护士专业技术水平缺乏，语言表达能力参差不齐，难以为患者全程提供连续、优质的整体护理。同质化护理小组成员经过培训和考核，护理流程规范统一，使医生、护士、病房、手术室的工作有机结合在一起。医生与护士不再是各行其责，而是一个统一的整体，这样也就极大的避免了患者在三次住院过程中接收到不一致的医疗护理宣教信息的可能性。
本次研究中，对先天性小耳畸形行全耳廓再造术的患者实施同质化医疗护理的模式进行围手术期管理，主观上通过对患者实施详尽、行之有效的沟通与健康宣教，促进了患者和家属对小耳畸形围术期相关知识的掌握，提高了患者的自我护理意识，客观上通过向患者提供我科自主研发的“新型硅胶耳罩”进行再造耳的保护，两者双管齐下，切实减少了小耳畸形患者因手术后体位不当和再造耳保护不当引起的皮肤破损以及皮肤红肿瘙痒等不良并发症的发生，也就减少了患者因并发症二次入院的机会，明顯降低了患者漫长的治疗期间的痛苦；同时也让卫计委推行的患者安全目标之一：“患者参与”实实在在的落到了实处，并且，通过良好的医患、护患沟通，患者满意度稳步上升，医患、护患关系更为和谐。在临床开展同质化医疗护理模式，也将由此激发医护人员的团队意识，提高工作效率，提高护士的职业成就感，有利于专科护士队伍的培养与发展。
当然，在开展同质化医疗护理模式的临床实践过程中，有两点是特别需要引起重视的，那就是小组成员在开展同质化医疗护理工作之前拟定的专科工作流程一定要适应学科的发展，做到与时俱进，随时更新；其次，科室应及时开展培训，让小组内的每一个成员都能熟练掌握更新的工作流程，这样不仅是提高患者对医疗护理工作满意度的重要手段，更是医疗护理质量同质化的重要保证！
4小结
全耳廓再造术，因其独特三维立体螺旋结构的复杂形状，一直以来都是整形外科专家们孜孜追求惟妙惟肖的耳廓外形的目标。而先天性小耳畸形耳廓再造术更为复杂，属于显微外科、整形美容外科、五官科等多学科的手术，其治疗和护理需要多学科的知识，无常规可循。术后的康复除与术者操作技巧有关外，还与严格的无菌技术，术前病例筛选、术后护理质量以及患者良好心态有着密切的关系。因此，术前建立良好的医、护、患者间的互动关系，加强患者的心理疏导和护理，帮助患者树立战胜疾病的信心，主动积极配合治疗、护理。术后严密观察，加强术区切口、皮肤及负压引流装置的护理，合理应用抗生素和预防感染，为耳廓再造术的成功奠定良好的基础。这些综合措施的运用就显得尤为重要。我院整形外科医护团队在拥有精湛的外科手术技术水平的前提下，结合围手术期细致、周到的医学照护，把同质医疗护理模式熟练地运用于小耳畸形患者的围手术期管理，可以有效的降低患者术后并发症的发生，提高患者对耳廓再造围术期相关知识的掌握程度，显著提高患者满意度。值得临床借鉴和推广。
[关键词]同质化医疗护理模式；小耳畸形；耳廓再造；围手术期；再造耳保护
[中图分类号]R473 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）08-0118-04
先天性小耳畸形是由于胚胎发育期的第一、二鳃弓和第一鳃沟发育情况异常造成的疾病，患者常伴有中耳畸形、外耳道闭锁、额面部畸形等症状。有资料统计，其发病率在世界各地的报道各有差异，为0.83～17.4/10 000，在我国的发病率为5.18/10000。小耳畸形的治疗方法主要是耳廓再造手术，耳后皮肤软组织扩张结合自体肋软骨耳支架外耳再造术是国内常用的外耳再造术式。笔者所在医院整形外科，应用耳后延迟皮瓣加自体肋软骨立体支架法外耳再造，患者顺利的完成整复手术，前后共需住院三次（8个月左右的时间）。在患者反复多次的住院过程中观察到：由于患者住院时间长，期间所接收到的医疗护理宣教信息难免不一致，尤其是再造的耳廓由于结构脆弱，不具备正常耳廓的保护性功能，受到外力的作用易导致耳廓皮肤破损，耳支架外露。极少部分患者在术后因为晚间睡觉体位不当和再造耳保护不当引起摩擦，导致皮肤破损和皮肤红肿瘙痒等二次损伤，延长住院时间甚至再次入院治疗，极大的增加了患者痛苦，为了有效的避免类似不良事件的发生，我科使用同质医疗护理的模式进行围术期管理，取得了良好的效果，现报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料：本次研究对象共96例，均为2015年7月-2016年8月在我院整形外科住院治疗的小耳畸形患者，研究对象入组标准：①接受耳廓再造整复手术的先天性小耳畸形患者；②意识清晰，能独立回答问题；⑧所有患者均自愿加入本次研究，并签署知情同意书。