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[摘要]目的：探讨品管圈活动在提高隐形矫治患者佩戴矫治器依从性中的应用效果。方法：随机选择49例使用隐形矫治器进行错（牙+合）矫治的患者为研究对象，成立品管圈，确定要解决的问题，查找隐形矫治患者佩戴矫治器依从性低的原因。结果：实施品管圈活动后，隐形矫治患者佩戴矫治器的依从性较活动前有很大提高。护士的解决问题能力、品管手法、沟通协调能力、责任心、团队凝聚力及活动自信心均较实施前有提高。结论：品管圈活动对提高隐形矫治患者佩戴矫治器依从性的提高有显著效果，同时有效地提高了圈员综合素质（P<0.05）。
[关键词]品管圈；隐形矫治器；依从性；圈员；综合素质
[中图分类号]R78 3.5 [文献标志码]B [文章编号]1008-6455（2017）08-0112-03
无托槽隐形矫治器在计算机辅助设计和加工的基础上，以其隐形、美观、舒适的特点，受到广大医生和患者的关注。近年来该技术不断发展和完善，矫治范围得到不断拓展，使用隐形矫治的患者也越来越多。与传统固定矫治器显著不同，由于无托槽隐形矫治器可由患者自由摘戴，患者佩戴矫治器的依从性关系到矫治的成功与否。如何提高患者佩戴矫治器的依从性，是护理工作中急需解决的问题。品管圈（quality control circle，QCC）是由同一工作单位或工作性质相关联的人员，自动自发组织起来，科学运用各种工具，持续地进行效率提升、降低成本、提高产品质量等服务的小组。2016年1月-2016年8月，笔者将品管圈活动应用在“提高隐形矫治患者佩戴矫治器依从性”中，取得了满意效果，现报道如下。
1资料和方法
1.1临床资料：2016年1月-2016年8月，采用便利抽样法选择笔者医院口腔正畸科佩戴隐形矫治器的患者49例，男16例，女33例，其中安氏Ⅰ类27例，安氏Ⅱ类16例，安氏Ⅲ类6例，年龄13～51岁，平均27.8岁，拔牙患者18例，非拔牙患者31例。
1.2方法
1.2.1成立品管圈：本品管圈活动以自愿参加为原则组成成员9名，其中副主任医师2名，任辅导员；圈长1名，由主管护师担任；圈员6名，由护师担任。由辅导员全面负责品管圈活动的监督和指导，确定圈名为“皓齿圈”。
1.2.2主题选定，拟定计划书：2016年1月经全体圈员参加头脑风暴，根据不同主题的重要性、上级政策、可行性、迫切性、圈能力给予评分，确定活动主题为“提高隐形矫治患者佩戴矫治器的依从性”。主旨：通过医护人员用耐心、责任心和过硬的专业知识来提高患者佩戴矫治器的依从性，让患者能拥有一口整齐洁白的牙齿。确定主题后，由全体圈员讨论，拟定活动计划书。
1.2.3现状把握，目标值设定：对49例隐形矫治患者进行问卷调查，并进行数据统计分析，根据出现的问题，所占百分比绘制问题列表（见表1）。根据问题列表，绘制实施前要因柏拉图，依据品管圈80/20的原则，得出工作或学习忙、爱吃零食、佩戴矫治器影响发音的累计百分比占依从性下降行为的68.1%，因此将这些原因列为本期活动的改善重点。根据评估得出品管圈圈能力为65分，按目标值计算公式，目标值=现况值改善值，改善值=现况值×改善重点×圈能力，得出目标值（见表2）。
1.2.4原因分析、对策拟定：经全体圈员参加头脑风暴，运用鱼骨图查找患者佩戴矫治器依从性低的原因共计33项（见图1）。经过讨论，文献查证，按所提出对策的可行性、圈能力、服务水平、效果性评价各对策，全体圈员就每一个评价指标以5、3、1分进行评分，圈员9名，为达成改善目标，经全体圈员讨论，参考得分顺序，最终拟定出要实施的改善对策7项，并经过指导员核准。
