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摘要：目的 探讨因进胸术后院内获得性肺炎尤其是多重耐药鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌患者的护理对策。 方法 对于我科2011年1月-2011年12月期间，25例术后院内获得性肺炎患者菌群进行分析。结果 通过认真细致的护理干预及护理对策，有效地控制菌群的扩散和蔓延。
关键词： 进胸术后；获得性感染；护理对策
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集2011年1月-2011年12月在我科行肺切除术154例，食管癌切除术120例，纵膈术后32例患者的临床资料，其中男性214例，女性92例，年龄28-86岁。
1.2 手术方式
术前常规指导患者呼吸功能锻炼，包括腹式呼吸训练、深呼吸训练及咳嗽训练，术前周禁止吸烟，减少呼吸道并发症的发生。所有患者均行双腔气管内插管，在全身麻醉下施行手术，均拔除气管插管安返病房，给予PCA镇痛，预防性使用抗菌素，术后第一天常规床边做胸部X线片检查，常规行痰细菌培养或体液培养。
1.3 统计分析
在25例并发院内获得性肺炎的患者中，细菌学证实革兰氏阴性杆菌感染22例，包括铜绿假单胞菌5例，大肠埃希菌3例，鲍曼不动杆菌8例（均为多耐药鲍曼不动杆菌），阴沟肠杆菌2例，肺炎克雷伯杆菌4例。革兰氏阳性球菌感染7例，其中金黄色葡萄球菌6例（均为MARS阳性），粪肠球菌1例。2例患者合并鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌感染，2例患者合并铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌感染。鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌作为接触传播的感染源，只要有易感人群容易引起蔓延。
2 护理措施
有文献报道胸外科手术后院内获得性肺炎的发生率为15%-22%[1]，我们临床资料显示院内获得性肺炎的发生率为8.02%。特别是当患者痰培养或体液培养有鲍曼不动杆菌或金黄色葡萄球菌时，细菌室将在第一时间通知院感染科和病房，对患者的治疗和护理进行跟踪管理。现主要针对这两类菌群患者护理管理如下。
2.1 做好消毒隔离
有条件的给予单独病房隔离，做好隔离标识，床边放置洗手液，患者所有的废弃物放于垃圾桶内，垃圾桶内用双层感染性黄色垃圾袋，并配置2000mg/l有效氯4000ml。各类医疗用品专用，监护仪、输液泵、听诊器、血压计、呼吸机及其附属物品外壳等用5O0mg/l有效氯擦拭，各种仪器的按钮、面板用75%的酒精擦拭。每天用500mg/l有效氯擦拭地面、床头柜、床栏、门把手两次，做好病室内的通风。
2.2 机械通气患者的护理
在院内获得性肺炎患者中，有5例患者使用过机械通气，2例患者合并鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌感染。长时间的机械通气是增加院内获得性肺炎的主要原因。呼吸机使用患者因长期禁食易发生口腔感染，口腔护理格外重要应每日2次进行，给予气垫床，定时协助患者翻身，给予皮肤护理、功能锻炼，尤其是骨隆突部位以预防褥疮的发生。机械通气后，患者失去了鼻腔等上呼吸道对吸入气的加温加湿作用，使呼吸道失水，痰液变粘稠，不易排出，甚至阻塞人工气道。根据患者痰液培养结果和痰液的粘稠度，给予间断或持续的气道给药。也可根据痰培养结果在湿化液中加入药液。 呼吸管路3至7天更换一次，有污染及时更换。呼吸机的终末消毒我们用500mg/l有效氯进行擦拭，并要求呼吸机停用7至10天。
2.3 手卫生的管理
在与患者的接触中有医生、护士、家属及病房工务员，每一个环节手卫生没做好都将会作为传播途径传染给易感人群。有研究发现医务人员对洗手的依从性较差，手的细菌检测合格率仅为70%[2]。我们要求在给这两类特殊人群进行操作和治疗时必须戴手套，操作结束时将手套扔进感染性的垃圾箱内，再按六步法进行洗手。
2.4 严格无菌技术
严格无菌技术操作和认真执行各项消毒隔离技术是预防院内感染的有效措施[3]。合理安排操作流程，尽可能减少侵入性操作。做好生命体征的监测，尤其是体温的监测，定时做痰液及体液培养。根据培养结果随时调整抗生素。
2.5 积极治疗原发病，加强营养支持，提高患者免疫力
有学者认为，基础疾病及本次疾病严重程度是影响最终预后的关键。在积极治疗原发疾病的基础上，给予足够的营养支持，提高患者对抗疾病的能力。
3 结果
在8例多耐药鲍曼不动杆菌患者中，经过治疗和护理，连续两次的痰培养显示转阴者有2例，6例患者带菌出院。6例金黄色葡萄球菌患者中，连续两次的痰培养显示转阴者1例，带菌出院4例，死亡1例。院内获得性肺炎是胸腔术后出现的并发症之一，发生原因有很多，包括患者术前的一般情况和各器官功能状况，术中和术后注意保护肺功能，术后尽量减少机械通气时间等有关。而一旦发生院内获得性肺炎，尤其是鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌属于接触传播，且耐药程度越来越严重，要求医护人员严格按照消毒隔离要求，加强手卫生，有效地控制菌群的扩散和蔓延。
参 考 文 献：
[1] 张梁，姜涛.胸外科手术后影响急性呼吸窘迫综合征发生的高危因素与治疗.中国胸心血管外科临床杂志.2010.17（1）：55-59.
[2] 张春桂.重症监护病房呼吸机相关性肺炎防护新进展[J].内科.2009.4（3）：424-425.
