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【摘要】 目的 为探讨意识障碍患者胃管置入方法。方法 对60例不同阶段入住CCU、呼吸科、神经内科的意识障碍患者采用不同的胃管置入方法，对照组30例采用压舌板配合置入胃管法，实验组30例采用放置口咽通气管胃管置入法。观察两组患者置管的成功率与失败率及置管对患者心率、血氧饱和度的影响。结果 放置口咽通气管胃管置入法置管成功率显著高于压舌板配合置入胃管法；且对患者心率、血氧饱和度的影响程度小。结论 放置口咽通气管胃管置入法可提高意识障碍患者胃管置入的成功率与安全性。
【关键词】 口咽通气管；意识障碍；胃管置入
留置胃管法是临床常见基础护理操作技术, 是意识障碍患者鼻饲营养的重要途径。随着优质护理服务的不断深化,基础护理的内涵不能仅局限于常规的操作技能的熟练应用，常规的留置胃管法由于患者意识障碍插管不能配合，造成胃管置入困难，反复置管易引起颅内压增高及生命体征的变化而加重病情。鉴此，我们探讨意识障碍患者胃管置入的难点与对策，尝试压舌板配合置入胃管法和放置口咽通气管置入胃管法，以提高胃管置入的成功率与安全性，并对两种胃管置入法进行对比观察。现将结果总结如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
2010年1月至2011年9月入住CCU、神经内科、呼吸科意识障碍患者60例，男43例、女17例，年龄52~91岁，平均68岁，对不同阶段入住的意识障碍患者行胃管置入时采用不同的置管方法。2010年1~10月30例为对照组，患者采用压舌板配合置入胃管法，其中冠心病、心律失常合并意识障碍6例，COPD并肺性脑病5例，老年痴呆并肺部感染5例，脑出血8例，脑梗死6例。2010年11月~2011年9月30例为实验组，患者采用放置口咽通气管置入胃管法，其中冠心病、心律失常合并意识障碍5例，COPD并肺性脑病4例，老年痴呆并肺部感染7例，脑出血7例，脑梗死7例。两组患者在性别、年龄、glasgow评分差异无统计学意义。
1.2 方法
两组均选择柔软的一次性14~16 号硅胶胃管，胃管外涂灭菌液体石蜡备用，患者均取平卧位经鼻腔置入胃管。
1.2.1 对照组：压舌板配合置入胃管法。在插管前使患者头后仰，当胃管插入14~15 cm 至会厌部时，助手以左手托起头部，下颌靠近胸骨柄[1]，右手持压舌板放置在舌三分之二处向下轻压，以增大咽候部通道的孤度，使胃管沿咽后壁滑行插入至预定长度。
1.2.2 实验组：放置口咽通气管置入胃管法。
1.2.2.1 放置口咽通气管：根据患者的身高及口咽部的解剖特点，选择适宜型号（9~12号）的半硬式双气道口咽通气管，打开病人的口腔将口咽通气管凹面向上抵住舌轻轻放入口腔，然后旋转180°使其凹面向下，使前端置于舌根之后位于咽部固定，将舌与口咽后壁分开，预防舌后坠，尾端固定在患者上下门齿外[2]；同时将氧气鼻导管置入口咽通气管内给氧。
1.2.2.2 按胃管常规置入方法，当胃管插入14~15 cm 时，助手以左手固定患者头部，右手拇指和中指固定口咽通气管尾端两侧翼缘、食指在通气管外1∕3处向下轻压推送，加大患者口咽部通道开放程度，使口咽通气管前端横截面紧贴会厌上缘，操作者即可顺利将胃管沿咽后壁滑行插入至预定长度。
1.3 观察指标：
1.3.1 两组患者置胃管前均予心电监护仪监护，分别于置管前、后即时记录心率、血氧饱和度数值并进行对比。
1.3.2 观察两组患者置管的成功率与失败率，成功率包括插管1次成功、2次成功，失败率为连续3次插管不成功。
1.4 统计学方法：计量资料采用t 检验。计数资料采用χ2
