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【摘要】目的探讨自体动静脉内瘘血栓形成（AVF）的相关影响因素。方法选择2009年1月～2014年10月在血液净化中心行维持性血液透析治疗的118例患者作为研究对象，根据是否有血栓形成分为血栓组（n=23）和非血栓组（n=95），分析两组各临床与生化指标，分别进行单因素对比分析及多因素Logistic回归分析。结果血栓组平均年龄、糖尿病比例、总透析时间、低血压以及钙磷乘积（Ca×P）、血红蛋白（Hb）、血糖、C反应蛋白（CRP）水平均明显高于非血栓组（P<0.05或001），而高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）水平则明显低于非血栓组（P<0.01）。Logistic多因素回归分析显示合并糖尿病及高Ca×P和低HDLC水平是AVF血栓形成的相关影响因素。结论糖尿病及Ca×P、HDLC水平是AVF血栓形成的相关影响因素。
【关键词】自体动静脉内瘘；血栓形成；相关因素
中图分类号：R692 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.04.013
【Abstract】ObjectiveTo investigate related factors of thrombosis in autogenous arteriovenous fistula（AVF）.Methods118 patients treated with maintenance hemodialysis in blood purification center from January，2009 to October，2014 were selected as study subjects，and they were divided into thrombus group（n=23） and nonthrombus group（n=95）.All clinical and biochemical indexes of both groups were analyzed by singlefactor analysis and multiple logistic regression analysis，respectively.Results Average age，percentage rates，total time of dialysis，hypotension，calciumphosphorus product（Ca×P），hemoglobin（Hb），blood glucose，Creactive protein（CRP） level of the thrombus group were significantly higher than those of the nonthrombus group （P<0.05 or 0.01），but HDLC level of the former was lower than that of the latter（P<0.01）.Multiple logistic regression analysis showed that combined diabetes，high Ca×P and low HDLC level were related influencing factors of thrombosis in AVF.ConclusionDiabetes，Ca×P and HDLC are related influencing factors of thrombosis in AVF.
【Key words】AVF；thrombosis；related factors
建立和维持良好的血管通路是保证血液透析（hemodialysis，HD）顺利完成的关键，被视为终末期肾脏病患者的“生命线”[1]。自体动静脉内瘘（arterivenous fistules，AVF）是目前国内应用最为广泛的血液透析通路，保证和延长AVF寿命对于顺利完成透析、减少住院和医疗费用的重要性是显而易见的，但在AVF的应用过程中可能会由于一些原因而影响内瘘功能，其中血栓形成是最常见的导致内瘘功能异常的主要原因，据统计约90%的血管通路功能丧失原因为血栓形成[2]。本研究就AVF血栓形成的相关因素进行初步探讨，拟为内瘘功能保护和改善措施的早期制定提供参考。
1资料与方法1.1一般资料选择2009年1月～2014年10月在我院血液净化中心行维持性血液透析治疗的患者共118例，入选者血管通路均为自体AVF、透析龄均超过3个月、透析时间为1～2次/周、3～4.5 h/次，均排除合并有凝血功能障碍、恶性肿瘤、严重心脑血管疾病、肝功能异常以及近期有重症感染或服用抗凝药物等情况者。患者中男性71例，女性47例；年龄22～81岁，平均（52.3±10.4）岁；透析月龄为3～68个月，平均（46.7±11.5）个月；原发病为慢性肾小球肾炎82例、糖尿病肾病16例、高血压肾病12例、其他8例。根据是否有血栓形成分为血栓组（n=23）和非血栓组（n=95），对两组患者性别、年龄、体重指数、糖尿病、总透析时间、低血压发生次数及内瘘术后第一次透析前的相关实验室指标包括钙磷乘积（Ca×P）、血红蛋白（Hb）、血糖、C反应蛋白（CRP）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）等进行比较分析。