1.2.5对策实施：①护士加强宣教，提高护患之间的沟通：责任护师对患者进行一对一的有效沟通，给予患者专业的健康宣教，发放矫治器佩戴手册，教会患者矫治器的摘戴技巧及注意事项，并给予正确指导，提高患者对隐形矫治器的知晓程度。教会患者佩戴矫治器过程中出现突发状况的应对方法，及时和医护人员沟通；②建立电话回访制度：在患者佩戴矫治器的第3天进行回访，询问矫治器的佩戴情况，以及有无不适感，再次强调注意事项。在患者应复诊却失约的第2天，进行电话回访，询问患者矫治器佩戴进程以及预约下次复诊的时间；③护士发放矫治器要掌握规律：在患者刚开始佩戴矫治器的前2～3个月，一般每次发放2～3步矫治器，患者4～6周复诊1次，复诊间隔短，利于了解患者的情况，及时进行指导。如果是不方便复诊或外地患者，可以多发放矫治器步骤，但一定告知患者按步骤佩戴，保证每天佩戴20h以上，保留所有矫治器，一旦出现问题，及时咨询医护人员；④观察摘戴矫治器的难易程度和磨耗程度。如果患者依从性良好，佩戴矫治器时间足够，矫治器应力基本上已经释放完全，则摘戴矫治器较容易。观察矫治器的磨耗程度，如果矫治器很新，则戴用不佳。隐适美公司专门设计了一款矫治器，用一种食品染料标记在矫治器上，由于染料褪色的程度与矫治器在唾液中停留的时间相关，由此可以判断矫治器的戴用情况；⑤观察矫治器的贴合程度和附件的完整性。每次复诊观察患者矫治器贴合程度，如果中期出现矫治器不贴，让患者重新佩戴最近戴过的1～2步矫治器，如能正常就位，则可通过重复戴用之前的矫治器恢复对牙齿移动的控制。如果重新戴用近期的矫治器均无法正常就位，则需要重新制取硅橡胶印模，重新设计并加工矫治器；⑥在患者戴第1步矫治器前，让患者观看ODS设计：从各个角度了解正确佩戴每步矫治器后牙齿发生的移动，以及最后矫治完成后牙齿完美的排列情况，有利于增强患者对正畸治疗的信心。其他依从性好的隐形矫治患者的现身说教，对新患者的治疗信心也有极大的帮助；⑦加强家长的监督作用：自律性差的孩子佩戴矫治器的时间往往不足，我们要和家长一同肩负监督职能，使患儿的正畸治疗顺利进行下去。
1.2.6统计学方法：采用SPSS17.0软件对数据进行统计处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以百分比表示，采用X2检验，以P<0.05或P<0.01为差异有统计学意义。
2结果
2.1有形成果：对49例隐形矫治患者QCC活动实施后佩戴矫治器依从性情况进行调查，患者不依从行为明显低于目标值，依从性有了很大提高（P<0.05），差异有统计学意义。
2.2无形成果：开展QCC活动前后圈员能力自我评价雷达图见图2。结果显示，圈员在活动后综合素质得到了很大提升，尤其是QCC手法、沟通协调能力和解决问题能力有了显著提高。此外，活动自信心、责任心、团队的凝集力也得d到提升，见图2。
3讨论
通过开展品管圈活动来解决隐形矫治患者佩戴矫治器依从性低的问题，是全体圈员对于新兴的管理模式的探索。开展前，护士只是机械地给患者发放矫治器，无法监督隐形矫治患者佩戴矫治器的情况，经常出现矫治器佩戴时间不足的现象，偶尔还会发生矫治器的丢失或断裂，严重的会导致中期矫治器不贴合，影响矫治效果，延长矫治时间。开展活动后，护士通过加强对患者的隐形知识宣教，通过电话回访，每次复诊仔细观察矫治器的贴合程度和附件的完整性，及时发现问题，解决问题。精准的ODS设計及多种形式健康教育提高了患者对矫治器的认知，从患者自身因素上提高了依从性。医生、护士对隐形矫治过程的全面掌握与正确指导，从外部因素上提高了患者的依从性。
圈员综合素质在活动后得到了提升。圈员经过系统的知识培训，对QCC相关知识有了全面系统的了解，在活动中将理论知识应用于临床实践。本次活动中，圈员充分运用了头脑风暴法，查找、分析影响患者依从性低的问题，参与意识和责任心增强。护士为患者提供详尽的隐形矫治佩戴注意事项的健康宣教，为患者提供了科学、规范的理论基础。护士在参与品管圈的过程中，有针对性地提出解决问题的方法，充分发挥其主观能动性和团队合作精神。护士在参与活动时，要及时与医生、患者及护士进行沟通协调，从而提高了沟通协调能力。品管圈小组通过运用头脑风暴法、柏拉图、鱼骨图、雷达图等工具，进一步规范了护理流程，形成了科室的护理规范。开展QCC活动能有效提高隐形矫治患者佩戴隐形矫治器的依从性，同时提高了参与人员的综合素质，取得了患者和医院双赢的良好成效，在今后活动开展过程中应进一步的规范培训，使临床护理质量更加科学化、系统化、精细化。
