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关键词 胰腺炎 急性 重症 中西医结合治疗
重症急性胰腺炎(SAP)，病理机制复杂，病情凶险，并发症多，可在短期内迅速损伤人体多个重要器官。早期诊断和综合性治疗是提高治愈率、减少病死率和并发症的关键。2000年3月至2006年12月，我院骨外科共收治SAP患者26例，采用中西医结合综合治疗，疗效良好，现报告如下：
1 临床资料
1．1 一般资料 本组病例26人，其中男性21例，女性5例；年龄18-65岁，平均年龄49.5年。病因：胆道疾患16例，酗酒、高脂肪、暴饮暴食9例，不明原因1例。
1．2 诊断依据 全部病例均符合中华医学会外科学会胰腺学组2000年所拟定的《重症急性胰腺炎诊治草案》诊断标准。临床诊断：急性胰腺炎伴有器官功能障碍或出现坏死、脓肿、局部并发症，或两者兼有。腹部体征包括明显的压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失，可以有腹部包块，偶见腰肋部皮下瘀斑征(Grey Pumer征)和脐周皮下瘀斑征(Cullen征)。可以并发1个或多个器官功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱，包括低钙血症，血钙低于1．87mmol/L。CT增强扫描为诊断胰腺坏死的最有效方法，B超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助。
2 治疗方法
2．1 常规治疗 禁食，持续胃肠减压，补充血容量，维持水电酸碱平衡，抑制胰液分泌，抗感染，H2受体阻滞剂及镇痛等治疗。吸氧，合并ARDS者应用呼吸机控制通气，适量使用洋地黄类、糖皮质激素、利尿药物。加强重症监护，防止休克。
2．2中医治疗 (1)内治：经以上治疗1-2天，予胆胰汤肛滴，处方：茵陈12g、黄芩12g、银花15g、香附9g、川楝子10g、枳实15g、柴胡12g、生大黄(后下)15g、蒲公英15g，2剂/d，汤药煲浓缩取汁200ml，分上、下午肛管滴入，至肛门完全通气通便，即可拔除胃管，改为四磨汤口服液(湖南九芝堂制药厂生产)10-20ml口服，3次/d。
(2)外治：生大黄20g、芒硝20g、红花5g共研末，蛋清调敷于中上腹胰腺部位，1次/d，7天为一疗程，用至2-3疗程。
2．3 手术治疗 对于病因胆道疾患16例中，有9例为梗阻性脓性胆管炎症状体征，予早期手术探查胆总管，解除梗阻，行取石及“T”管引流术，胰腺区根据情况未作引流术。7例病情缓解三月后行LC术切除胆囊。余下10例非胆源性患者行非手术治疗处理，动态观察，必要时行胰腺坏死组织清除，小网膜囊局部引流加持续灌洗。
3 疗效标准
(1)痊愈的症状：体征消失，血、尿淀粉酶正常，水电解质紊乱纠正，B超、CT示胰腺正常，无并发症。(2)好转的症状：体征消失，血、尿淀粉酶轻度升高，水电解质紊乱好转，B超、CT示胰腺轻度肿大。(3)无效为腹痛、腹胀未减轻，休克、肾衰等未纠正，B超或CT检查胰腺形态无变化，渗出性腹膜炎甚至死亡。
4 治疗结果
本组24例经2-6周治疗后，症状、体征、实验室及影像学检查均为正常，治愈率为92．4％。2例患者分别于发病2周后B超提示胰腺假性囊肿，但腹痛、腹胀等症状基本好转，3月后行囊肿空肠吻合术，无死亡病例。
5 讨论
SAP是一种危重的急腹症，临床经过凶险，病死率达20-40％，手术时机的选择一直是争议的焦点。近年来普遍认为，早期手术清除坏死组织对降低并发症和死亡率，并无明显优越性。在急性反应期(发病2周左右)，原则上不做手术。禁食、减压、抗休克以及激素、抑酶药应用等综合治疗，是无论手术与否的必要措施。但配合中医治疗，可以大大提高治愈率，降低病死率。