1.2透析方法使用Fresenous 4008S或TORAY TR8000型血液透析机，聚砜膜或聚甲基丙烯酸甲酯合成膜透析器，透析器面积为1.4 m2～1.6 m2，1～2次/周，3～4.5 h/次，血流量180～240 ml/min，碳酸盐透析液流量为500 ml/min。AVF为桡动脉和头静脉的端侧吻合，间断缝合。
1.3内瘘血栓形成标准[3] （1）内瘘杂音与震颤完全消失；（2）内瘘杂音与震颤减弱后透析血流量低于160 ml/min；（3）超声检查证实有内瘘血栓形成。 1.4统计学方法应用SPSS 15.0软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料的比较采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果2.1两组患者各观察指标的单因素分析血栓组平均年龄、糖尿病比例、总透析时间、低血压以及Ca×P、Hb、血糖、CRP水平均明显高于非血栓组（P<005或0.01），而HDLC水平则明显低于非血栓组（P<0.01）。见表1。两组患者的性别、体重指数、TG、LDLC水平比较差异无统计学意义（P>005）。
2.2多因素分析对上述选出的有明显差异的平均年龄、糖尿病比例、总透析时间、低血压以及Ca×P、Hb、血糖、CRP、HDLC水平等9个因素为自变量，以发生AVF血栓为因变量，在α=0.05水平上进行Logistic多因素回归分析，共筛选出糖尿病、Ca×P、HDLC等3个因素进入回归方程，提示合并糖尿病及高Ca×P、低HDLC水平是AVF血栓形成的相关因素。见表2。
3讨论AVF以其寿命长、操作简便、并发症少、费用低等优点成为维持性HD患者最理想、最常用的血管通路[4]，功能良好的AVF能为HD提供足够的血流量，而且能延长使用寿命、减少并发症发生，对于保证HD的顺利完成及降低患者住院时间和医疗费用具有十分重要意义。因此做好AVF的使用和保护尤为重要，但临床实践中AVF失功的现象时有发生，其中约90%导致AVF失功的原因是内瘘血栓形成，如何防治AVF血栓形成已成为肾内科医师迫切需要解决的重要课题[5]。
[6～7]，其原因是糖尿病引起患者动脉血管内皮功能受损、血小板活性亢进、血管壁细胞增殖等，而且糖尿病肾病患者本身广泛存在血小板聚集性和血管性血友病因子释放增高以及动脉粥样硬化、血管弹性差等，这些病理原因均导致患者更容易形成血栓；②有研究发现内瘘失功组Ca×P要明显高于正常组，在失功组患者进行造次手术时往往能发现存在较明显的血管壁钙质沉积[8]，本研究也显示钙磷代谢紊乱是AVF血栓形成的风险因素，Ca×P增高可引起血管异位钙化的发生，导致血管钙化、血管舒缩功能下降、血流缓滞及血栓形成，因此尽可能维持HD患者钙磷代谢在一定范围内十分重要；③血脂代谢异常可增加AVF血栓形成和失功的风险，过高的脂质很容易在受损的内瘘处血管壁黏附和沉积，造成该部位局部血栓形成，增加AVF闭塞的风险，而研究表明高HDLC水平能在一定程度上减少和防止AVF血栓的形成[9]，本研究通过Logistic回归分析也发现低HDLC水平增加了内瘘失功的风险。
综上所述，减少内瘘血栓形成对于降低AVF失功风险具有重要意义，而合并糖尿病及高Ca×P和低HDLC水平是AVF血栓形成的相关影响因素，临床应积极指导患者合理饮食，以控制血糖、血脂水平，同时对于存在钙磷代谢紊乱和微炎症状态的患者需进行及时干预和处理，有助于减少AVF血栓形成，从而维持AVF的通畅、延长AVF使用寿命，减轻患者经济负担、提高生存质量。参考文献[1] Wish JB.Vascular access for dialysis in the United States：progress，hurdles，contronversies，and the future[J].Semin Dial，2010，23（5）：614618.
[2] 刘华，张卫，朱强，等.自体动静脉内瘘血流量与发生内瘘血栓的相关性分析[J].河北医药，2011，33（19）：29282929.
[3] 李红艳，凌凯，徐月霞，等.前臂自体血管动静脉内瘘血栓形成的相关因素分析[J].临床和实验医学杂志，2010，9（1）：3233，35.
[4] 皮鹰，钟阳红，章小稳，等.自体动静脉内瘘早期失功防治的研究近况[J].实用临床医学，2013，14（9）：136138.
[5] 贾慧，任广胜，薛军，等.尿毒症患者动静脉内瘘血栓形成的临床相关因素分析[J].血栓与止血学，2009，15（6）：266267.
[6] 张怡玲，赵久阳，董振波，等.血透患者内瘘闭塞的临床分析[J].透析与人工器官，2010，21（1）：3133.