[关键词]品管圈；隐形矫治器；依从性；圈员；综合素质
[中图分类号]R78 3.5 [文献标志码]B [文章编号]1008-6455（2017）08-0112-03
无托槽隐形矫治器在计算机辅助设计和加工的基础上，以其隐形、美观、舒适的特点，受到广大医生和患者的关注。近年来该技术不断发展和完善，矫治范围得到不断拓展，使用隐形矫治的患者也越来越多。与传统固定矫治器显著不同，由于无托槽隐形矫治器可由患者自由摘戴，患者佩戴矫治器的依从性关系到矫治的成功与否。如何提高患者佩戴矫治器的依从性，是护理工作中急需解决的问题。品管圈（quality control circle，QCC）是由同一工作单位或工作性质相关联的人员，自动自发组织起来，科学运用各种工具，持续地进行效率提升、降低成本、提高产品质量等服务的小组。2016年1月-2016年8月，笔者将品管圈活动应用在“提高隐形矫治患者佩戴矫治器依从性”中，取得了满意效果，现报道如下。
1资料和方法
1.1临床资料：2016年1月-2016年8月，采用便利抽样法选择笔者医院口腔正畸科佩戴隐形矫治器的患者49例，男16例，女33例，其中安氏Ⅰ类27例，安氏Ⅱ类16例，安氏Ⅲ类6例，年龄13～51岁，平均27.8岁，拔牙患者18例，非拔牙患者31例。
1.2方法
1.2.1成立品管圈：本品管圈活动以自愿参加为原则组成成员9名，其中副主任医师2名，任辅导员；圈长1名，由主管护师担任；圈员6名，由护师担任。由辅导员全面负责品管圈活动的监督和指导，确定圈名为“皓齿圈”。
1.2.2主题选定，拟定计划书：2016年1月经全体圈员参加头脑风暴，根据不同主题的重要性、上级政策、可行性、迫切性、圈能力给予评分，确定活动主题为“提高隐形矫治患者佩戴矫治器的依从性”。主旨：通过医护人员用耐心、责任心和过硬的专业知识来提高患者佩戴矫治器的依从性，让患者能拥有一口整齐洁白的牙齿。确定主题后，由全体圈员讨论，拟定活动计划书。
1.2.3现状把握，目标值设定：对49例隐形矫治患者进行问卷调查，并进行数据统计分析，根据出现的问题，所占百分比绘制问题列表（见表1）。根据问题列表，绘制实施前要因柏拉图，依据品管圈80/20的原则，得出工作或学习忙、爱吃零食、佩戴矫治器影响发音的累计百分比占依从性下降行为的68.1%，因此将这些原因列为本期活动的改善重点。根据评估得出品管圈圈能力为65分，按目标值计算公式，目标值=现况值改善值，改善值=现况值×改善重点×圈能力，得出目标值（见表2）。
1.2.4原因分析、对策拟定：经全体圈员参加头脑风暴，运用鱼骨图查找患者佩戴矫治器依从性低的原因共计33项（见图1）。经过讨论，文献查证，按所提出对策的可行性、圈能力、服务水平、效果性评价各对策，全体圈员就每一个评价指标以5、3、1分进行评分，圈员9名，为达成改善目标，经全体圈员讨论，参考得分顺序，最终拟定出要实施的改善对策7项，并经过指导员核准。
1.2.5对策实施：①护士加强宣教，提高护患之间的沟通：责任护师对患者进行一对一的有效沟通，给予患者专业的健康宣教，发放矫治器佩戴手册，教会患者矫治器的摘戴技巧及注意事项，并给予正确指导，提高患者对隐形矫治器的知晓程度。教会患者佩戴矫治器过程中出现突发状况的应对方法，及时和医护人员沟通；②建立电话回访制度：在患者佩戴矫治器的第3天进行回访，询问矫治器的佩戴情况，以及有无不适感，再次强调注意事项。