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【摘要】 目的 对护理临床带教工作进行全面质量管理与持续改进，提高护理带教质量。方法 借鉴美国卫生保健组织鉴定联合委员会10步持续质量改进流程模式，结合医院实际，对护理带教质量进行评估测量、实施评价，建立带教管理流程，形成可达到持续改进的管理模式。结果 2008年至2010年我院护生理论考核合格率分别为：78%，83.3%，93.4%；技能竞赛优秀率分别为：20%，37.7%，73.3%。结论 医院护理带教质量在实行全面质量管理与持续改进模式的三年，带教工作处于螺旋上升的良性循环轨道，形成了一套可达到持续改进的管理模式，值得进一步推广。
美国卫生保健组织鉴定联合委员会(The Joint Commission on Accreditation of Health care Organization ,JCAHO)于 20 世纪 70 年代就提出了质量控制(Quality Control)的概念。到了 90 年代质量管理有了新的飞跃 ,即全面质量管理( TQMS) 和持续质量改进 (Continuous quality improvement ,CQI)它强调了监督照顾的全过程 ,以不断改进结果[1]。该方法一直被应用在我院护理质量管理中并且收效良好[2]。护理临床带教是护理专业教育的最后一个阶段, 需要在临床医院完成，是护生能否成才的关键时期。如何保证和评价护理实习生带教质量一直是护理教育者研究的课题。我院于2008年将TQMS和CQI的理念应用到临床实习带教管理中，摸索并逐步完善了临床带教管理工作，建立了一套可持续改进的管理模式，收效良好，现报告如下。
1 背景介绍
我院是一所地市级三级甲等综合性医院，实际开放床位1300张，42个护理单元，护士590人，护理管理人员53名。设护理示教室，专职示教老师2名。每年承担地区卫校、高等专业学院、本科院校等二十余个学校的护理专业临床带教工作，包括中专、大专、本科护生。护理临床带教工作实行护理部—科室—个人三级带教管理模式，护理部专人管理并设立“院带教小组”负责全院的护理带教管理工作，各科设立科带教老师负责科室带教工作管理，护生分配到护士带教，实行一对一专人带教。
2 持续质量改进的概念与模式
2.1 持续质量改进的概念 JCAHO 将持续质量改进定义为:实现一个新水准运作的程序 ,而且质量是超前水平的[3]。全面质量管理(TQMS)实现了从以往的质量保证(QA)向更新型的体制 ,即持续质量改进(CQI)的转变【4】。持续质量改进(CQI)强调团队参与意识 ,通过收集资料、 分析资料来阐明整个系统的功能 ,提供适当的、 有效的、 充足的照顾 ,以满足病人的需求[5]。
2.2 持续质量改进的模式 持续质量改进程序模式:JCAHO 10步流程图[6],清晰地表述了持续质量改进的全过程。根据流程图结合院校临床实习大纲、临床实际工作要求，带教小组进行了确定带教标准及流程；描述当前过程；测评和分析；确定根本原因；选择解决问题的方法；监控改进措施的执行；评价效果；得出结论；修订标准；巩固改进结果等系列活动。
3 护理临床带教质量全面管理与持续改进的具体实施 “院带教小组” 7名带教管理人员每日深入临床一线按照预定的标准，检查、监督各项护理工作的实施情况，每月评价带教质量，分析原因，报告护理部，采取改进措施，最终将测评结果以书面形式呈报护理部。科室在每组学生转科期间完成接受—入科宣教—老师分配—临床带教—集中理论讲课、操作示教—临床带教—考核—座谈—鉴定—出科，科带教老师总结书面材料记录备案，特殊问题上报护理部。具体步骤如下：
3. 1 明确带教标准，了解学生的期望 首先明确所提供的护理带教范畴 ,制定带教标准，确定学校的需求。“人性化带教”始终是我院护理团队教人育人的宗旨。为了明确不同院校的需求 ,通过与学校的沟通、岗前培训的调查分别了解了各院校不同学历护生的学习期望，以明确带教内容 ,了解学生的期望。确定了不同层次学生的带教标准，见表1.