排除标准：各种烧伤以及外伤后耳廓缺损行整复手术的患者不纳入此次研究。其中对照组男33例，女15例；平均年龄12.25岁；实验组男性31例，女性17例；平均年龄11.25岁；两组患者在性别、年龄、文化程度等一般情况比较无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1对照组患者按照科室原有经验式护理方法進行管理：患者入院后由医生开具医嘱，护士执行医嘱，医生和护士均按照各自的工作流程完成本职工作，医护之间属于彼此相对独立的工作体系。
1.2.2实验组患者按照“同质化医疗护理”的模式进行围手术期全程管理
1.2.2.1科室成立同质化医疗护理小组：该小组由科主任、护士长、管床医生、责任护士等人员组成，科主任在专业技术层面为大家指导把关，护士长则在临床实践方面保证执行的有效性。
1.2.2.2小组制作规范统一的专科工作流程与宣教资料：小组成员在科主任的指导下针对疾病的专科特点制定患者的诊疗计划，形成一整套完善的“耳再造住院流程”，从患者第一次住院治疗就向患者详细的阐述了前后三次住院过程中每一次住院治疗的目的、需要解决的问题、住院的时间、住院大致过程以及出院后注意事项和预约复诊时间。其中对于“住院大致过程”必须详细到具体每天医护人员需要完成的工作以及患者需要配合完成的工作，使患者对整个住院治疗的流程非常了解，能够极大程度的配合医护人员的工作，参与到自己的诊疗计划中来。总结“小耳畸形一期/二期/三期手术前与手术后的健康宣教资料”，重点介绍耳再造术后的安全护理知识，包括术前的准备、术后的体位、再造耳的保护、引流管的护理、饮食与休息等，供责任护士针对患者不同的治疗时段向患者及其家属发放使用。
1.2.2.3小组成员各尽其责：患者入院后责任护士第一时间热情接待患者，向患者和家属行自我介绍，通过充分交流了解患者的一般情况、专科特征、患者心理与社会支持状况，了解其对于疾病的治疗需求；管床医生向患者发放“耳再造住院流程”，责任护士针对不同的治疗时段向患者发放小耳畸形一期/二期/三期手术前与手术后健康宣教资料，使患者和家属详尽的了解治疗方案，全方位的参与诊疗过程，从而最大程度的配合医护人员完成诊疗。科主任、护士长每天查房指导把关，针对患者的个体需求进行治疗方案的细微调整，患者住院过程中的任何问题均由责任护士及时向管床医生汇报共同处理，遇有技术性的难题逐级向科主任、护士长汇报指导解决。
1.2.2.4围术期对患者及家属进行全方位的心理疏导：先天性小耳畸形不仅给儿童生长发育带来障碍，而且给一个家庭带来巨大的影响，患儿和家属求医心切，对手术的期望值高，担心手术效果。研究报道先天性小耳畸形患儿母亲的心理健康状况较差，而父母的心理状态可影响先天性小耳畸形患儿的人格形成，因此，在先天性小耳畸形患儿的治疗过程中，应积极帮助家长，尤其是患儿母亲正确认识小耳畸形的发生原因以及治疗方案，及时疏导他们的情绪障碍，解除心理压力，使患儿拥有良好的人格和社会应对能力，从而使患儿在身心两方面都能更快地恢复到正常状态。
1.2.2.5完善术前准备：术前指导患者做好完善的术前准备，比如剃头、照相、制作耳模型片等。剃发时需要注意：男孩可剃光头，女孩由于美观的需求仅需剃除耳上、耳后发际线内4cm范围内的头发即可。 1.2.2.6术前配合：术前一天，手术室护士来病房看望患者，了解患者病情与手术方案，术中密切配合医生手术，手术完成以后与病房护士详细交接班，尤其是引流管与伤口的护理。
1.2.2.7术后指导：术后指导患者采取正确卧位，妥善护理再造耳，避免二次损伤，患者回病房待麻醉苏醒后责任护士即刻指导患者采取平卧位头部略抬高（床头抬高15°），头偏向健侧，以利引流并减轻水肿，随后可多采用半卧位休息。伤口拆除纱布后立即指导患者佩戴我科自主研发的“新型硅胶耳罩”（国家实用新型专利，专利号201620152709.8），佩戴前详细讲解“耳罩”的使用方法与用途，现场示范“耳罩”佩戴的正确位置与方法。叮嘱患者晚上休息时尽量采用健侧卧位，勿让再造耳受压。
1.2.2.8指导患者正确饮食与休息、妥善护理引流管：指导患者除烟、酒、辛辣刺激性食物以外可以正常饮食，但不要咀嚼较硬的东西，以减少耳、颞、下颌区的活动幅度，减少术后出血的可能性。白天可以正常活动，多坐、站、半卧、少平卧，因为平卧时头位置低易渗血，也不利于术后消肿；需要注意的是，头部有敷料绷带包扎和留有伤口引流管，不要使其松动脱落。如有不适或者疑问可以随时咨询当班护士和医生。
