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[摘要]目的：探討自研手多功能支具应用于手部皮肤逆行撕脱伤患者的临床治疗效果。方法：2014年7月-2017年7月，对佛山市中医院骨二科急诊116例术后住院患者进行研究，按照入院顺序，随机分成支具治疗组（常规治疗基础上，采用自研手多功能支具，应用于患者手术和术后康复过程）和常规治疗组（常规性清创、消毒、清洗、肌腱修复和植皮缝合，最后使用VSD技术并使用敷料覆盖），每组58例。比较两组患者患指的虎口角及虎口距离增加情况、手指活动度、TAM评级和术后并发症发生情况。结果：术后第8周、第12周支具治疗组虎口角及虎口距离增加情况、主动活动范围、最大伸展角度、最大屈曲角度和TAM评级优于常规治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）。组内不同时点比较，两组患者随着时间迁移，虎口角和虎口距离增加情况、主动活动范围、最大伸展角度及最大屈曲角度均有明显上升，TAM评级优良率增高，差异有统计学意义（P<0.05）。支具治疗组术后关节僵硬、肌腱粘连、虎口挛缩发生率明显少于常规治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：手部支具应用于手部皮肤逆行撕脱的患者，可以显著改善患者术后瘢痕挛缩、肌腱粘连等病情，进而促进患者手指功能的恢复。
[关键词]多功能支具;手部皮肤;逆行撕脱伤;瘢痕挛缩;手部功能
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2019）07-0058-05
Application of Self-hand Multifunctional Brace in Rehabilitation of Retrograde Avulsion of Hand Skin
WANG Zhao-hui，GAO Jun-qing，ZHANG Jia-sheng，FU Ji-le，YAGN Song，LUO Hua-jie，
ZHAN Xiao-huan
（Department of Orthopedics，Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Foshan 528000，Guangdong，China）
Abstract： Objective In patients with hand skin injury （retrograde avulsion）， a multifunctional brace was used for adjuvant treatment. Methods From July 2014 to July 2017， the study of 116 cases of hand degloving injury patients， randomly divided into treatment group with a （based on regular treatment， using the research， with a multifunctional applied to patients with surgery and postoperative rehabilitation process） and conventional treatment group （routine debridement， sterilization， cleaning， tendon suture repair and graft， finally using the VSD technique and using dressing）. Before and after treatment， the differences between the two groups in the Angle of tiger's mouth， the distance between tiger's mouth， the degree of finger movement and TAM rating were compared， and the statistical differences in postoperative complications and clinical efficacy between the two groups were compared. Results At the 8 and 12 weeks after operation， the increase of tiger mouth angle and distance， active