现代中医认为急重症胰腺炎，主要以实热或湿热蕴结，腑气不通为主要病机，多脾胃实热证，热、结、瘀三者必除之，因此“清热解毒、通里攻下、活血化瘀”是治疗本病的基本大法。胆胰汤中柴胡、香附、川楝子、枳实调畅气机；生大黄其性苦寒、其味重浊，能使肝胆胃肠邪热下行外出，有研究表明〔1〕：大黄素可明显降低血清淀粉酶、脂酶含量，使病理组织学评分中腺细胞坏死积分显著降低，同时能有效调整血栓素B2、6-酮-前列腺素E2的异常代谢，从而改善胰缺血和异常代谢，黄芩、银花、蒲公英均苦寒之品，可清热解毒。诸药合用使气体运行正常，腑气畅通，肠道细菌易位形成内毒素血症是SAP感染的主要来源。许多研究表明〔2〕：清热解毒对内毒素所致溶酶体和线粒体损害有保护作用，能清除自由基、抑制过氧化脂质生成。活血化瘀对内毒素血症引起血液循环障碍导致DIC严重病理变化、改善微循环、改善血流变有较好作用，可以预防脏器功能衰竭和休克发生。解基良等研究表明通里攻下法对内毒素血症有诸多作用〔3〕：(1)减少内毒素的产生和吸收；(2)对血液中内毒素产生直接拮抗作用；(3)经过通腑泻热后改善脏器血液，改善微循环，促进胃肠功能早期恢复。调动体内因素，保护肠屏障功能，增强免疫力，促进内毒素的灭活；(4)与抗生素合用，菌毒并治提高疗效。SAP症人早期须胃肠减压、禁食禁饮。我们采用胆胰汤肛管滴入，通过直、结肠的吸收进入血循环，达到与口服相似的效果。肠道通气通便后，使用四磨汤口服液治疗，方用人参、槟榔、乌药、沉香合用，共凑导滞理气止痛之功。使用中药研末外敷，目的是止痛，促进局部炎症消退，加速急性液体积聚的吸收，从而抑制胰腺分泌、促进组织修复，对减少并发症和死亡率起一定的作用。
参考文献
1 吴建新等 大黄素与施他宁对重症胰腺炎胰缺血的治疗作用及机制［J］，中国危重症急救医学1997．9(7)：405-408；
2 张风欣 复方大承气汤肛漏在治疗坏死性胰腺炎中的应用［J］，中国中西医结合外科杂志，1994．1(1)：42；
3 解基良、郑显理、吴咸中等 大承气汤冲剂防治急性腹内感染内毒素血症的研究［J］，中国中西医结合外科杂志，1994．1(1)：7；
(收稿日期：2007年2月1日)[LM]
重症急性胰腺炎(SAP)，病理机制复杂，病情凶险，并发症多，可在短期内迅速损伤人体多个重要器官。早期诊断和综合性治疗是提高治愈率、减少病死率和并发症的关键。2000年3月至2006年12月，我院骨外科共收治SAP患者26例，采用中西医结合综合治疗，疗效良好，现报告如下：
1 临床资料
1．1 一般资料 本组病例26人，其中男性21例，女性5例；年龄18-65岁，平均年龄49.5年。病因：胆道疾患16例，酗酒、高脂肪、暴饮暴食9例，不明原因1例。
1．2 诊断依据 全部病例均符合中华医学会外科学会胰腺学组2000年所拟定的《重症急性胰腺炎诊治草案》诊断标准。临床诊断：急性胰腺炎伴有器官功能障碍或出现坏死、脓肿、局部并发症，或两者兼有。腹部体征包括明显的压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失，可以有腹部包块，偶见腰肋部皮下瘀斑征(Grey Pumer征)和脐周皮下瘀斑征(Cullen征)。可以并发1个或多个器官功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱，包括低钙血症，血钙低于1．87mmol/L。CT增强扫描为诊断胰腺坏死的最有效方法，B超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助。
2 治疗方法
2．1 常规治疗 禁食，持续胃肠减压，补充血容量，维持水电酸碱平衡，抑制胰液分泌，抗感染，H2受体阻滞剂及镇痛等治疗。吸氧，合并ARDS者应用呼吸机控制通气，适量使用洋地黄类、糖皮质激素、利尿药物。加强重症监护，防止休克。