[7] 崔立文，徐金升.糖尿病与动静脉内瘘血栓形成相关Meta分析[J].临床荟萃，2011，26（7）：608610.
[8] 童昌军，谈雅吟，高峰，等.维持性血液透析患者自体动静脉内瘘失功的影响因素[J].皖南医学院学报，2013，32（5）：382384.
[9] 胡代军，刘璠娜，尹良红，等.血液透析患者动静脉内瘘再次血栓形成的影响因素分析[J].广东医学，2014，35（5）：677680.
【关键词】自体动静脉内瘘；血栓形成；相关因素
中图分类号：R692 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.04.013
【Abstract】ObjectiveTo investigate related factors of thrombosis in autogenous arteriovenous fistula（AVF）.Methods118 patients treated with maintenance hemodialysis in blood purification center from January，2009 to October，2014 were selected as study subjects，and they were divided into thrombus group（n=23） and nonthrombus group（n=95）.All clinical and biochemical indexes of both groups were analyzed by singlefactor analysis and multiple logistic regression analysis，respectively.Results Average age，percentage rates，total time of dialysis，hypotension，calciumphosphorus product（Ca×P），hemoglobin（Hb），blood glucose，Creactive protein（CRP） level of the thrombus group were significantly higher than those of the nonthrombus group （P<0.05 or 0.01），but HDLC level of the former was lower than that of the latter（P<0.01）.Multiple logistic regression analysis showed that combined diabetes，high Ca×P and low HDLC level were related influencing factors of thrombosis in AVF.ConclusionDiabetes，Ca×P and HDLC are related influencing factors of thrombosis in AVF.
【Key words】AVF；thrombosis；related factors
建立和维持良好的血管通路是保证血液透析（hemodialysis，HD）顺利完成的关键，被视为终末期肾脏病患者的“生命线”[1]。自体动静脉内瘘（arterivenous fistules，AVF）是目前国内应用最为广泛的血液透析通路，保证和延长AVF寿命对于顺利完成透析、减少住院和医疗费用的重要性是显而易见的，但在AVF的应用过程中可能会由于一些原因而影响内瘘功能，其中血栓形成是最常见的导致内瘘功能异常的主要原因，据统计约90%的血管通路功能丧失原因为血栓形成[2]。本研究就AVF血栓形成的相关因素进行初步探讨，拟为内瘘功能保护和改善措施的早期制定提供参考。
1资料与方法1.1一般资料选择2009年1月～2014年10月在我院血液净化中心行维持性血液透析治疗的患者共118例，入选者血管通路均为自体AVF、透析龄均超过3个月、透析时间为1～2次/周、3～4.5 h/次，均排除合并有凝血功能障碍、恶性肿瘤、严重心脑血管疾病、肝功能异常以及近期有重症感染或服用抗凝药物等情况者。患者中男性71例，女性47例；年龄22～81岁，平均（52.3±10.4）岁；透析月龄为3～68个月，平均（46.7±11.5）个月；原发病为慢性肾小球肾炎82例、糖尿病肾病16例、高血压肾病12例、其他8例。根据是否有血栓形成分为血栓组（n=23）和非血栓组（n=95），对两组患者性别、年龄、体重指数、糖尿病、总透析时间、低血压发生次数及内瘘术后第一次透析前的相关实验室指标包括钙磷乘积（Ca×P）、血红蛋白（Hb）、血糖、C反应蛋白（CRP）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）等进行比较分析。