检验。
2 结果
2.1 两组患者置管前中后相关指标比较：见表1。
表1 两组患者置管前中后相关指标比较(±s)
注：实验组与对照组比较，﹡P ＞0.05, △P＜0.05；
表1显示两组患者心率、血氧饱和度置管后有显著差异。
2.2 两组胃管置入成功率比较：见表2。
表2 两组胃管置入成功率比较 例（％）
注：实验组与对照组比较，﹡P＜0.001, △P ＞0.05；
表2显示实验组置管1次成功和总成功率明显高于对照组。
3 讨论
3.1 意识障碍患者胃管置入难点分析
3.1.1 咽部打折成团或返入口腔：
3.1.1.1 从解剖学分析，食管为一前后扁平的肌性管道，是消化管中最狭窄的部位，全长约25 cm，上端續于喉咽[3]。由于患者昏迷或脑血管意外时支配舌咽部神经麻痹，咽部组织松弛发生舌后坠封闭食管口或压迫食管致胃管插入困难。常规插胃管以左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄难以改善堵塞状况，在配合使用压舌板时因压舌板前端难至舌根和接触舌面局限，未能充分将舌与咽后壁分开，咽部通道开放不够；其次患者烦躁压舌板难于固定达不到解除舌后坠的目的，均易造成胃管在咽部打折成团或返入口腔。表2显示，实验组在插胃管前置入口咽通气管可将舌与咽后壁充分分开，使患者口咽部通道开放，操作者可顺利将胃管沿咽后壁滑行插入至预定长度；对于烦躁患者置入口咽通气管后助手应注意固定，以提高胃管置入成功率。
3.1.1.2 脑血管意外急性期患者因头部活动受限，不宜托起头部使下颌靠近胸骨以改善舌后坠状况，放置口咽通气管可达到此目的。
3.1.2 误入气道：口咽、喉咽以会厌上缘为界，是呼吸道和消化道的共同通道[3]，吞咽动作时声带内收，喉头上移紧贴会厌，封闭咽与气道的通路[4]。由于意识障碍患者不配合吞咽或吞咽反射消失，咽与气道的通路未能封闭，胃管插入时易误入气道。因此，在插胃管前置入合适型号的口咽通气管，当胃管插入14~15 cm时将口咽通气管向下轻压推送至横截面紧贴会厌，以达到封闭咽与气道通路的目的，提高胃管置入的成功率与安全性。实验组2例置管失败患者因口咽通气管型号偏小，口咽通气管横截面未能达到封闭咽与气道通路深度而导致误入气管，出现心率加快，血氧饱和度下降，胃管置入失败。
3.2 意识障碍患者胃管置入对血氧饱和度和心率的影响
3.2.1 意识障碍患者呼吸道分泌物较多，插胃管时易引起患者咽喉部分泌物倒流入气道或咳嗽反射导致缺氧，出现患者血氧饱和度降低和心率加快，使胃管插入失败[5]；其次咽喉分泌物对胃管的润滑作用也是误入气管的重要原因。表1显示，对照组在患者插胃管前虽已清理口咽部分泌物，但咽喉部分泌物难以吸出；实验组插管前置入口咽通气管充分清理口、咽、喉部分泌物，减少咽喉部分泌物倒流入气道，对患者血氧饱和度影响较小。
3.2.2 插管前置入口咽通气管，予持续口咽通气道内给氧，可维持或提高血氧饱和度，避免因缺氧出现心率加快，提高胃管置入安全性。
综上所述，放置口咽通气管胃管置入法具有解除咽喉压迫或堵塞，封闭咽与气道通路，利于清理咽喉部分泌物，维持或提高血氧饱和度的优点，可提高意识障碍患者胃管置入的成功率与安全性。随着医疗卫生改革的不断深化，优质护理服务向纵深推进，常规的临床护理技能操作不能满足不同病人、不同疾病特点的护理需求，因此，我们运用循证护理的观点不断探讨胃管置入方法的改进，以适应护理专业的发展。
参考文献
[1]李小萍. 基础护理学. 北京：人民卫生出版社，2009.2.184-189
[2]孙大金，杭燕南. 实用临床麻醉学. 北京：中国医药科技出版社，2002.374-375.
