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【摘要】目的:探讨农村产妇晚期产后出血的发生原因、治疗方法和预防措施。方法:对1996年1月~2008年12月我院收治的农村产妇晚期产后出血29例资料进行回顾性分析。结果:有人流刮宫史者、初产妇、门诊分娩和家庭分娩者晚期产后出血发生率显著增高。结论:晚期产后出血的主要原因为胎盘胎膜残留、蜕膜残留、子宫复旧不全和软产道撕裂伤。
【关键词】晚期产后出血;边远农村产妇;原因;预防治疗
【中图分类号】R452【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2010)012-0106-02
产后出血是产科的常见病、多发病，也是产科的危急并发症，是引起产妇死亡的四大原因之一。晚期产后出血虽少见于早期产后出血，但因它发生在产褥期，产妇没有任何精神准备，危害更大，应加强防治措施，减少发生率。
1 临床资料
1．1 诊断标准:晚期产后出血系指产后24h以后在产褥期内发生阴道大量流血者。出血量大于400ml，以院内器具测量和入院前患者或家属估测计算出血量。
1．2 资料来源:本组晚期产后出血共29例。本院1996年1月~2008年12月住院分娩总数为3070例，其中阴道分娩2300例，剖宫产分娩750例，发生产后出血260例，晚期产后出血15例占分娩总数0.23%，其中农村产妇13例；同期收治本院和基层医院门诊分娩后发生晚期产后出血14例；农村产妇家庭分娩后发生晚期产后出血31例。
1．3 方法:将农村产妇晚期产后出血29例，按期职业、分娩方式和地点、出血原因、治疗机愈后等方面进行分析。
2 结果
2.1 年龄分布17~41岁，多见于23~35岁。
2.2 职业29例中农村25例（93%），乡镇干部、工人或配偶4例（7%）。
2.3 出血发生时间3~10天18例（62%），11~20天9例（29%），21~30天2例（9%）。
2.4 出血与孕产次的关系:初产妇23例（78%），经产妇7例（22%）。29例中曾有1次刮宫史者15例，多次刮宫史者11例，剖宫产史者3例。
2.5 出血与分娩地点关系:29例中，住院分娩发生晚期产后出血7例（22%），门诊和家中自行分娩及请接生人员到家分娩发生晚期产后出血22例（78%）。
2.6 出血原因:本组25例晚期产后出血患者，胎盘胎膜残留10例，蜕膜残留3例，子宫复旧不全6例，软产道撕裂伤5例，剖宫产后肠线松脱1例。
2.7 临床症状:主要为阴道流血。Hb最低为2.6g|l,最高位12 g|l,。有14例发生出血性休克，均有不同程度贫血，9例有发热，并且患者均有头晕、恶心、出冷汗等不适感。
2.8 补血量:29例中有16例输全血或血浆和悬浮红细胞，输血量为400~1600ml平均补血量600ml。
2.9 病理结果:退变胎盘胎膜组织10例，增殖期内膜2例，蜕膜组织6例，缺病检报告者9例。
2.10转归:29例中胎盘胎膜和蜕膜残留17例均清宫术治疗；软产道撕裂伤和肠线松脱6例均手术清创缝合，其中3例根据撕裂部位和范围不同行子宫次全切或全切术；同时根据临床表现和出血原因不同，给予抗感染，纠正休克，应用止血剂、输血、改善宫缩等治疗后痊愈出院，无一例死亡。其中1周出院11例，8~10天出院13例，11~20天出院4例。
3 讨论
3.1 人工流产与产后出血关系:由于计划生育政策的实施，晚期产后出血多见于青年产妇，尤其近年来边远农村早婚和非法同居现象仍然时有发生，人工流产率增加，晚期产后出血有上升趋势。人流可使子宫内膜损伤或感染，再孕后蜕膜可发育不良，胎盘面积增大，分娩时宫缩乏力，产程延长致产后出血，由于感染，胎盘粘连、剥离不全而残留，增加晚期产后出血的发病率，特别是多次人流患者，子宫内膜反复损伤或感染危害更明显。本组病例曾有1次人流史者29例，多次人流史者11例。
3.2 剖宫产与产后出血关系:农村产妇剖宫产术后，由于经济和家庭等因素，得不到彻底治疗恢复和休息，子宫切口愈合不良或感染，易发生产后出血。部分农村产妇剖宫产术后短期内再孕，且在家庭分娩，易导致晚期产后大出血。
