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【摘要】 目的：探讨子宫瘢痕妊娠的诊断方法以及治疗途径。方法：自2009年6月至2011年6月我科室共收入26例剖宫产后子宫下段切口妊娠患者，临床诊断明确疾病后，18例患者采用药物保守治疗，8例患者采用介入疗法。结果：26例患者中经治疗均痊愈出院，且全部保留子宫。18例患者经过保守治疗后痊愈出院，且整个治过程中无严重并发症出现。8例行介入治疗，清宫成功，阴道出血小于100ml。结论：超声检测在诊断CSP上具有较高的临床价值， 能跟有效快捷的诊断疾病。在治疗方案的选择上要依据病情选择治疗方法。药物的保守治疗和介入治疗是临床中切实可行、安全可靠的治疗方法。
【关键词】 剖宫产术后 ；子宫瘢痕处妊娠
剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠是指孕囊或胚胎组织由于着床后在上一次剖宫产子宫切口的瘢痕处位置，由于该处肌肉层各种组织增生以及组织变薄，导致胚胎剥离或孕囊致使切口破裂，从而形成难以控制的大出血，最终迫不得已实行全子宫切除[1]。子宫瘢痕处妊娠是剖宫产的远期并发症之一，近年来，随着剖宫产率的上升子宫瘢痕妊娠的发病率也不断升高，因其在临床上较为罕见，早期发病又存在易误诊、难诊断的缺陷，又加之个别临床医生对疾病认识上的缺失，将疾病诊断为早期妊娠或是流产发生误诊，导致患者出现大出血、子宫破裂、子宫全切除等严重的不良后果，甚至个别医生将瘢痕妊娠误诊为宫颈恶性肿瘤，对患者进行放化疗的治疗，给患者造成无法弥补的严重损伤。因此在治疗子宫瘢痕妊娠上应做到早发现、早治疗以保证患者的生命安全。
1 临床资料
自2009年6月至2011年6月我科室共收入26例剖宫产后子宫下段切口妊娠患者，患者年龄从27岁至39岁不等，平均年龄为31岁；全部患者均有过剖宫产史，其中3例患者经历2次剖宫产史；16例经历2次孕史，6例经历3次孕史，4例经历过4~5次孕史；最近一次剖宫产史据本次就诊时间2年至9年不等，平均时间为4.3年。
患者主述有停经、不规则阴道流血等症状，其中停经时间38d至65d，平均时间为50d；26例患者经人血清绒毛膜促性腺激素检查为阳性；9例患者出现不规则阴道流血，其中1例患者阴道出血量大，因门诊医师按早期妊娠诊断行药物流产进行治疗，服药后出现阴道大出血。全部患者在首次进行超声检查时，有20例患者明确诊断为子宫瘢痕妊娠，其中6例患者经阴道超声检查后又经腹部超声检测后确诊。
2 治疗方法
2.1 保守治疗 早期诊断确诊后，超声检查子宫壁增厚不足5mm的患者可考虑进行药物保守治疗，旨在尽早终止孕囊生长，防止出现子宫破裂。保守治疗采用米非司酮（MTX），其效果较黄体酮强出5倍之多，是目前业内公认的效果最好的终止妊娠的药物。我院采用B 超引导下单次局部孕囊注射 MTX 50 ～100mg的治疗方法，注射后均 在12h 后进行亚叶酸钙解毒。此方法使药物直达患处，最大限度的降低患者因肌肉注射产生的一系列不良反应，同时起到终止妊娠的作用。本组26例患者其中18例行保守治疗，药物治疗的48小时后对患者进行人血清绒毛膜促性腺激素检查。其中2例人血清绒毛膜促性腺激素检查测定值大于5，超声检查孕囊或包块血运不丰富，采取清宫术治疗；其余16例患者人血清绒毛膜促性腺激素检查测定值低于5，，超声检查子宫无异常变化，继续进行第二疗程的治疗。2个疗程共持续14d。
2.2 介入治疗 其余8例患者采用介入治疗的方法。 8例患者先在双侧子宫动脉内灌注MTX40mg，在通过栓塞明胶海绵颗粒进行止血，术后7d在B超监视下刮宫术，术中出血量50～100ml。行介入治疗的8例患者，整个治疗过程未出现其他并发症以及不良反应，治疗成功。