[3]文乐军，刘万胜，周启良. 人体解剖学. 北京大学医学出版社，2007.2.79-80.
[4]郭争鸣，张光主. 生理学. 北京大学医学出版社，2007.8.92-93
[5]何香，王巧霞，张永丽. 危重病患者置胃管方法的改进[J ].中国误诊学杂志，2010，3（10）：1874
【关键词】 口咽通气管；意识障碍；胃管置入
留置胃管法是临床常见基础护理操作技术, 是意识障碍患者鼻饲营养的重要途径。随着优质护理服务的不断深化,基础护理的内涵不能仅局限于常规的操作技能的熟练应用，常规的留置胃管法由于患者意识障碍插管不能配合，造成胃管置入困难，反复置管易引起颅内压增高及生命体征的变化而加重病情。鉴此，我们探讨意识障碍患者胃管置入的难点与对策，尝试压舌板配合置入胃管法和放置口咽通气管置入胃管法，以提高胃管置入的成功率与安全性，并对两种胃管置入法进行对比观察。现将结果总结如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
2010年1月至2011年9月入住CCU、神经内科、呼吸科意识障碍患者60例，男43例、女17例，年龄52~91岁，平均68岁，对不同阶段入住的意识障碍患者行胃管置入时采用不同的置管方法。2010年1~10月30例为对照组，患者采用压舌板配合置入胃管法，其中冠心病、心律失常合并意识障碍6例，COPD并肺性脑病5例，老年痴呆并肺部感染5例，脑出血8例，脑梗死6例。2010年11月~2011年9月30例为实验组，患者采用放置口咽通气管置入胃管法，其中冠心病、心律失常合并意识障碍5例，COPD并肺性脑病4例，老年痴呆并肺部感染7例，脑出血7例，脑梗死7例。两组患者在性别、年龄、glasgow评分差异无统计学意义。
1.2 方法
两组均选择柔软的一次性14~16 号硅胶胃管，胃管外涂灭菌液体石蜡备用，患者均取平卧位经鼻腔置入胃管。
1.2.1 对照组：压舌板配合置入胃管法。在插管前使患者头后仰，当胃管插入14~15 cm 至会厌部时，助手以左手托起头部，下颌靠近胸骨柄[1]，右手持压舌板放置在舌三分之二处向下轻压，以增大咽候部通道的孤度，使胃管沿咽后壁滑行插入至预定长度。
1.2.2 实验组：放置口咽通气管置入胃管法。
1.2.2.1 放置口咽通气管：根据患者的身高及口咽部的解剖特点，选择适宜型号（9~12号）的半硬式双气道口咽通气管，打开病人的口腔将口咽通气管凹面向上抵住舌轻轻放入口腔，然后旋转180°使其凹面向下，使前端置于舌根之后位于咽部固定，将舌与口咽后壁分开，预防舌后坠，尾端固定在患者上下门齿外[2]；同时将氧气鼻导管置入口咽通气管内给氧。
1.2.2.2 按胃管常规置入方法，当胃管插入14~15 cm 时，助手以左手固定患者头部，右手拇指和中指固定口咽通气管尾端两侧翼缘、食指在通气管外1∕3处向下轻压推送，加大患者口咽部通道开放程度，使口咽通气管前端横截面紧贴会厌上缘，操作者即可顺利将胃管沿咽后壁滑行插入至预定长度。
1.3 观察指标：
1.3.1 两组患者置胃管前均予心电监护仪监护，分别于置管前、后即时记录心率、血氧饱和度数值并进行对比。
1.3.2 观察两组患者置管的成功率与失败率，成功率包括插管1次成功、2次成功，失败率为连续3次插管不成功。
1.4 统计学方法：计量资料采用t 检验。计数资料采用χ2
检验。
2 结果
2.1 两组患者置管前中后相关指标比较：见表1。
表1 两组患者置管前中后相关指标比较(±s)
注：实验组与对照组比较，﹡P ＞0.05, △P＜0.05；
表1显示两组患者心率、血氧饱和度置管后有显著差异。
2.2 两组胃管置入成功率比较：见表2。