表1 各層次护生重要的带教内容、 阈值及资料来源
3.2 描述当前过程 描述当前过程需要制定护理指标(indicator) ;与阈值相比较。表 1 列出的 3项重要带教内容均有相关的测量指标 ,其中基础理论在入科前、实习中期、实习后期由护理部命题并组织考试评分；基础技能在每科出课前科室考核、护示教室抽考打分；专科理论及技能考核在每科出科前，科室组织考核打分，本科生由护理部带教组考核打分。根据上述各项内容 ,评价护生现状与预定标准之间的差距 ,确定不达标项目。
3.3 测评和分析 通过测评以往的临床带教工作,分析历届实习生理论考核结果,结合河南省三级甲等医院评审标准 ,建立阈值。阈值是介于达标和未达标的界限 ,即合格率。阈值的制定应客观、可操作、符合实际。【4】
3.4 确定根本原因 收集分析资料是确定问题根本原因的重要前提。具体方法:观察实习生的临床工作过程、 检查护理结果、查阅病历和护理记录、与护理老师交谈、调查病人满意度、提问护理知识等多种形式,采取有意选择和随机抽样相结合的方法获取调查对象。护理部带教组人员将在临床得到的第一手资料 ,进行归纳、 总结、 反馈给护理部。每月底护理部将各单元存在的问题以反馈会、图片、专刊形式通报科室及实习生 ,限期改正 ,并与其带教老师共同分析问题的症结 ,寻找根本原因 ,提出改进措施。
3.5 选择解决问题的方法 护理部带教组定期参加科室实习生考核和座谈会 ,与带教护士、护生共同讨论解决问题的方法。每月总结当月检查并分析问题提出改进措施；每季度召开全院科带教老师会议反馈分析问题并提出改进措施；每年召开一次总结会议，对上年度带教工作进行总结，提出下一年度的改进重点。如2008年经过测评发现护生技能操作水平低，增加实习生技能操作竞赛活动；2009年发现护生出现“三散现象” [7]，重点规范了入院岗前培训和入科科室宣教；2010年针对护生护理基础知识薄弱、学习主动性差，实行了三阶段理论考核[8]工作，即基础知识学习阶段、实习中期阶段、毕业阶段。
3.6 监控改进措施的执行 提出的改进措施能否按计划执行 ,还需要有力的监督控制手段 ,因为人的行为是有惯性的 ,要改变过去的工作习惯会有一定的难度[9]。带教组人员将对相关问题的措施执行情况进一步检查督导 ,协助纠正不足 ,直至问题得到解决。
3.7 评价效果,得出结论 采取改进方案后的效果如何 ,由科带教老师、护理部带教小组抽查并跟踪检查改进结果,再次对带教质量进行评价。每季对实习生各组进行质量评估 1 次 ,并通报护士长例会、实习生大会 ,年终计算出全院各组护生的考核总评分，护理部存档,并作为评优奖惩的参考依据之一。
3.8 修订标准,巩固改进结果 不断修订带教标准、 完善决策和运作程序，适应改进的过程。每季度一次的测评和每月的结果控制保证已改进的质量是稳固的,并确保在此基础上制定出更高的新标准 ,以便进入下一个新的改进循环。
4 效果
4.1 2008年度—2010年度护生基础理论考核结果统计与分析。 总成绩均为100分，其中中专≥60分为合格，大专≥85分为合格，本科≥85分为合格。结果分析：对三个年度的成绩进行H检验，P＜0.05，有统计学意义，可以认为我院护理带教工作在推行持续改进管理模式的 3 年中，护生的考核成绩始终呈平稳上升趋势。见表2。
表2 2008—2010级护生基础理论知识考核统计表
4.2 2008年度—2010年度护生技能竞赛结果统计与分析。 总成绩均为100分，其中≥95分为优秀，＜95分≥85分为合格，＜85分为不合格。结果分析：对三个年度的成绩进行H检验，P＜0.05，有统计学意义，可以认为护生的技能考核成绩始终呈平稳上升趋势。见表3。
表3 2008—2010级护生技能竞赛成绩统计表
4.3 形成一个可达到全面管理并持续改进的护理带教管理流程。
5 小结
护理临床带教工作是临床医院护理部的工作范畴之一，但多年来一直没有一套成熟的的管理模式，我院积累多年护理质量管理的经验，借鉴TQMS和CQT的理念，将护理质量管理模式应用到了临床带教工作中，形成了护理临床带教工作持续改进的新模式，它将学生理论与操作考核成绩作为目标阈值，强调团队参与管理，关注护生带教的全过程，是一个开放并且相对稳定的系统。它以培养优质护生为目标，强调在原有的带教基础上不断定位更高的标准，使护理临床带教能够建立在科学管理基础之上并始终处于螺旋上升的良性循环。3年的实践证明，临床带教持续改进模式是一个不间断的过程 ,没有固定模式，只有在原有基础之上不断改进、不断创新,才能保证最终目标的生成——优质护生。
參考文献
［1］H oward S ,Beatrice L. Nursing administration hand b ook. Aspen publishers , Inc ,
1997. 406.