range of motion， maximum extension angle， maximum flexion angle and TAM rating of the brace treatment group were better than those of the conventional treatment group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Comparing the two groups at different time points， the distance between the tiger mouth and the tiger mouth increased， the active range of motion， the maximum extension angle and the maximum flexion angle increased significantly， and the excellent and good rate of TAM rating increased with the time migration（P<0.05）. The incidence of joint stiffness， tendon adhesion and tiger mouth contracture in the brace treatment group was significantly lower than that in the conventional treatment group（P<0.05）. Conclusion The application of hand support in patients with retrograde avulsion of hand skin can significantly improve postoperative conditions （scar contracture， tendon adhesion， etc.）， thus promoting the recovery of finger function. Key words： multi-function support; hand skin; retrograde avulsion injury; scar contracture; hand function
手部皮肤逆行撕脱伤为手外科常见疾病，也是当前临床治疗的主要难点。由于患者术后对手关节活动功能要求较高，而大面积撕脱、合并多部位（手背、手指）撕脱的病情往往较重，软组织挫伤预后较慢，给患者预后带来了极大的不确定性[1]。同时，该疾病由于疼痛剧烈而常让患者手部无法获得舒服姿势，而肢体长期固定某一体位、缺乏有效锻炼还会导致淋巴液回流受阻、浆液纤维性渗出、纤维蛋白沉积等不良结局，甚至导致关节囊及其周围组织发生纤维性粘连、痉挛、萎缩，如韧带、肌腱等[2-3]。考虑到术后功能锻炼和康复对患者手部长期功能的重要性，而要实现各种康复措施的有效、顺利开展，对患者手部使用特制支架显得尤为重要[4-5]。当前，支架作业治疗在国外应用愈发常见，甚至部分医疗结构将该治疗方法作为一个相对独立的治疗单元。国内的支具制作及临床应用仍处于初级阶段，这导致患者术后康复运动极大受限[6-8]。笔者医院应用自研手多功能支具对手部皮肤逆行撕脱伤患者行康复治疗，效果较好，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：2014年7月-2017年7月，在佛山市中医院骨二科随机抽取患者进行调查，根据相关标准最终纳入116例患者。纳入标准：无骨折发生;创伤后1d内住院治疗;创面较干净。排除标准：手部有严重创伤或手术史者;肿瘤、自身免疫系统疾病、凝血功能障碍者。按照入院顺序，查随机数字表随机分为支具治疗组和常规治疗组，两组患者基本情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
1.2 治疗方法
1.2.1 常规治疗组：对患肢进行臂丛神经阻滞麻醉，而后进行常规性彻底伤口清洁、消毒。掀起逆行撕脱皮肤，彻底清除患者创面，切除被污染、失活和脂肪组织，反复用生理盐水冲洗局部伤口。对于有筋膜室综合征的患者，则需要进行彻底切开减压，对合并有骨折的患者需要先进行内固定手术，待完成肌腱修复之后，再在显微镜下探查手部主要动静脉（掌弓、指总动脉、掌背静脉）正常情况，并对有损伤的血管或神经及时进行修复。待局部处理完毕，则可放松止血带。创面彻底止血后再次判断患者皮肤血运情况，对于手背手掌部分撕脱，碾挫较轻的、撕脱层次较深经血管修复后皮肤血运良好的患者用原位缝合法缝合宽松撕脱皮肤，放置引流管引流;对于撕脱严重，皮肤血运完全丧失的患者，如撕脱创面无肌腱骨外露，彻底清创后将撕脱皮肤修薄成断层皮片缝合植皮，于皮肤分别做数个小切口，采用负压封闭引流技术（Vacuum sealing drainage，VSD）的同时，使用敷料充分覆盖撕脱返取皮皮肤，用具有生物透性粘贴薄膜封闭VSD敷料覆盖着的整个撕脱回植皮肤[9]。如撕脱创面有腱骨外露，则视情况行局部皮瓣或游离皮瓣移植修复。术后根据皮肤血运情况适时进行关节松动训练（指导患者练习掌指关节）和肢体功能训练（指导患者指间关节的主动屈伸活动）。