1.2透析方法使用Fresenous 4008S或TORAY TR8000型血液透析机，聚砜膜或聚甲基丙烯酸甲酯合成膜透析器，透析器面积为1.4 m2～1.6 m2，1～2次/周，3～4.5 h/次，血流量180～240 ml/min，碳酸盐透析液流量为500 ml/min。AVF为桡动脉和头静脉的端侧吻合，间断缝合。
1.3内瘘血栓形成标准[3] （1）内瘘杂音与震颤完全消失；（2）内瘘杂音与震颤减弱后透析血流量低于160 ml/min；（3）超声检查证实有内瘘血栓形成。 1.4统计学方法应用SPSS 15.0软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料的比较采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果2.1两组患者各观察指标的单因素分析血栓组平均年龄、糖尿病比例、总透析时间、低血压以及Ca×P、Hb、血糖、CRP水平均明显高于非血栓组（P<005或0.01），而HDLC水平则明显低于非血栓组（P<0.01）。见表1。两组患者的性别、体重指数、TG、LDLC水平比较差异无统计学意义（P>005）。
2.2多因素分析对上述选出的有明显差异的平均年龄、糖尿病比例、总透析时间、低血压以及Ca×P、Hb、血糖、CRP、HDLC水平等9个因素为自变量，以发生AVF血栓为因变量，在α=0.05水平上进行Logistic多因素回归分析，共筛选出糖尿病、Ca×P、HDLC等3个因素进入回归方程，提示合并糖尿病及高Ca×P、低HDLC水平是AVF血栓形成的相关因素。见表2。
3讨论AVF以其寿命长、操作简便、并发症少、费用低等优点成为维持性HD患者最理想、最常用的血管通路[4]，功能良好的AVF能为HD提供足够的血流量，而且能延长使用寿命、减少并发症发生，对于保证HD的顺利完成及降低患者住院时间和医疗费用具有十分重要意义。因此做好AVF的使用和保护尤为重要，但临床实践中AVF失功的现象时有发生，其中约90%导致AVF失功的原因是内瘘血栓形成，如何防治AVF血栓形成已成为肾内科医师迫切需要解决的重要课题[5]。
[6～7]，其原因是糖尿病引起患者动脉血管内皮功能受损、血小板活性亢进、血管壁细胞增殖等，而且糖尿病肾病患者本身广泛存在血小板聚集性和血管性血友病因子释放增高以及动脉粥样硬化、血管弹性差等，这些病理原因均导致患者更容易形成血栓；②有研究发现内瘘失功组Ca×P要明显高于正常组，在失功组患者进行造次手术时往往能发现存在较明显的血管壁钙质沉积[8]，本研究也显示钙磷代谢紊乱是AVF血栓形成的风险因素，Ca×P增高可引起血管异位钙化的发生，导致血管钙化、血管舒缩功能下降、血流缓滞及血栓形成，因此尽可能维持HD患者钙磷代谢在一定范围内十分重要；③血脂代谢异常可增加AVF血栓形成和失功的风险，过高的脂质很容易在受损的内瘘处血管壁黏附和沉积，造成该部位局部血栓形成，增加AVF闭塞的风险，而研究表明高HDLC水平能在一定程度上减少和防止AVF血栓的形成[9]，本研究通过Logistic回归分析也发现低HDLC水平增加了内瘘失功的风险。
综上所述，减少内瘘血栓形成对于降低AVF失功风险具有重要意义，而合并糖尿病及高Ca×P和低HDLC水平是AVF血栓形成的相关影响因素，临床应积极指导患者合理饮食，以控制血糖、血脂水平，同时对于存在钙磷代谢紊乱和微炎症状态的患者需进行及时干预和处理，有助于减少AVF血栓形成，从而维持AVF的通畅、延长AVF使用寿命，减轻患者经济负担、提高生存质量。参考文献[1] Wish JB.Vascular access for dialysis in the United States：progress，hurdles，contronversies，and the future[J].Semin Dial，2010，23（5）：614618.
[2] 刘华，张卫，朱强，等.自体动静脉内瘘血流量与发生内瘘血栓的相关性分析[J].河北医药，2011，33（19）：29282929.
[3] 李红艳，凌凯，徐月霞，等.前臂自体血管动静脉内瘘血栓形成的相关因素分析[J].临床和实验医学杂志，2010，9（1）：3233，35.
[4] 皮鹰，钟阳红，章小稳，等.自体动静脉内瘘早期失功防治的研究近况[J].实用临床医学，2013，14（9）：136138.
[5] 贾慧，任广胜，薛军，等.尿毒症患者动静脉内瘘血栓形成的临床相关因素分析[J].血栓与止血学，2009，15（6）：266267.
[6] 张怡玲，赵久阳，董振波，等.血透患者内瘘闭塞的临床分析[J].透析与人工器官，2010，21（1）：3133.
[7] 崔立文，徐金升.糖尿病与动静脉内瘘血栓形成相关Meta分析[J].临床荟萃，2011，26（7）：608610.
[8] 童昌军，谈雅吟，高峰，等.维持性血液透析患者自体动静脉内瘘失功的影响因素[J].皖南医学院学报，2013，32（5）：382384.
[9] 胡代军，刘璠娜，尹良红，等.血液透析患者动静脉内瘘再次血栓形成的影响因素分析[J].广东医学，2014，35（5）：677680.