［2］张素珍，卢明. 特、一级护理质量的量化控制与持续改进［J］.中国实用护理杂志.2006,22(6):75-76.
［3］Ann B , Veta H. Nursing Leadership ,Management &Research. Pennsylvania :S pring2h ouse corporation ,1999. 80281.
［4］陈爱萍.孙红.姚莉等. 持续质量改进在护理质量管理中的应用［J］.中华护理杂志.2005,40(2):123-124.
［5］Jacqueline M, kat Z. Management quality manu facturing supervis or. I owa : Sheperd ,Inc ,1999. 8210.
［6］Wendy L , Clara J . The health care manager’ s guide to continu ous quality improve2ment. Chicag o : American H ospital Publishing Inc ,1991. 94295.
［7］杨磊.吴凡.谭映军等.运用量化管理方法 加强临床实习管理［J］.西南国防医药.2005,15(1):83-84.
［8］高秀文.朴红梅.韩霜等.量化式三级目标考核法在临床实践教学考核中的应用［J］.河北北方学院学报.2008,25(3):65-66.
［9］ Jacqueline A. Nursing administration care :Evaluation ,Quality and Outcomes. Apple2tion &Langestamford ,1990. 91295 ,89.
焦作市2011年度科技成果立项项目
美国卫生保健组织鉴定联合委员会(The Joint Commission on Accreditation of Health care Organization ,JCAHO)于 20 世纪 70 年代就提出了质量控制(Quality Control)的概念。到了 90 年代质量管理有了新的飞跃 ,即全面质量管理( TQMS) 和持续质量改进 (Continuous quality improvement ,CQI)它强调了监督照顾的全过程 ,以不断改进结果[1]。该方法一直被应用在我院护理质量管理中并且收效良好[2]。护理临床带教是护理专业教育的最后一个阶段, 需要在临床医院完成，是护生能否成才的关键时期。如何保证和评价护理实习生带教质量一直是护理教育者研究的课题。我院于2008年将TQMS和CQI的理念应用到临床实习带教管理中，摸索并逐步完善了临床带教管理工作，建立了一套可持续改进的管理模式，收效良好，现报告如下。
1 背景介绍
我院是一所地市级三级甲等综合性医院，实际开放床位1300张，42个护理单元，护士590人，护理管理人员53名。设护理示教室，专职示教老师2名。每年承担地区卫校、高等专业学院、本科院校等二十余个学校的护理专业临床带教工作，包括中专、大专、本科护生。护理临床带教工作实行护理部—科室—个人三级带教管理模式，护理部专人管理并设立“院带教小组”负责全院的护理带教管理工作，各科设立科带教老师负责科室带教工作管理，护生分配到护士带教，实行一对一专人带教。
2 持续质量改进的概念与模式
2.1 持续质量改进的概念 JCAHO 将持续质量改进定义为:实现一个新水准运作的程序 ,而且质量是超前水平的[3]。全面质量管理(TQMS)实现了从以往的质量保证(QA)向更新型的体制 ,即持续质量改进(CQI)的转变【4】。持续质量改进(CQI)强调团队参与意识 ,通过收集资料、 分析资料来阐明整个系统的功能 ,提供适当的、 有效的、 充足的照顾 ,以满足病人的需求[5]。