1.2.2 支具治疗组：应用多功能支具进行术后康复。待患者撕脱皮瓣血运稳定后（一般术后2d以内），应尽早使用功能牵引支具，病情属轻者可在术后第2周安装支具;病情属中度者，于术后第3周安装支具。病情重者可以在术后第4周安装支具，个别患者撕脱皮瓣坏死则需立即扩创、植皮，也需在创面修复前佩戴好定制的支具，避免长期处于同一姿势导致关节僵硬。植皮后也应该佩戴支具进行功能锻炼，每日持续牵引时间应在8h以上，夜间尽可能维持牵引状态，牵引支具可持续应用3个月以上，佩戴支具治疗期间指导患者行主动、被动掌指关节及指间关节功能锻炼，待瘢痕软化稳定后方可去除支具[10]。
1.3 调查内容：入院时采集患者基本情况（性别、致伤原因、损伤程度、撕脱范围、年龄、病程、撕脱面积），并记录两组患者治疗第2周、4周、6周、8周、12周如下指标。按国内学者顾玉东[11-12]等对虎口测定方法测量，并结合美国手外科学会颁布的手指总主动活动度（Total active motion，TAM）系统评分方法对患者进行测量。比较各组疗效差异和并发症发生情况（如关节僵硬、肌腱粘连、瘢痕挛缩、虎口挛缩等）。
1.3.1 虎口角、虎口距离：两组患者第8周和第12周后虎口角增加情况、虎口距离增加情况比较。叮嘱患者将手掌平放在桌面上，拇指、示指呈外展姿势，虎口尽量使其张开，标记拇指指间关节纹尺侧点，示指近侧指间关节桡侧点，以患者手部虎口最深点间围成的角度为虎口角。将拇指移至掌侧外展位或被动牵引最宽位进行测量。拇指指间关节纹尺侧点与示指掌指关节纹桡侧点之间的宽度表示虎口距离。
1.3.2 手指活动度：包括两组患者治疗前后手指活动度比较，两组患者第8周和第12周后主动活动范围、最大伸展角度、最大屈曲角度等指标均由相同医师相同量角器测量并记录数值。
1.3.3 TAM评级：包括两组患者治疗后TAM评级的比较，两组患者第8周和第12周后TAM评级。TAM约260°为活动范围正常，并根据TAM具体度数进行效果评定，分为优（TAM正常）、良（TAM大于健侧的75%）、中（TAM大于健侧的50%）、差（TAM小于健侧的50%）[13]。
1.3.4 并发症情况：包括关节僵硬、肌腱粘连、虎口挛縮等。
1.4 统计学分析：用SPSS 20.0软件对数据库进行统计学分析。计数资料[例（%）]的比较采用χ2检验（理论频数小于5则使用Fisher精确概率法）;正态分布的计量资料以（均数±标准差）进行描述，采用F/t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者虎口角和虎口距离增加情况比较：第8周、第12周支具治疗组虎口角及虎口距离增加情况优于常规治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）;组内不同时点比较，两组患者随着时间迁移，虎口角和虎口距离均有明显上升，差异有统计学意义（常规治疗组：F虎口角增加情况=1.847，P=0.000;F虎口距离增加情况=1.648，P=0.000。支具治疗组：F虎口角增加情况=1.930，P=0.000;F虎口距离增加情况=1.885，P=0.000）。具体见表2。 2.2 两组患者手指活动度比较：第8周、第12周支具治疗组主动活动范围、最大伸展角度、最大屈曲角度显著优于常规治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）;组内不同时点比较，两组患者随着时间迁移，主动活动范围、最大伸展角度、最大屈曲角度均有明显上升（常规治疗组：F主动活动范围=1.294，P=0.000;F最大伸展角度=1.748，P=0.000;F最大屈曲角度=1.698，P=0.000。支具治疗组：F主动活动范围=1.408，P=0.000;F最大伸展角度=1.920，P=0.000;F最大屈曲角度=1.842，P=0.000）。具体见表3。
2.3 两组患者TAM评级比较：第8周、第12周支具治疗组TAM评级明显优于常规治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）;组内不同时点比较，两组患者随着时间迁移，TAM评级优良率增高（常规治疗组：F=11.239，P=0.000;支具治疗组：F=13.085，P=0.000）。具体见表4。