3.3 职业与产后出血的关系:29例中农民27例年，乡镇干部、工人或配偶2例，且7例出血性休克患者均为边远山区农民。说明文化程度高，具有一定的卫生保健常识，同时重视产前检查，发现问题及时处理者，出血发生率低，且出血后能够早期就诊，出血量相对少，危害较轻。而农民产妇缺乏卫生保健常识，能进行产前检查和到医院分娩占极少数，且多属边远山区，由于经济、交通等因素影响，出血后得不到及时处理，来院时多为危重患者。
3.4 晚期产后出血的原因:29例中胎盘胎膜和蜕膜残留17例，子宫复旧不全6例，软产道撕裂伤5例，肠线松脱1例。同时合并感染9例，当第三产程处理不当时致使部分胎盘小叶、副叶或胎膜蜕膜残留，经过一定时间，坏死脱落使附着处血窦裸露而致大出血，产褥期休息不够或合并感染等影响子宫复旧而发生晚期出血。家庭分娩时多数产道撕裂伤未被发现和及时缝合处理发生出血。
3.5 晚期产后出血与分娩地点的关系:本组病例住院分娩后发生晚期产后出血6例（22%），门诊和家庭分娩后发生晚期产后出血27例（78%），说明非住院分娩尤其是家庭分娩后发生晚期产后出血发生率显著增高。农村产妇由于山区经济及医疗条件限制，绝大多数边远山区产妇得不到住院分娩，发生大出血后不能及时处理，危重患者居多，应做好宣传，提倡住院分娩和新法接生，降低产后出血的发生率，确保农村产妇安全渡过围生期。
3.6 诊断性刮宫:既可作为明确诊断依据，又可达到止血的目的，对宫腔残留着尤为重要。对晚期出血者，在抗感染，纠正休克，输血、止血剂应用的同时，及时做诊刮很有必要。本组29例中做诊刮23例，为病检和临床诊断治疗提供了可靠依据。对软产道撕裂伤者及时清创缝合或行子宫切除手术。
3.7 预防措施:提高农村妇女的卫生保健知识水平，限制农村早婚早孕现象，做好避孕措施的落实，减少人工流产，特别是避免多次人工流产。明确家庭分娩的危害，提高住院分娩。提高接生人员的技术水平的责任心，严格规范操作，接生时注意胎盘胎膜的完整性。超声检查有助于及时发现宫内残留物，加强围生期保健工作，积极治疗并发症。注意产褥期护理，保证产妇休息，适量活动，促进子宫复旧并预防感染，提倡母乳喂养，对产后恶露延长者及时处理，减少晚期产后出血测发生。
参考文献
[1] 乐杰.妇产科学[M].6版。北京：人民卫生出版社，2004：238~239
[2] 石一复.实用妇产科[M]。北京：人民卫生出版社，2004：293~296
[3] 苏应宽.实用妇产科[M].2版。济南：山东科学技术出版社，1992：523~534
作者单位：015000 内蒙古巴彦淖尔市磴口县妇幼保健院
【关键词】晚期产后出血;边远农村产妇;原因;预防治疗
【中图分类号】R452【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2010)012-0106-02
产后出血是产科的常见病、多发病，也是产科的危急并发症，是引起产妇死亡的四大原因之一。晚期产后出血虽少见于早期产后出血，但因它发生在产褥期，产妇没有任何精神准备，危害更大，应加强防治措施，减少发生率。
1 临床资料
1．1 诊断标准:晚期产后出血系指产后24h以后在产褥期内发生阴道大量流血者。出血量大于400ml，以院内器具测量和入院前患者或家属估测计算出血量。
1．2 资料来源:本组晚期产后出血共29例。本院1996年1月~2008年12月住院分娩总数为3070例，其中阴道分娩2300例，剖宫产分娩750例，发生产后出血260例，晚期产后出血15例占分娩总数0.23%，其中农村产妇13例；同期收治本院和基层医院门诊分娩后发生晚期产后出血14例；农村产妇家庭分娩后发生晚期产后出血31例。
1．3 方法:将农村产妇晚期产后出血29例，按期职业、分娩方式和地点、出血原因、治疗机愈后等方面进行分析。
2 结果
2.1 年龄分布17~41岁，多见于23~35岁。
2.2 职业29例中农村25例（93%），乡镇干部、工人或配偶4例（7%）。
2.3 出血发生时间3~10天18例（62%），11~20天9例（29%），21~30天2例（9%）。
2.4 出血与孕产次的关系:初产妇23例（78%），经产妇7例（22%）。29例中曾有1次刮宫史者15例，多次刮宫史者11例，剖宫产史者3例。
2.5 出血与分娩地点关系:29例中，住院分娩发生晚期产后出血7例（22%），门诊和家中自行分娩及请接生人员到家分娩发生晚期产后出血22例（78%）。