3 结果
26例患者中经治疗均痊愈出院，且全部保留子宫。18例患者经过保守治疗后痊愈出院，且整个治过程中无严重并发症出现。8例行介入治疗，清宫成功，阴道出血小于100ml。
4 讨论
子宫瘢痕处妊娠因临床症状与不完全流产相似，故在早期诊断中具有很大的难度。在临床诊断疾病时，应注意将CSP与早孕、不完全流产滋养细胞病变等其他子宫疾病相鉴别。应认真询问病人的孕史，进行常规的妇科检查，必要时进行超声检查以辅助诊断。因此我们在临床中不可仅从停经后的不规则阴道流血就诊断为不完全流产，应在进一步检查。
在治疗CSP上，临床上以排除孕囊，保留生育能力为治疗原则。在早期CSP中，患者病情允许的情况下我们可以考虑采用药物保守治疗的方法，但此种治疗方法应严格控制适应症。当胚胎位于子宫较为表浅的部位时，且周围血运不丰富者可采用介入治疗的方法。本组中共18例患者进行药物治疗，治疗后的效果好，患者全部治愈出院；当胚胎植入的较深时，且周围血运较为丰富的患者，应进行手术治疗，以免延误病情。
总而言之，在临床中如遇剖宫产史、停经史、血清绒毛膜促性腺激素升高、有无无痛性不规则阴道出血的患者，临床医师应提高警惕，注意与其他疾病的鉴别，门诊不可盲目的行刮宫手术。
参考文献
[1] 张英等. 剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠96例临床分析［J］.中华妇产科杂志，2010，45: 664 －668．
[2] 吴跃芹，剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠6例临床分析[J].CGPChinese General Pratice，2010，8(13):2743～ 2745.
[3] Mazouni C，Gorincour G，JuhanV，et al．Placenta accrete:a review of currentadvances in prenatal diagnosis［J］.Placenta，2007，28(7) :599 －603．
【关键词】 剖宫产术后 ；子宫瘢痕处妊娠
剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠是指孕囊或胚胎组织由于着床后在上一次剖宫产子宫切口的瘢痕处位置，由于该处肌肉层各种组织增生以及组织变薄，导致胚胎剥离或孕囊致使切口破裂，从而形成难以控制的大出血，最终迫不得已实行全子宫切除[1]。子宫瘢痕处妊娠是剖宫产的远期并发症之一，近年来，随着剖宫产率的上升子宫瘢痕妊娠的发病率也不断升高，因其在临床上较为罕见，早期发病又存在易误诊、难诊断的缺陷，又加之个别临床医生对疾病认识上的缺失，将疾病诊断为早期妊娠或是流产发生误诊，导致患者出现大出血、子宫破裂、子宫全切除等严重的不良后果，甚至个别医生将瘢痕妊娠误诊为宫颈恶性肿瘤，对患者进行放化疗的治疗，给患者造成无法弥补的严重损伤。因此在治疗子宫瘢痕妊娠上应做到早发现、早治疗以保证患者的生命安全。
1 临床资料
自2009年6月至2011年6月我科室共收入26例剖宫产后子宫下段切口妊娠患者，患者年龄从27岁至39岁不等，平均年龄为31岁；全部患者均有过剖宫产史，其中3例患者经历2次剖宫产史；16例经历2次孕史，6例经历3次孕史，4例经历过4~5次孕史；最近一次剖宫产史据本次就诊时间2年至9年不等，平均时间为4.3年。