2.4 两组患者术后并发症发生情况比较：支具治疗组术后关节僵硬、肌腱粘连、虎口挛缩发生率明显少于常规治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）。具体见表5。
2.5 典型病例：某男，24歲，滚筒绞伤左手严重皮肤撕脱伤，诊断：1.左手背皮肤套脱伤;2.左手掌皮肤逆行撕脱伤;3.左大鱼际肌严重压榨伤;4.左手掌浅弓，深弓动脉断裂。急诊行动脉修复，背侧静脉吻合，皮肤撕脱修补缝合术，术后3周大部分皮肤存活，血运稳定，安装功能支具行功能锻炼，锻炼1个月后部分皮肤坏死行植皮手术修复。支具锻炼安装3个月后，虎口挛缩不明显，诸手指屈伸功能、拇外展、屈伸功能基本正常，未出现严重瘢痕挛缩情况。见图1～7。
3 讨论
手部皮肤逆行撕脱伤是临床上最常见、伤害较严重的手外伤。临床治疗方法较多，但是不同文献报道结果不一[14-16]。对于患者局部皮肤软组织发生挫伤的患者，伤口愈合过程中，患者会担忧害怕碰及伤口、为减少疼痛而多采取更为舒适的姿势[17]。同时直接缝合伤口虽然能当即止血，但由于皮肤受损面积较大，恢复需要一定时间，而缝合后大量的静脉回流血液瘀滞在皮肤中，致使皮肤肿胀、血栓形成以及皮肤坏死[18-19]。
本研究发现，两组患者术后虎口角、虎口距离均有明显上升。说明无论是否采取多功能支架，患者手部病情经过手术治疗后均有一个自我转归的过程。同时支具治疗组患者治疗后的效果更佳，这与自研手多功能支具应用后显著改善患者肢体功能现状，促进局部伤口愈合有关。肢体长时间固定于某一体位而缺乏定时、定量的功能锻炼，而长时间关节固定则会导致淋巴液回流不畅、组织间隙中浆液纤维性渗出、纤维蛋白沉积等，进而导致关节囊及其周围组织发生纤维性黏连、挛缩，从而影响到患者关节功能活动。Zelken JA[20]指出，手部皮肤撕脱伤术后伤口愈合过程中必然会伴有瘢痕组织不同程度的增生，而瘢痕增生或成熟多需要半年甚至更长的时间才能缓慢恢复，在瘢痕增生期手术则会刺激产生更多的瘢痕，进一步加重局部肢体的畸形。因此认为在皮肤撕脱伤术后急性期应用多功能支具能一定程度暂时性减轻患者手部水肿现状。
研究还发现，支具治疗组患者TAM评级显著优于常规治疗组，支具治疗组患者手指活动度各项指标也均高于常规治疗组。分析原因，这是因为支具治疗组所采用的动力支具可以最大程地对抗瘢痕强烈收缩而产生的牵拉力，避免瘢痕收缩导致的关节变化（畸形或僵硬），从而保证关节活动度的基础上促进患者预后肢体活动度。本次研究中与常规治疗组相比，支具治疗组患者的术后并发症也明显减少，需要二次手术的次数也减少，这极大地减轻了患者反复手术造成的创伤和疼痛。分析原因，支具治疗组利用手部支具可以维持关节现有功能，在此基础上辅助患者进行基本的功能训练或锻炼，并利用杠杆原理通过持续性的拉力对抗瘢痕的持续收缩，辅以适当压力抑制瘢痕增生，最大程度减轻、改善关节僵硬和肌腱黏连[21]。本次可组装式动力支具其设计之初就满足了个性化功能，其功能模块也是基于手部伤情而进行的具体设计，临床医生还可以根据患者病情来具体组装支具，并定期对患者进行手部功能评估，通过实时更改、或微调弹力大小、力量方向来适应手部功能康复的具体需要。
综合分析多功能支具还具有以下优点：①组合简单方便，不需要特殊工具，普通医生及患者均可按说明使用;②一套支具通过改善可以用于多种疾病的治疗，可根据患者病情严重程度、创伤范围做到个体化的定制和改良，甚至可以根据病情需要来调整或者重新组装支架各部分构造;③所有材料均可以通过回收或者降解来进行后续处理，解决了医疗器材后续处理的麻烦。同时，有学者提出，采用低温热塑板作为支具的功能托板，其韧性好和贴附性均相对较好，固定也比较牢靠。还有相关研究人员利用手多功能支具塑形良好的优势，在功能托板上设计大量有序排列的功能固定孔，进一步保障患者使用支架时局部的通气性;④可以标准化大量生产，方便普及推广，符合目前国内医疗市场的需求，具有广泛的社会效益和经济效益。
综上，手部支具在治疗手部逆行皮肤撕脱伤方面有着较好的疗效，术后早期应用支具进行外固定，有助于尽早改善患者临床症状和手部细微功能。但是由于本研究为单中心进行的临床对照研究，纳入病例数和研究时间均有一定限制，所得结论仍有一定局限性。
[参考文献]
[1]Horta R，Valen?a-Filipe R，Silva P，et al.Salvage of an extensive degloving injury of the forearm-hand with orthotopic free tissue transplantation[J].J Hand Microsurg，2015，7（1）：112-113.