2．2中医治疗 (1)内治：经以上治疗1-2天，予胆胰汤肛滴，处方：茵陈12g、黄芩12g、银花15g、香附9g、川楝子10g、枳实15g、柴胡12g、生大黄(后下)15g、蒲公英15g，2剂/d，汤药煲浓缩取汁200ml，分上、下午肛管滴入，至肛门完全通气通便，即可拔除胃管，改为四磨汤口服液(湖南九芝堂制药厂生产)10-20ml口服，3次/d。
(2)外治：生大黄20g、芒硝20g、红花5g共研末，蛋清调敷于中上腹胰腺部位，1次/d，7天为一疗程，用至2-3疗程。
2．3 手术治疗 对于病因胆道疾患16例中，有9例为梗阻性脓性胆管炎症状体征，予早期手术探查胆总管，解除梗阻，行取石及“T”管引流术，胰腺区根据情况未作引流术。7例病情缓解三月后行LC术切除胆囊。余下10例非胆源性患者行非手术治疗处理，动态观察，必要时行胰腺坏死组织清除，小网膜囊局部引流加持续灌洗。
3 疗效标准
(1)痊愈的症状：体征消失，血、尿淀粉酶正常，水电解质紊乱纠正，B超、CT示胰腺正常，无并发症。(2)好转的症状：体征消失，血、尿淀粉酶轻度升高，水电解质紊乱好转，B超、CT示胰腺轻度肿大。(3)无效为腹痛、腹胀未减轻，休克、肾衰等未纠正，B超或CT检查胰腺形态无变化，渗出性腹膜炎甚至死亡。
4 治疗结果
本组24例经2-6周治疗后，症状、体征、实验室及影像学检查均为正常，治愈率为92．4％。2例患者分别于发病2周后B超提示胰腺假性囊肿，但腹痛、腹胀等症状基本好转，3月后行囊肿空肠吻合术，无死亡病例。
5 讨论
SAP是一种危重的急腹症，临床经过凶险，病死率达20-40％，手术时机的选择一直是争议的焦点。近年来普遍认为，早期手术清除坏死组织对降低并发症和死亡率，并无明显优越性。在急性反应期(发病2周左右)，原则上不做手术。禁食、减压、抗休克以及激素、抑酶药应用等综合治疗，是无论手术与否的必要措施。但配合中医治疗，可以大大提高治愈率，降低病死率。
现代中医认为急重症胰腺炎，主要以实热或湿热蕴结，腑气不通为主要病机，多脾胃实热证，热、结、瘀三者必除之，因此“清热解毒、通里攻下、活血化瘀”是治疗本病的基本大法。胆胰汤中柴胡、香附、川楝子、枳实调畅气机；生大黄其性苦寒、其味重浊，能使肝胆胃肠邪热下行外出，有研究表明〔1〕：大黄素可明显降低血清淀粉酶、脂酶含量，使病理组织学评分中腺细胞坏死积分显著降低，同时能有效调整血栓素B2、6-酮-前列腺素E2的异常代谢，从而改善胰缺血和异常代谢，黄芩、银花、蒲公英均苦寒之品，可清热解毒。诸药合用使气体运行正常，腑气畅通，肠道细菌易位形成内毒素血症是SAP感染的主要来源。许多研究表明〔2〕：清热解毒对内毒素所致溶酶体和线粒体损害有保护作用，能清除自由基、抑制过氧化脂质生成。活血化瘀对内毒素血症引起血液循环障碍导致DIC严重病理变化、改善微循环、改善血流变有较好作用，可以预防脏器功能衰竭和休克发生。解基良等研究表明通里攻下法对内毒素血症有诸多作用〔3〕：(1)减少内毒素的产生和吸收；(2)对血液中内毒素产生直接拮抗作用；(3)经过通腑泻热后改善脏器血液，改善微循环，促进胃肠功能早期恢复。调动体内因素，保护肠屏障功能，增强免疫力，促进内毒素的灭活；(4)与抗生素合用，菌毒并治提高疗效。SAP症人早期须胃肠减压、禁食禁饮。我们采用胆胰汤肛管滴入，通过直、结肠的吸收进入血循环，达到与口服相似的效果。肠道通气通便后，使用四磨汤口服液治疗，方用人参、槟榔、乌药、沉香合用，共凑导滞理气止痛之功。使用中药研末外敷，目的是止痛，促进局部炎症消退，加速急性液体积聚的吸收，从而抑制胰腺分泌、促进组织修复，对减少并发症和死亡率起一定的作用。
参考文献
1 吴建新等 大黄素与施他宁对重症胰腺炎胰缺血的治疗作用及机制［J］，中国危重症急救医学1997．9(7)：405-408；
2 张风欣 复方大承气汤肛漏在治疗坏死性胰腺炎中的应用［J］，中国中西医结合外科杂志，1994．1(1)：42；
3 解基良、郑显理、吴咸中等 大承气汤冲剂防治急性腹内感染内毒素血症的研究［J］，中国中西医结合外科杂志，1994．1(1)：7；
(收稿日期：2007年2月1日)[LM]