2.6 出血原因:本组25例晚期产后出血患者，胎盘胎膜残留10例，蜕膜残留3例，子宫复旧不全6例，软产道撕裂伤5例，剖宫产后肠线松脱1例。
2.7 临床症状:主要为阴道流血。Hb最低为2.6g|l,最高位12 g|l,。有14例发生出血性休克，均有不同程度贫血，9例有发热，并且患者均有头晕、恶心、出冷汗等不适感。
2.8 补血量:29例中有16例输全血或血浆和悬浮红细胞，输血量为400~1600ml平均补血量600ml。
2.9 病理结果:退变胎盘胎膜组织10例，增殖期内膜2例，蜕膜组织6例，缺病检报告者9例。
2.10转归:29例中胎盘胎膜和蜕膜残留17例均清宫术治疗；软产道撕裂伤和肠线松脱6例均手术清创缝合，其中3例根据撕裂部位和范围不同行子宫次全切或全切术；同时根据临床表现和出血原因不同，给予抗感染，纠正休克，应用止血剂、输血、改善宫缩等治疗后痊愈出院，无一例死亡。其中1周出院11例，8~10天出院13例，11~20天出院4例。
3 讨论
3.1 人工流产与产后出血关系:由于计划生育政策的实施，晚期产后出血多见于青年产妇，尤其近年来边远农村早婚和非法同居现象仍然时有发生，人工流产率增加，晚期产后出血有上升趋势。人流可使子宫内膜损伤或感染，再孕后蜕膜可发育不良，胎盘面积增大，分娩时宫缩乏力，产程延长致产后出血，由于感染，胎盘粘连、剥离不全而残留，增加晚期产后出血的发病率，特别是多次人流患者，子宫内膜反复损伤或感染危害更明显。本组病例曾有1次人流史者29例，多次人流史者11例。
3.2 剖宫产与产后出血关系:农村产妇剖宫产术后，由于经济和家庭等因素，得不到彻底治疗恢复和休息，子宫切口愈合不良或感染，易发生产后出血。部分农村产妇剖宫产术后短期内再孕，且在家庭分娩，易导致晚期产后大出血。
3.3 职业与产后出血的关系:29例中农民27例年，乡镇干部、工人或配偶2例，且7例出血性休克患者均为边远山区农民。说明文化程度高，具有一定的卫生保健常识，同时重视产前检查，发现问题及时处理者，出血发生率低，且出血后能够早期就诊，出血量相对少，危害较轻。而农民产妇缺乏卫生保健常识，能进行产前检查和到医院分娩占极少数，且多属边远山区，由于经济、交通等因素影响，出血后得不到及时处理，来院时多为危重患者。
3.4 晚期产后出血的原因:29例中胎盘胎膜和蜕膜残留17例，子宫复旧不全6例，软产道撕裂伤5例，肠线松脱1例。同时合并感染9例，当第三产程处理不当时致使部分胎盘小叶、副叶或胎膜蜕膜残留，经过一定时间，坏死脱落使附着处血窦裸露而致大出血，产褥期休息不够或合并感染等影响子宫复旧而发生晚期出血。家庭分娩时多数产道撕裂伤未被发现和及时缝合处理发生出血。
3.5 晚期产后出血与分娩地点的关系:本组病例住院分娩后发生晚期产后出血6例（22%），门诊和家庭分娩后发生晚期产后出血27例（78%），说明非住院分娩尤其是家庭分娩后发生晚期产后出血发生率显著增高。农村产妇由于山区经济及医疗条件限制，绝大多数边远山区产妇得不到住院分娩，发生大出血后不能及时处理，危重患者居多，应做好宣传，提倡住院分娩和新法接生，降低产后出血的发生率，确保农村产妇安全渡过围生期。
3.6 诊断性刮宫:既可作为明确诊断依据，又可达到止血的目的，对宫腔残留着尤为重要。对晚期出血者，在抗感染，纠正休克，输血、止血剂应用的同时，及时做诊刮很有必要。本组29例中做诊刮23例，为病检和临床诊断治疗提供了可靠依据。对软产道撕裂伤者及时清创缝合或行子宫切除手术。
3.7 预防措施:提高农村妇女的卫生保健知识水平，限制农村早婚早孕现象，做好避孕措施的落实，减少人工流产，特别是避免多次人工流产。明确家庭分娩的危害，提高住院分娩。提高接生人员的技术水平的责任心，严格规范操作，接生时注意胎盘胎膜的完整性。超声检查有助于及时发现宫内残留物，加强围生期保健工作，积极治疗并发症。注意产褥期护理，保证产妇休息，适量活动，促进子宫复旧并预防感染，提倡母乳喂养，对产后恶露延长者及时处理，减少晚期产后出血测发生。
参考文献
[1] 乐杰.妇产科学[M].6版。北京：人民卫生出版社，2004：238~239
[2] 石一复.实用妇产科[M]。北京：人民卫生出版社，2004：293~296
[3] 苏应宽.实用妇产科[M].2版。济南：山东科学技术出版社，1992：523~534
作者单位：015000 内蒙古巴彦淖尔市磴口县妇幼保健院