[2]刘志旺，吴学强，李劲松，等.封闭负压引流结合改良缝合法治疗上肢皮肤逆行脱套伤[J].河北医药，2017，39（15）：2365-2368. [3]郝国兵，王晓宇，朱泽兴，等.负压吸引结合显微外科血管修复技术治疗四肢皮肤逆行撕脱伤[J].中华损伤与修复杂志（电子版），2017，12（4）：292-294.
[4]王偉，潘朝晖，赵玉祥.负压封闭引流与传统的打包加压技术在治疗足部皮肤撕脱伤中的临床效果比较[J].河北医学，2017，23（7）：1113-1118.
[5]Greenhill D，Haydel C，Rehman S.Management of the Morel-Lavallée Lesion[J].Orthop Clin North Am，2016，47（1）：115-125.
[6]程定，胡俊生，崔树英，等.桡动脉穿支腕横纹皮瓣桥接修复手指环形缺损疗效观察[J].中国修复重建外科杂志，2017，31（7）：837-840.
[7]Ozturk CN，Opara P，Ozturk C，et al.Treatment of foot degloving injury with aid of negative pressure wound therapy and dermal regeneration template[J].J Foot Ankle Surg，2015，9（6）：1132-1135.
[8]冯子明.封闭式负压引流治疗四肢大面积撕脱伤的临床研究[D].南昌：南昌大学，2017.
[9]张衡，官建中，周建生.阶梯状修剪原位回植结合持续负压封闭引流技术治疗四肢皮肤逆行撕脱伤疗效分析[J]. 中华全科医学，2017，15（4）：602-604.
[10]Ju J，Li J，Hou R.Microsurgery in 46 cases with total hand degloving injury[J].Asian J Surg，2015，38（4）：205-209.
[11]江丽兵，黄欢，叶栋，等.负压封闭引流技术在皮肤原位回植中的应用[J].江西医药，2017，52（1）：64-65.
[12]胡玉祥，郭翱，张文亚，等.采用足底撕脱皮肤预制皮瓣游离修复足底软组织撕脱伤[J].骨科，2016，7（6）：394-397.
[13]吴想平，刘文豪，何浩华，等.吻合静脉与负压封闭引流治疗手足大面积皮肤撕脱伤的疗效对比分析[J].临床医学，2016，36（10）：102-103.
[14]石志华，巨积辉，侯瑞兴.手指皮肤套状撕脱伤研究进展[J].中国临床解剖学杂志，2016，34（5）：593-595.
[15]Kumar Y，Hooda K，Lo L，et al.Morel-Lavallée Lesion： a case of an american football injury[J].Conn Med，2015，79（8）：477-478.
[16]石志华. 55例拇手指皮肤套状撕脱伤再造术后疗效评价[D].苏州：苏州大学，2016.
[17]章峰火，张文亚，胡玉祥，等.急诊利用反取皮回植联合负压封闭引流技术治疗下肢大面积皮肤撕脱伤[J].中医正骨，2016，28（2）：59-61.
[18]孙荣涛，李萍，焦涛，等.原位超薄皮瓣及皮片回植结合VSD治疗手背皮肤逆行撕脱伤[J].实用骨科杂志，2016，22（1）：77-79，85.
[19]周广良，巨积辉，张玉军，等.负压封闭引流结合低分子肝素治疗手掌皮肤逆行撕脱伤[J].中华临床医师杂志（电子版），2015，9（22）：4243-4245.
[20]Zelken JA，Chang NJ，Wei FC，et al.The combined ALT-groin flap for the mutilated and degloved hand[J].Injury，2015，46（8）：1591-1596.
