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【摘要】 EST是诊治肝胆胰疾病的不可缺少的重要手段,但其并发症的发生在一定程度上是难以避免的,出血是EST较常见的并发症,为探讨EST术中及术后出血治疗的方法,对我院02年至10年EST术中及术中、术后出血的17例患者进行了研究。
【关键词】 EST；肝胆胰疾病；临床研究；临床实践
内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）是内镜下治疗胆道疾病的不可缺少的重要手段，但其并发症的发生在一定程度上是难以避免的，出血是EST较常见的并发症，为探讨EST术中出血和术后迟发性出血治疗方法，本文对我院近8年来EST术中及术后迟发性出血的17例患者作一回顾性分析，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：2002～2010年，我院共作EST685例，术中、术后发生出血17例，其中男性9例，女性8例，年龄35～68岁，平均51岁。对EST操作过程中切口发生活动性出血，需立即采取止血措施者为即刻出血，对EST术后数小时至数天出现持续或间歇性出血症状和体征，经内镜检查确定为十二指肠乳头切口出血者为术后迟发性出血。本组中胆总管结石13例，壶腹周围癌2例，炎症性狭窄2例；5例合并乳头旁憩室；15例使用弓状切开刀切开，2例使用针状切开刀切开。
1.2 方法：EST操作过程中切口发生活动性出血，如出血点明确予以电凝、粘膜内注射1：10000肾上腺素液或用止血夹钳夹出血灶。如出血弥漫，先应用冰去甲肾上腺素溶液反复冲洗乳头切开区，确定出血病灶后，予以粘膜内注射1：10000肾上腺素溶液，再予或/和止血夹钳夹创面，后置入鼻胆引流管。对迟发性出血者，予以急诊十二指肠镜检查，进镜观察，首先排除贲门粘膜撕裂等其他原因出血，如确定为乳头切开区出血，按以上方法进行止血，止血完毕后，根据情况酌情置入管胆引流管，术后严密观察有无再出血情况。如经以上方法治疗后仍反复出血，则予以行X线下胰十二指肠动脉栓塞术等。EST术后一般损伤为胰十二指肠上动脉的分支十二指肠后动脉，造影后确定出血病灶的供血动脉后，应用明胶海绵颗粒或不锈钢圈进行栓塞治疗血管闭塞，出血停止，结束治疗。
2 结果
本组中EST患者685例，共发生术中、术后出血17例，发生率2.49%；15例为术中即刻出血，发生率2.19%；2例为迟发性出血0.29%。17例术后出血原主因见表！
表1 17例十二指肠乳头切开术后出血原因
15例术中即刻出血患者经镜下治疗后14例出血停止，其中经止血夹治疗5例，粘膜内注射结合止血夹治疗3例，粘膜内注射3例，电凝止血3例，1例经粘膜下注
射治疗3天后再次出血，再次粘膜下注射加止血夹治疗出血停止。2例退发性出血：1例经再次内镜下注射加止血夹出血停止，1例治疗后反复出血，予以胰十二指肠上动脉栓塞后出血停止。全部病例均治愈。无死亡及外科手术病例，随访3-6个月未见明显并发症。
3 讨论
出血是EST最常见和严重的并发症，发生率为2.0%-5%，大量出血1.9%，死亡率0.1%[1]，本组中EST术后发生率为2.49%，与报道相符，EST出血的原因较多，主要有解剖因素和血管分布变异多，壶腹部肿瘤、憩室等；技术因素：如切开电流运用不合理，切速失控，切开方向不佳，针状刀切开等；机体因素：如严重黄疸、凝血功能差、急性胆管炎、糖尿病、抗凝药物应用等。分析本组病例，EST与切开过大，切开速度过快，乳头旁憩室，肿瘤、乳头炎伴狭窄，合并凝血功能障碍有关。
EST术中的出血易于发现并应及时处理，在EST操作中如发现创面有活动性大出血，应立即予以喷洒或粘膜内注射1：10000肾上腺素，电凝或止血夹止血。迟发性出血是术中无出血或有出血经内镜治疗后24小时发生再出血，发生率为0.2%-1.07%，本组为0.2%，对怀疑EST术后迟发性出血患者应尽早作内镜检查及治疗，明确出血的来源，排除贲门撕裂等其它部位引起的出血。
本组中，十二指肠乳头旁憩室、乳头炎、乳头肿瘤等局部因素是EST术后出血的高危因素，可能与局部血管分布变异和局部炎症有关。对此类患者尽可能减少切口，可联合气囊扩张或单独气囊扩张以减少术后出血的概率。切口过大，切开速度过快等技术因素是EST术后出血的另一個重要原因，在操作中控制切口大小，控制切开速度至关重要。在切开时宜用混合电凝切开乳头，以减少出血，严禁快速拉链式切开，切开方向也应严格控制在11点钟方向，同时应合理正确使用针状刀，切开点不宜过高，切开时掌握好切开的深度。龚彪等[2]认为，对切口过大，切开速度过快，梗阻性黄疸等高危人群行EST时采取预防性止血夹钳夹切口，可明显降低EST术后迟发性出血的发生。经内镜止血治疗后，应常规行鼻胆管引流术，既可保证胆管通畅引流，又可观察活动出血情况，同时可经鼻胆引流管滴注去用肾上腺素溶液或凝血酶等药物，达到局部止血效果。