2.2 持续质量改进的模式 持续质量改进程序模式:JCAHO 10步流程图[6],清晰地表述了持续质量改进的全过程。根据流程图结合院校临床实习大纲、临床实际工作要求，带教小组进行了确定带教标准及流程；描述当前过程；测评和分析；确定根本原因；选择解决问题的方法；监控改进措施的执行；评价效果；得出结论；修订标准；巩固改进结果等系列活动。
3 护理临床带教质量全面管理与持续改进的具体实施 “院带教小组” 7名带教管理人员每日深入临床一线按照预定的标准，检查、监督各项护理工作的实施情况，每月评价带教质量，分析原因，报告护理部，采取改进措施，最终将测评结果以书面形式呈报护理部。科室在每组学生转科期间完成接受—入科宣教—老师分配—临床带教—集中理论讲课、操作示教—临床带教—考核—座谈—鉴定—出科，科带教老师总结书面材料记录备案，特殊问题上报护理部。具体步骤如下：
3. 1 明确带教标准，了解学生的期望 首先明确所提供的护理带教范畴 ,制定带教标准，确定学校的需求。“人性化带教”始终是我院护理团队教人育人的宗旨。为了明确不同院校的需求 ,通过与学校的沟通、岗前培训的调查分别了解了各院校不同学历护生的学习期望，以明确带教内容 ,了解学生的期望。确定了不同层次学生的带教标准，见表1.
表1 各層次护生重要的带教内容、 阈值及资料来源
3.2 描述当前过程 描述当前过程需要制定护理指标(indicator) ;与阈值相比较。表 1 列出的 3项重要带教内容均有相关的测量指标 ,其中基础理论在入科前、实习中期、实习后期由护理部命题并组织考试评分；基础技能在每科出课前科室考核、护示教室抽考打分；专科理论及技能考核在每科出科前，科室组织考核打分，本科生由护理部带教组考核打分。根据上述各项内容 ,评价护生现状与预定标准之间的差距 ,确定不达标项目。
3.3 测评和分析 通过测评以往的临床带教工作,分析历届实习生理论考核结果,结合河南省三级甲等医院评审标准 ,建立阈值。阈值是介于达标和未达标的界限 ,即合格率。阈值的制定应客观、可操作、符合实际。【4】
3.4 确定根本原因 收集分析资料是确定问题根本原因的重要前提。具体方法:观察实习生的临床工作过程、 检查护理结果、查阅病历和护理记录、与护理老师交谈、调查病人满意度、提问护理知识等多种形式,采取有意选择和随机抽样相结合的方法获取调查对象。护理部带教组人员将在临床得到的第一手资料 ,进行归纳、 总结、 反馈给护理部。每月底护理部将各单元存在的问题以反馈会、图片、专刊形式通报科室及实习生 ,限期改正 ,并与其带教老师共同分析问题的症结 ,寻找根本原因 ,提出改进措施。
3.5 选择解决问题的方法 护理部带教组定期参加科室实习生考核和座谈会 ,与带教护士、护生共同讨论解决问题的方法。每月总结当月检查并分析问题提出改进措施；每季度召开全院科带教老师会议反馈分析问题并提出改进措施；每年召开一次总结会议，对上年度带教工作进行总结，提出下一年度的改进重点。如2008年经过测评发现护生技能操作水平低，增加实习生技能操作竞赛活动；2009年发现护生出现“三散现象” [7]，重点规范了入院岗前培训和入科科室宣教；2010年针对护生护理基础知识薄弱、学习主动性差，实行了三阶段理论考核[8]工作，即基础知识学习阶段、实习中期阶段、毕业阶段。
3.6 监控改进措施的执行 提出的改进措施能否按计划执行 ,还需要有力的监督控制手段 ,因为人的行为是有惯性的 ,要改变过去的工作习惯会有一定的难度[9]。带教组人员将对相关问题的措施执行情况进一步检查督导 ,协助纠正不足 ,直至问题得到解决。
3.7 评价效果,得出结论 采取改进方案后的效果如何 ,由科带教老师、护理部带教小组抽查并跟踪检查改进结果,再次对带教质量进行评价。每季对实习生各组进行质量评估 1 次 ,并通报护士长例会、实习生大会 ,年终计算出全院各组护生的考核总评分，护理部存档,并作为评优奖惩的参考依据之一。