[21]王朝辉.手动力支具在手掌部皮肤逆行撕脱伤治疗中的应用[D].广州：广州中医药大学，2010.
[收稿日期]2018-12-07
本文引用格式：王朝辉，高峻青，张家盛，等.自研手多功能支具在手部皮肤逆行撕脱伤康复治疗中的应用研究[J].中国美容医学，2019，28（7）：58-62.
[关键词]多功能支具;手部皮肤;逆行撕脱伤;瘢痕挛缩;手部功能
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2019）07-0058-05
Application of Self-hand Multifunctional Brace in Rehabilitation of Retrograde Avulsion of Hand Skin
WANG Zhao-hui，GAO Jun-qing，ZHANG Jia-sheng，FU Ji-le，YAGN Song，LUO Hua-jie，
ZHAN Xiao-huan
（Department of Orthopedics，Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Foshan 528000，Guangdong，China）
Abstract： Objective In patients with hand skin injury （retrograde avulsion）， a multifunctional brace was used for adjuvant treatment. Methods From July 2014 to July 2017， the study of 116 cases of hand degloving injury patients， randomly divided into treatment group with a （based on regular treatment， using the research， with a multifunctional applied to patients with surgery and postoperative rehabilitation process） and conventional treatment group （routine debridement， sterilization， cleaning， tendon suture repair and graft， finally using the VSD technique and using dressing）. Before and after treatment， the differences between the two groups in the Angle of tiger's mouth， the distance between tiger's mouth， the degree of finger movement and TAM rating were compared， and the statistical differences in postoperative complications and clinical efficacy between the two groups were compared. Results At the 8 and 12 weeks after operation， the increase of tiger mouth angle and distance， active range of motion， maximum extension angle， maximum flexion angle and TAM rating of the brace treatment group were better than those of the conventional treatment group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Comparing the two groups at different time points， the distance between the tiger mouth and the tiger mouth increased， the active range of motion， the maximum extension angle and the maximum flexion angle increased significantly， and the excellent and good rate of TAM rating increased with the time migration（P<0.05）. The incidence of joint