在患者应复诊却失约的第2天，进行电话回访，询问患者矫治器佩戴进程以及预约下次复诊的时间；③护士发放矫治器要掌握规律：在患者刚开始佩戴矫治器的前2～3个月，一般每次发放2～3步矫治器，患者4～6周复诊1次，复诊间隔短，利于了解患者的情况，及时进行指导。如果是不方便复诊或外地患者，可以多发放矫治器步骤，但一定告知患者按步骤佩戴，保证每天佩戴20h以上，保留所有矫治器，一旦出现问题，及时咨询医护人员；④观察摘戴矫治器的难易程度和磨耗程度。如果患者依从性良好，佩戴矫治器时间足够，矫治器应力基本上已经释放完全，则摘戴矫治器较容易。观察矫治器的磨耗程度，如果矫治器很新，则戴用不佳。隐适美公司专门设计了一款矫治器，用一种食品染料标记在矫治器上，由于染料褪色的程度与矫治器在唾液中停留的时间相关，由此可以判断矫治器的戴用情况；⑤观察矫治器的贴合程度和附件的完整性。每次复诊观察患者矫治器贴合程度，如果中期出现矫治器不贴，让患者重新佩戴最近戴过的1～2步矫治器，如能正常就位，则可通过重复戴用之前的矫治器恢复对牙齿移动的控制。如果重新戴用近期的矫治器均无法正常就位，则需要重新制取硅橡胶印模，重新设计并加工矫治器；⑥在患者戴第1步矫治器前，让患者观看ODS设计：从各个角度了解正确佩戴每步矫治器后牙齿发生的移动，以及最后矫治完成后牙齿完美的排列情况，有利于增强患者对正畸治疗的信心。其他依从性好的隐形矫治患者的现身说教，对新患者的治疗信心也有极大的帮助；⑦加强家长的监督作用：自律性差的孩子佩戴矫治器的时间往往不足，我们要和家长一同肩负监督职能，使患儿的正畸治疗顺利进行下去。
1.2.6统计学方法：采用SPSS17.0软件对数据进行统计处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以百分比表示，采用X2检验，以P<0.05或P<0.01为差异有统计学意义。
2结果
2.1有形成果：对49例隐形矫治患者QCC活动实施后佩戴矫治器依从性情况进行调查，患者不依从行为明显低于目标值，依从性有了很大提高（P<0.05），差异有统计学意义。
2.2无形成果：开展QCC活动前后圈员能力自我评价雷达图见图2。结果显示，圈员在活动后综合素质得到了很大提升，尤其是QCC手法、沟通协调能力和解决问题能力有了显著提高。此外，活动自信心、责任心、团队的凝集力也得d到提升，见图2。
3讨论
通过开展品管圈活动来解决隐形矫治患者佩戴矫治器依从性低的问题，是全体圈员对于新兴的管理模式的探索。开展前，护士只是机械地给患者发放矫治器，无法监督隐形矫治患者佩戴矫治器的情况，经常出现矫治器佩戴时间不足的现象，偶尔还会发生矫治器的丢失或断裂，严重的会导致中期矫治器不贴合，影响矫治效果，延长矫治时间。开展活动后，护士通过加强对患者的隐形知识宣教，通过电话回访，每次复诊仔细观察矫治器的贴合程度和附件的完整性，及时发现问题，解决问题。精准的ODS设計及多种形式健康教育提高了患者对矫治器的认知，从患者自身因素上提高了依从性。医生、护士对隐形矫治过程的全面掌握与正确指导，从外部因素上提高了患者的依从性。
圈员综合素质在活动后得到了提升。圈员经过系统的知识培训，对QCC相关知识有了全面系统的了解，在活动中将理论知识应用于临床实践。本次活动中，圈员充分运用了头脑风暴法，查找、分析影响患者依从性低的问题，参与意识和责任心增强。护士为患者提供详尽的隐形矫治佩戴注意事项的健康宣教，为患者提供了科学、规范的理论基础。护士在参与品管圈的过程中，有针对性地提出解决问题的方法，充分发挥其主观能动性和团队合作精神。护士在参与活动时，要及时与医生、患者及护士进行沟通协调，从而提高了沟通协调能力。品管圈小组通过运用头脑风暴法、柏拉图、鱼骨图、雷达图等工具，进一步规范了护理流程，形成了科室的护理规范。开展QCC活动能有效提高隐形矫治患者佩戴隐形矫治器的依从性，同时提高了参与人员的综合素质，取得了患者和医院双赢的良好成效，在今后活动开展过程中应进一步的规范培训，使临床护理质量更加科学化、系统化、精细化。