参考文献
［1］龚彪，王实，别里克，等，EST术后止血夹预防性止血的回顾性研究.中华消化内镜杂志, 2006，23：183～185
通讯作者：夏曙祥
【关键词】 EST；肝胆胰疾病；临床研究；临床实践
内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）是内镜下治疗胆道疾病的不可缺少的重要手段，但其并发症的发生在一定程度上是难以避免的，出血是EST较常见的并发症，为探讨EST术中出血和术后迟发性出血治疗方法，本文对我院近8年来EST术中及术后迟发性出血的17例患者作一回顾性分析，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：2002～2010年，我院共作EST685例，术中、术后发生出血17例，其中男性9例，女性8例，年龄35～68岁，平均51岁。对EST操作过程中切口发生活动性出血，需立即采取止血措施者为即刻出血，对EST术后数小时至数天出现持续或间歇性出血症状和体征，经内镜检查确定为十二指肠乳头切口出血者为术后迟发性出血。本组中胆总管结石13例，壶腹周围癌2例，炎症性狭窄2例；5例合并乳头旁憩室；15例使用弓状切开刀切开，2例使用针状切开刀切开。
1.2 方法：EST操作过程中切口发生活动性出血，如出血点明确予以电凝、粘膜内注射1：10000肾上腺素液或用止血夹钳夹出血灶。如出血弥漫，先应用冰去甲肾上腺素溶液反复冲洗乳头切开区，确定出血病灶后，予以粘膜内注射1：10000肾上腺素溶液，再予或/和止血夹钳夹创面，后置入鼻胆引流管。对迟发性出血者，予以急诊十二指肠镜检查，进镜观察，首先排除贲门粘膜撕裂等其他原因出血，如确定为乳头切开区出血，按以上方法进行止血，止血完毕后，根据情况酌情置入管胆引流管，术后严密观察有无再出血情况。如经以上方法治疗后仍反复出血，则予以行X线下胰十二指肠动脉栓塞术等。EST术后一般损伤为胰十二指肠上动脉的分支十二指肠后动脉，造影后确定出血病灶的供血动脉后，应用明胶海绵颗粒或不锈钢圈进行栓塞治疗血管闭塞，出血停止，结束治疗。
2 结果
本组中EST患者685例，共发生术中、术后出血17例，发生率2.49%；15例为术中即刻出血，发生率2.19%；2例为迟发性出血0.29%。17例术后出血原主因见表！
表1 17例十二指肠乳头切开术后出血原因
15例术中即刻出血患者经镜下治疗后14例出血停止，其中经止血夹治疗5例，粘膜内注射结合止血夹治疗3例，粘膜内注射3例，电凝止血3例，1例经粘膜下注
射治疗3天后再次出血，再次粘膜下注射加止血夹治疗出血停止。2例退发性出血：1例经再次内镜下注射加止血夹出血停止，1例治疗后反复出血，予以胰十二指肠上动脉栓塞后出血停止。全部病例均治愈。无死亡及外科手术病例，随访3-6个月未见明显并发症。
3 讨论
出血是EST最常见和严重的并发症，发生率为2.0%-5%，大量出血1.9%，死亡率0.1%[1]，本组中EST术后发生率为2.49%，与报道相符，EST出血的原因较多，主要有解剖因素和血管分布变异多，壶腹部肿瘤、憩室等；技术因素：如切开电流运用不合理，切速失控，切开方向不佳，针状刀切开等；机体因素：如严重黄疸、凝血功能差、急性胆管炎、糖尿病、抗凝药物应用等。分析本组病例，EST与切开过大，切开速度过快，乳头旁憩室，肿瘤、乳头炎伴狭窄，合并凝血功能障碍有关。
EST术中的出血易于发现并应及时处理，在EST操作中如发现创面有活动性大出血，应立即予以喷洒或粘膜内注射1：10000肾上腺素，电凝或止血夹止血。迟发性出血是术中无出血或有出血经内镜治疗后24小时发生再出血，发生率为0.2%-1.07%，本组为0.2%，对怀疑EST术后迟发性出血患者应尽早作内镜检查及治疗，明确出血的来源，排除贲门撕裂等其它部位引起的出血。
本组中，十二指肠乳头旁憩室、乳头炎、乳头肿瘤等局部因素是EST术后出血的高危因素，可能与局部血管分布变异和局部炎症有关。对此类患者尽可能减少切口，可联合气囊扩张或单独气囊扩张以减少术后出血的概率。切口过大，切开速度过快等技术因素是EST术后出血的另一個重要原因，在操作中控制切口大小，控制切开速度至关重要。在切开时宜用混合电凝切开乳头，以减少出血，严禁快速拉链式切开，切开方向也应严格控制在11点钟方向，同时应合理正确使用针状刀，切开点不宜过高，切开时掌握好切开的深度。龚彪等[2]认为，对切口过大，切开速度过快，梗阻性黄疸等高危人群行EST时采取预防性止血夹钳夹切口，可明显降低EST术后迟发性出血的发生。经内镜止血治疗后，应常规行鼻胆管引流术，既可保证胆管通畅引流，又可观察活动出血情况，同时可经鼻胆引流管滴注去用肾上腺素溶液或凝血酶等药物，达到局部止血效果。
参考文献
［1］龚彪，王实，别里克，等，EST术后止血夹预防性止血的回顾性研究.中华消化内镜杂志, 2006，23：183～185
通讯作者：夏曙祥