1.2.2.9出院前为患者建立个人健康档案，实施出院后的延续护理：在患者离院期间，个案管理护士通过电话回访、微信沟通的方式和患者及家属进行持续的沟通，主要是指导患者解决离院后再造耳护理方面的问题，还有用药咨询、饮食指导、康复指导以及预约复诊时间等等。
1.3评价指标：观察并分析两组患者术后因再造耳保护不当发生皮肤破损和红肿瘙痒的例数；采用自制问卷调查两组患者对耳再造围手术期相关知识的掌握程度以及患者满意度。耳再造围手术期相关知识的掌握问卷内容包括手术前的准备、手术后的体位、再造耳的保护、引流管的护理、饮食与休息等5个方面；患者满意度评价则是根据住院患者满意度调查表评定患者对护理工作的满意程度，满意率=（满意人数+基本满意人数）/患者例数×100%。
1.4统计学方法：采用SPSS18.0软件包对数据进行统计学处理和分析，计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
对照组术后因再造耳保护不当发生皮肤破损2例，红肿瘙痒1例；实验组未发生术后并发症，见表1。对照组患者对耳廓再造围手术期相关知识的掌握程度明显低于实验组，两者差别具有统计学意义，见表2。对照组患者满意率为74%，实验组为100%，组间差异具有统计学意义（X2=20.658，P<0.05）见表3。
3讨论
同质服务是指具有同种健康问题和健康需求的患者在同一医疗区的任何一个部门内都有权利得到相同质量的医疗服务为服务理念的工作模式。常规护理中，由于部分护士专业技术水平缺乏，语言表达能力参差不齐，难以为患者全程提供连续、优质的整体护理。同质化护理小组成员经过培训和考核，护理流程规范统一，使医生、护士、病房、手术室的工作有机结合在一起。医生与护士不再是各行其责，而是一个统一的整体，这样也就极大的避免了患者在三次住院过程中接收到不一致的医疗护理宣教信息的可能性。
本次研究中，对先天性小耳畸形行全耳廓再造术的患者实施同质化医疗护理的模式进行围手术期管理，主观上通过对患者实施详尽、行之有效的沟通与健康宣教，促进了患者和家属对小耳畸形围术期相关知识的掌握，提高了患者的自我护理意识，客观上通过向患者提供我科自主研发的“新型硅胶耳罩”进行再造耳的保护，两者双管齐下，切实减少了小耳畸形患者因手术后体位不当和再造耳保护不当引起的皮肤破损以及皮肤红肿瘙痒等不良并发症的发生，也就减少了患者因并发症二次入院的机会，明顯降低了患者漫长的治疗期间的痛苦；同时也让卫计委推行的患者安全目标之一：“患者参与”实实在在的落到了实处，并且，通过良好的医患、护患沟通，患者满意度稳步上升，医患、护患关系更为和谐。在临床开展同质化医疗护理模式，也将由此激发医护人员的团队意识，提高工作效率，提高护士的职业成就感，有利于专科护士队伍的培养与发展。
当然，在开展同质化医疗护理模式的临床实践过程中，有两点是特别需要引起重视的，那就是小组成员在开展同质化医疗护理工作之前拟定的专科工作流程一定要适应学科的发展，做到与时俱进，随时更新；其次，科室应及时开展培训，让小组内的每一个成员都能熟练掌握更新的工作流程，这样不仅是提高患者对医疗护理工作满意度的重要手段，更是医疗护理质量同质化的重要保证！
4小结
全耳廓再造术，因其独特三维立体螺旋结构的复杂形状，一直以来都是整形外科专家们孜孜追求惟妙惟肖的耳廓外形的目标。而先天性小耳畸形耳廓再造术更为复杂，属于显微外科、整形美容外科、五官科等多学科的手术，其治疗和护理需要多学科的知识，无常规可循。术后的康复除与术者操作技巧有关外，还与严格的无菌技术，术前病例筛选、术后护理质量以及患者良好心态有着密切的关系。因此，术前建立良好的医、护、患者间的互动关系，加强患者的心理疏导和护理，帮助患者树立战胜疾病的信心，主动积极配合治疗、护理。术后严密观察，加强术区切口、皮肤及负压引流装置的护理，合理应用抗生素和预防感染，为耳廓再造术的成功奠定良好的基础。这些综合措施的运用就显得尤为重要。我院整形外科医护团队在拥有精湛的外科手术技术水平的前提下，结合围手术期细致、周到的医学照护，把同质医疗护理模式熟练地运用于小耳畸形患者的围手术期管理，可以有效的降低患者术后并发症的发生，提高患者对耳廓再造围术期相关知识的掌握程度，显著提高患者满意度。值得临床借鉴和推广。