患者主述有停经、不规则阴道流血等症状，其中停经时间38d至65d，平均时间为50d；26例患者经人血清绒毛膜促性腺激素检查为阳性；9例患者出现不规则阴道流血，其中1例患者阴道出血量大，因门诊医师按早期妊娠诊断行药物流产进行治疗，服药后出现阴道大出血。全部患者在首次进行超声检查时，有20例患者明确诊断为子宫瘢痕妊娠，其中6例患者经阴道超声检查后又经腹部超声检测后确诊。
2 治疗方法
2.1 保守治疗 早期诊断确诊后，超声检查子宫壁增厚不足5mm的患者可考虑进行药物保守治疗，旨在尽早终止孕囊生长，防止出现子宫破裂。保守治疗采用米非司酮（MTX），其效果较黄体酮强出5倍之多，是目前业内公认的效果最好的终止妊娠的药物。我院采用B 超引导下单次局部孕囊注射 MTX 50 ～100mg的治疗方法，注射后均 在12h 后进行亚叶酸钙解毒。此方法使药物直达患处，最大限度的降低患者因肌肉注射产生的一系列不良反应，同时起到终止妊娠的作用。本组26例患者其中18例行保守治疗，药物治疗的48小时后对患者进行人血清绒毛膜促性腺激素检查。其中2例人血清绒毛膜促性腺激素检查测定值大于5，超声检查孕囊或包块血运不丰富，采取清宫术治疗；其余16例患者人血清绒毛膜促性腺激素检查测定值低于5，，超声检查子宫无异常变化，继续进行第二疗程的治疗。2个疗程共持续14d。
2.2 介入治疗 其余8例患者采用介入治疗的方法。 8例患者先在双侧子宫动脉内灌注MTX40mg，在通过栓塞明胶海绵颗粒进行止血，术后7d在B超监视下刮宫术，术中出血量50～100ml。行介入治疗的8例患者，整个治疗过程未出现其他并发症以及不良反应，治疗成功。
3 结果
26例患者中经治疗均痊愈出院，且全部保留子宫。18例患者经过保守治疗后痊愈出院，且整个治过程中无严重并发症出现。8例行介入治疗，清宫成功，阴道出血小于100ml。
4 讨论
子宫瘢痕处妊娠因临床症状与不完全流产相似，故在早期诊断中具有很大的难度。在临床诊断疾病时，应注意将CSP与早孕、不完全流产滋养细胞病变等其他子宫疾病相鉴别。应认真询问病人的孕史，进行常规的妇科检查，必要时进行超声检查以辅助诊断。因此我们在临床中不可仅从停经后的不规则阴道流血就诊断为不完全流产，应在进一步检查。
在治疗CSP上，临床上以排除孕囊，保留生育能力为治疗原则。在早期CSP中，患者病情允许的情况下我们可以考虑采用药物保守治疗的方法，但此种治疗方法应严格控制适应症。当胚胎位于子宫较为表浅的部位时，且周围血运不丰富者可采用介入治疗的方法。本组中共18例患者进行药物治疗，治疗后的效果好，患者全部治愈出院；当胚胎植入的较深时，且周围血运较为丰富的患者，应进行手术治疗，以免延误病情。
总而言之，在临床中如遇剖宫产史、停经史、血清绒毛膜促性腺激素升高、有无无痛性不规则阴道出血的患者，临床医师应提高警惕，注意与其他疾病的鉴别，门诊不可盲目的行刮宫手术。
参考文献
[1] 张英等. 剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠96例临床分析［J］.中华妇产科杂志，2010，45: 664 －668．
[2] 吴跃芹，剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠6例临床分析[J].CGPChinese General Pratice，2010，8(13):2743～ 2745.
[3] Mazouni C，Gorincour G，JuhanV，et al．Placenta accrete:a review of currentadvances in prenatal diagnosis［J］.Placenta，2007，28(7) :599 －603．