3.8 修订标准,巩固改进结果 不断修订带教标准、 完善决策和运作程序，适应改进的过程。每季度一次的测评和每月的结果控制保证已改进的质量是稳固的,并确保在此基础上制定出更高的新标准 ,以便进入下一个新的改进循环。
4 效果
4.1 2008年度—2010年度护生基础理论考核结果统计与分析。 总成绩均为100分，其中中专≥60分为合格，大专≥85分为合格，本科≥85分为合格。结果分析：对三个年度的成绩进行H检验，P＜0.05，有统计学意义，可以认为我院护理带教工作在推行持续改进管理模式的 3 年中，护生的考核成绩始终呈平稳上升趋势。见表2。
表2 2008—2010级护生基础理论知识考核统计表
4.2 2008年度—2010年度护生技能竞赛结果统计与分析。 总成绩均为100分，其中≥95分为优秀，＜95分≥85分为合格，＜85分为不合格。结果分析：对三个年度的成绩进行H检验，P＜0.05，有统计学意义，可以认为护生的技能考核成绩始终呈平稳上升趋势。见表3。
表3 2008—2010级护生技能竞赛成绩统计表
4.3 形成一个可达到全面管理并持续改进的护理带教管理流程。
5 小结
护理临床带教工作是临床医院护理部的工作范畴之一，但多年来一直没有一套成熟的的管理模式，我院积累多年护理质量管理的经验，借鉴TQMS和CQT的理念，将护理质量管理模式应用到了临床带教工作中，形成了护理临床带教工作持续改进的新模式，它将学生理论与操作考核成绩作为目标阈值，强调团队参与管理，关注护生带教的全过程，是一个开放并且相对稳定的系统。它以培养优质护生为目标，强调在原有的带教基础上不断定位更高的标准，使护理临床带教能够建立在科学管理基础之上并始终处于螺旋上升的良性循环。3年的实践证明，临床带教持续改进模式是一个不间断的过程 ,没有固定模式，只有在原有基础之上不断改进、不断创新,才能保证最终目标的生成——优质护生。
參考文献
［1］H oward S ,Beatrice L. Nursing administration hand b ook. Aspen publishers , Inc ,
1997. 406.
［2］张素珍，卢明. 特、一级护理质量的量化控制与持续改进［J］.中国实用护理杂志.2006,22(6):75-76.
［3］Ann B , Veta H. Nursing Leadership ,Management &Research. Pennsylvania :S pring2h ouse corporation ,1999. 80281.
［4］陈爱萍.孙红.姚莉等. 持续质量改进在护理质量管理中的应用［J］.中华护理杂志.2005,40(2):123-124.
［5］Jacqueline M, kat Z. Management quality manu facturing supervis or. I owa : Sheperd ,Inc ,1999. 8210.
［6］Wendy L , Clara J . The health care manager’ s guide to continu ous quality improve2ment. Chicag o : American H ospital Publishing Inc ,1991. 94295.
［7］杨磊.吴凡.谭映军等.运用量化管理方法 加强临床实习管理［J］.西南国防医药.2005,15(1):83-84.
［8］高秀文.朴红梅.韩霜等.量化式三级目标考核法在临床实践教学考核中的应用［J］.河北北方学院学报.2008,25(3):65-66.
［9］ Jacqueline A. Nursing administration care :Evaluation ,Quality and Outcomes. Apple2tion &Langestamford ,1990. 91295 ,89.
焦作市2011年度科技成果立项项目