stiffness， tendon adhesion and tiger mouth contracture in the brace treatment group was significantly lower than that in the conventional treatment group（P<0.05）. Conclusion The application of hand support in patients with retrograde avulsion of hand skin can significantly improve postoperative conditions （scar contracture， tendon adhesion， etc.）， thus promoting the recovery of finger function. Key words： multi-function support; hand skin; retrograde avulsion injury; scar contracture; hand function
手部皮肤逆行撕脱伤为手外科常见疾病，也是当前临床治疗的主要难点。由于患者术后对手关节活动功能要求较高，而大面积撕脱、合并多部位（手背、手指）撕脱的病情往往较重，软组织挫伤预后较慢，给患者预后带来了极大的不确定性[1]。同时，该疾病由于疼痛剧烈而常让患者手部无法获得舒服姿势，而肢体长期固定某一体位、缺乏有效锻炼还会导致淋巴液回流受阻、浆液纤维性渗出、纤维蛋白沉积等不良结局，甚至导致关节囊及其周围组织发生纤维性粘连、痉挛、萎缩，如韧带、肌腱等[2-3]。考虑到术后功能锻炼和康复对患者手部长期功能的重要性，而要实现各种康复措施的有效、顺利开展，对患者手部使用特制支架显得尤为重要[4-5]。当前，支架作业治疗在国外应用愈发常见，甚至部分医疗结构将该治疗方法作为一个相对独立的治疗单元。国内的支具制作及临床应用仍处于初级阶段，这导致患者术后康复运动极大受限[6-8]。笔者医院应用自研手多功能支具对手部皮肤逆行撕脱伤患者行康复治疗，效果较好，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：2014年7月-2017年7月，在佛山市中医院骨二科随机抽取患者进行调查，根据相关标准最终纳入116例患者。纳入标准：无骨折发生;创伤后1d内住院治疗;创面较干净。排除标准：手部有严重创伤或手术史者;肿瘤、自身免疫系统疾病、凝血功能障碍者。按照入院顺序，查随机数字表随机分为支具治疗组和常规治疗组，两组患者基本情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
1.2 治疗方法
1.2.1 常规治疗组：对患肢进行臂丛神经阻滞麻醉，而后进行常规性彻底伤口清洁、消毒。掀起逆行撕脱皮肤，彻底清除患者创面，切除被污染、失活和脂肪组织，反复用生理盐水冲洗局部伤口。对于有筋膜室综合征的患者，则需要进行彻底切开减压，对合并有骨折的患者需要先进行内固定手术，待完成肌腱修复之后，再在显微镜下探查手部主要动静脉（掌弓、指总动脉、掌背静脉）正常情况，并对有损伤的血管或神经及时进行修复。待局部处理完毕，则可放松止血带。创面彻底止血后再次判断患者皮肤血运情况，对于手背手掌部分撕脱，碾挫较轻的、撕脱层次较深经血管修复后皮肤血运良好的患者用原位缝合法缝合宽松撕脱皮肤，放置引流管引流;对于撕脱严重，皮肤血运完全丧失的患者，如撕脱创面无肌腱骨外露，彻底清创后将撕脱皮肤修薄成断层皮片缝合植皮，于皮肤分别做数个小切口，采用负压封闭引流技术（Vacuum sealing drainage，VSD）的同时，使用敷料充分覆盖撕脱返取皮皮肤，用具有生物透性粘贴薄膜封闭VSD敷料覆盖着的整个撕脱回植皮肤[9]。如撕脱创面有腱骨外露，则视情况行局部皮瓣或游离皮瓣移植修复。术后根据皮肤血运情况适时进行关节松动训练（指导患者练习掌指关节）和肢体功能训练（指导患者指间关节的主动屈伸活动）。
1.2.2 支具治疗组：应用多功能支具进行术后康复。待患者撕脱皮瓣血运稳定后（一般术后2d以内），应尽早使用功能牵引支具，病情属轻者可在术后第2周安装支具;病情属中度者，于术后第3周安装支具。病情重者可以在术后第4周安装支具，个别患者撕脱皮瓣坏死则需立即扩创、植皮，也需在创面修复前佩戴好定制的支具，避免长期处于同一姿势导致关节僵硬。植皮后也应该佩戴支具进行功能锻炼，每日持续牵引时间应在8h以上，夜间尽可能维持牵引状态，牵引支具可持续应用3个月以上，佩戴支具治疗期间指导患者行主动、被动掌指关节及指间关节功能锻炼，待瘢痕软化稳定后方可去除支具[10]。
1.3 调查内容：入院时采集患者基本情况（性别、致伤原因、损伤程度、撕脱范围、年龄、病程、撕脱面积），并记录两组患者治疗第2周、4周、6周、8周、12周如下指标。按国内学者顾玉东[11-12]等对虎口测定方法测量，并结合美国手外科学会颁布的手指总主动活动度（Total active motion，TAM）系统评分方法对患者进行测量。比较各组疗效差异和并发症发生情况（如关节僵硬、肌腱粘连、瘢痕挛缩、虎口挛缩等）。