表2 两组胃管置入成功率比较 例（％）
注：实验组与对照组比较，﹡P＜0.001, △P ＞0.05；
表2显示实验组置管1次成功和总成功率明显高于对照组。
3 讨论
3.1 意识障碍患者胃管置入难点分析
3.1.1 咽部打折成团或返入口腔：
3.1.1.1 从解剖学分析，食管为一前后扁平的肌性管道，是消化管中最狭窄的部位，全长约25 cm，上端續于喉咽[3]。由于患者昏迷或脑血管意外时支配舌咽部神经麻痹，咽部组织松弛发生舌后坠封闭食管口或压迫食管致胃管插入困难。常规插胃管以左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄难以改善堵塞状况，在配合使用压舌板时因压舌板前端难至舌根和接触舌面局限，未能充分将舌与咽后壁分开，咽部通道开放不够；其次患者烦躁压舌板难于固定达不到解除舌后坠的目的，均易造成胃管在咽部打折成团或返入口腔。表2显示，实验组在插胃管前置入口咽通气管可将舌与咽后壁充分分开，使患者口咽部通道开放，操作者可顺利将胃管沿咽后壁滑行插入至预定长度；对于烦躁患者置入口咽通气管后助手应注意固定，以提高胃管置入成功率。
3.1.1.2 脑血管意外急性期患者因头部活动受限，不宜托起头部使下颌靠近胸骨以改善舌后坠状况，放置口咽通气管可达到此目的。
3.1.2 误入气道：口咽、喉咽以会厌上缘为界，是呼吸道和消化道的共同通道[3]，吞咽动作时声带内收，喉头上移紧贴会厌，封闭咽与气道的通路[4]。由于意识障碍患者不配合吞咽或吞咽反射消失，咽与气道的通路未能封闭，胃管插入时易误入气道。因此，在插胃管前置入合适型号的口咽通气管，当胃管插入14~15 cm时将口咽通气管向下轻压推送至横截面紧贴会厌，以达到封闭咽与气道通路的目的，提高胃管置入的成功率与安全性。实验组2例置管失败患者因口咽通气管型号偏小，口咽通气管横截面未能达到封闭咽与气道通路深度而导致误入气管，出现心率加快，血氧饱和度下降，胃管置入失败。
3.2 意识障碍患者胃管置入对血氧饱和度和心率的影响
3.2.1 意识障碍患者呼吸道分泌物较多，插胃管时易引起患者咽喉部分泌物倒流入气道或咳嗽反射导致缺氧，出现患者血氧饱和度降低和心率加快，使胃管插入失败[5]；其次咽喉分泌物对胃管的润滑作用也是误入气管的重要原因。表1显示，对照组在患者插胃管前虽已清理口咽部分泌物，但咽喉部分泌物难以吸出；实验组插管前置入口咽通气管充分清理口、咽、喉部分泌物，减少咽喉部分泌物倒流入气道，对患者血氧饱和度影响较小。
3.2.2 插管前置入口咽通气管，予持续口咽通气道内给氧，可维持或提高血氧饱和度，避免因缺氧出现心率加快，提高胃管置入安全性。
综上所述，放置口咽通气管胃管置入法具有解除咽喉压迫或堵塞，封闭咽与气道通路，利于清理咽喉部分泌物，维持或提高血氧饱和度的优点，可提高意识障碍患者胃管置入的成功率与安全性。随着医疗卫生改革的不断深化，优质护理服务向纵深推进，常规的临床护理技能操作不能满足不同病人、不同疾病特点的护理需求，因此，我们运用循证护理的观点不断探讨胃管置入方法的改进，以适应护理专业的发展。
参考文献
[1]李小萍. 基础护理学. 北京：人民卫生出版社，2009.2.184-189
[2]孙大金，杭燕南. 实用临床麻醉学. 北京：中国医药科技出版社，2002.374-375.
[3]文乐军，刘万胜，周启良. 人体解剖学. 北京大学医学出版社，2007.2.79-80.
[4]郭争鸣，张光主. 生理学. 北京大学医学出版社，2007.8.92-93
[5]何香，王巧霞，张永丽. 危重病患者置胃管方法的改进[J ].中国误诊学杂志，2010，3（10）：1874