[3] 董枫.老年患者ICU医院感染的分析及临床干预[J].中国伤残医学.2009.17（4）：86-87.
关键词： 进胸术后；获得性感染；护理对策
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集2011年1月-2011年12月在我科行肺切除术154例，食管癌切除术120例，纵膈术后32例患者的临床资料，其中男性214例，女性92例，年龄28-86岁。
1.2 手术方式
术前常规指导患者呼吸功能锻炼，包括腹式呼吸训练、深呼吸训练及咳嗽训练，术前周禁止吸烟，减少呼吸道并发症的发生。所有患者均行双腔气管内插管，在全身麻醉下施行手术，均拔除气管插管安返病房，给予PCA镇痛，预防性使用抗菌素，术后第一天常规床边做胸部X线片检查，常规行痰细菌培养或体液培养。
1.3 统计分析
在25例并发院内获得性肺炎的患者中，细菌学证实革兰氏阴性杆菌感染22例，包括铜绿假单胞菌5例，大肠埃希菌3例，鲍曼不动杆菌8例（均为多耐药鲍曼不动杆菌），阴沟肠杆菌2例，肺炎克雷伯杆菌4例。革兰氏阳性球菌感染7例，其中金黄色葡萄球菌6例（均为MARS阳性），粪肠球菌1例。2例患者合并鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌感染，2例患者合并铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌感染。鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌作为接触传播的感染源，只要有易感人群容易引起蔓延。
2 护理措施
有文献报道胸外科手术后院内获得性肺炎的发生率为15%-22%[1]，我们临床资料显示院内获得性肺炎的发生率为8.02%。特别是当患者痰培养或体液培养有鲍曼不动杆菌或金黄色葡萄球菌时，细菌室将在第一时间通知院感染科和病房，对患者的治疗和护理进行跟踪管理。现主要针对这两类菌群患者护理管理如下。
2.1 做好消毒隔离
有条件的给予单独病房隔离，做好隔离标识，床边放置洗手液，患者所有的废弃物放于垃圾桶内，垃圾桶内用双层感染性黄色垃圾袋，并配置2000mg/l有效氯4000ml。各类医疗用品专用，监护仪、输液泵、听诊器、血压计、呼吸机及其附属物品外壳等用5O0mg/l有效氯擦拭，各种仪器的按钮、面板用75%的酒精擦拭。每天用500mg/l有效氯擦拭地面、床头柜、床栏、门把手两次，做好病室内的通风。
2.2 机械通气患者的护理
在院内获得性肺炎患者中，有5例患者使用过机械通气，2例患者合并鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌感染。长时间的机械通气是增加院内获得性肺炎的主要原因。呼吸机使用患者因长期禁食易发生口腔感染，口腔护理格外重要应每日2次进行，给予气垫床，定时协助患者翻身，给予皮肤护理、功能锻炼，尤其是骨隆突部位以预防褥疮的发生。机械通气后，患者失去了鼻腔等上呼吸道对吸入气的加温加湿作用，使呼吸道失水，痰液变粘稠，不易排出，甚至阻塞人工气道。根据患者痰液培养结果和痰液的粘稠度，给予间断或持续的气道给药。也可根据痰培养结果在湿化液中加入药液。 呼吸管路3至7天更换一次，有污染及时更换。呼吸机的终末消毒我们用500mg/l有效氯进行擦拭，并要求呼吸机停用7至10天。
2.3 手卫生的管理
在与患者的接触中有医生、护士、家属及病房工务员，每一个环节手卫生没做好都将会作为传播途径传染给易感人群。有研究发现医务人员对洗手的依从性较差，手的细菌检测合格率仅为70%[2]。我们要求在给这两类特殊人群进行操作和治疗时必须戴手套，操作结束时将手套扔进感染性的垃圾箱内，再按六步法进行洗手。
2.4 严格无菌技术
严格无菌技术操作和认真执行各项消毒隔离技术是预防院内感染的有效措施[3]。合理安排操作流程，尽可能减少侵入性操作。做好生命体征的监测，尤其是体温的监测，定时做痰液及体液培养。根据培养结果随时调整抗生素。
2.5 积极治疗原发病，加强营养支持，提高患者免疫力
有学者认为，基础疾病及本次疾病严重程度是影响最终预后的关键。在积极治疗原发疾病的基础上，给予足够的营养支持，提高患者对抗疾病的能力。
3 结果
在8例多耐药鲍曼不动杆菌患者中，经过治疗和护理，连续两次的痰培养显示转阴者有2例，6例患者带菌出院。6例金黄色葡萄球菌患者中，连续两次的痰培养显示转阴者1例，带菌出院4例，死亡1例。院内获得性肺炎是胸腔术后出现的并发症之一，发生原因有很多，包括患者术前的一般情况和各器官功能状况，术中和术后注意保护肺功能，术后尽量减少机械通气时间等有关。而一旦发生院内获得性肺炎，尤其是鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌属于接触传播，且耐药程度越来越严重，要求医护人员严格按照消毒隔离要求，加强手卫生，有效地控制菌群的扩散和蔓延。
参 考 文 献：
[1] 张梁，姜涛.胸外科手术后影响急性呼吸窘迫综合征发生的高危因素与治疗.中国胸心血管外科临床杂志.2010.17（1）：55-59.
[2] 张春桂.重症监护病房呼吸机相关性肺炎防护新进展[J].内科.2009.4（3）：424-425.
[3] 董枫.老年患者ICU医院感染的分析及临床干预[J].中国伤残医学.2009.17（4）：86-87.