1.3.1 虎口角、虎口距离：两组患者第8周和第12周后虎口角增加情况、虎口距离增加情况比较。叮嘱患者将手掌平放在桌面上，拇指、示指呈外展姿势，虎口尽量使其张开，标记拇指指间关节纹尺侧点，示指近侧指间关节桡侧点，以患者手部虎口最深点间围成的角度为虎口角。将拇指移至掌侧外展位或被动牵引最宽位进行测量。拇指指间关节纹尺侧点与示指掌指关节纹桡侧点之间的宽度表示虎口距离。
1.3.2 手指活动度：包括两组患者治疗前后手指活动度比较，两组患者第8周和第12周后主动活动范围、最大伸展角度、最大屈曲角度等指标均由相同医师相同量角器测量并记录数值。
1.3.3 TAM评级：包括两组患者治疗后TAM评级的比较，两组患者第8周和第12周后TAM评级。TAM约260°为活动范围正常，并根据TAM具体度数进行效果评定，分为优（TAM正常）、良（TAM大于健侧的75%）、中（TAM大于健侧的50%）、差（TAM小于健侧的50%）[13]。
1.3.4 并发症情况：包括关节僵硬、肌腱粘连、虎口挛縮等。
1.4 统计学分析：用SPSS 20.0软件对数据库进行统计学分析。计数资料[例（%）]的比较采用χ2检验（理论频数小于5则使用Fisher精确概率法）;正态分布的计量资料以（均数±标准差）进行描述，采用F/t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者虎口角和虎口距离增加情况比较：第8周、第12周支具治疗组虎口角及虎口距离增加情况优于常规治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）;组内不同时点比较，两组患者随着时间迁移，虎口角和虎口距离均有明显上升，差异有统计学意义（常规治疗组：F虎口角增加情况=1.847，P=0.000;F虎口距离增加情况=1.648，P=0.000。支具治疗组：F虎口角增加情况=1.930，P=0.000;F虎口距离增加情况=1.885，P=0.000）。具体见表2。 2.2 两组患者手指活动度比较：第8周、第12周支具治疗组主动活动范围、最大伸展角度、最大屈曲角度显著优于常规治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）;组内不同时点比较，两组患者随着时间迁移，主动活动范围、最大伸展角度、最大屈曲角度均有明显上升（常规治疗组：F主动活动范围=1.294，P=0.000;F最大伸展角度=1.748，P=0.000;F最大屈曲角度=1.698，P=0.000。支具治疗组：F主动活动范围=1.408，P=0.000;F最大伸展角度=1.920，P=0.000;F最大屈曲角度=1.842，P=0.000）。具体见表3。
2.3 两组患者TAM评级比较：第8周、第12周支具治疗组TAM评级明显优于常规治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）;组内不同时点比较，两组患者随着时间迁移，TAM评级优良率增高（常规治疗组：F=11.239，P=0.000;支具治疗组：F=13.085，P=0.000）。具体见表4。
2.4 两组患者术后并发症发生情况比较：支具治疗组术后关节僵硬、肌腱粘连、虎口挛缩发生率明显少于常规治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）。具体见表5。
2.5 典型病例：某男，24歲，滚筒绞伤左手严重皮肤撕脱伤，诊断：1.左手背皮肤套脱伤;2.左手掌皮肤逆行撕脱伤;3.左大鱼际肌严重压榨伤;4.左手掌浅弓，深弓动脉断裂。急诊行动脉修复，背侧静脉吻合，皮肤撕脱修补缝合术，术后3周大部分皮肤存活，血运稳定，安装功能支具行功能锻炼，锻炼1个月后部分皮肤坏死行植皮手术修复。支具锻炼安装3个月后，虎口挛缩不明显，诸手指屈伸功能、拇外展、屈伸功能基本正常，未出现严重瘢痕挛缩情况。见图1～7。
3 讨论
手部皮肤逆行撕脱伤是临床上最常见、伤害较严重的手外伤。临床治疗方法较多，但是不同文献报道结果不一[14-16]。对于患者局部皮肤软组织发生挫伤的患者，伤口愈合过程中，患者会担忧害怕碰及伤口、为减少疼痛而多采取更为舒适的姿势[17]。同时直接缝合伤口虽然能当即止血，但由于皮肤受损面积较大，恢复需要一定时间，而缝合后大量的静脉回流血液瘀滞在皮肤中，致使皮肤肿胀、血栓形成以及皮肤坏死[18-19]。
本研究发现，两组患者术后虎口角、虎口距离均有明显上升。说明无论是否采取多功能支架，患者手部病情经过手术治疗后均有一个自我转归的过程。同时支具治疗组患者治疗后的效果更佳，这与自研手多功能支具应用后显著改善患者肢体功能现状，促进局部伤口愈合有关。肢体长时间固定于某一体位而缺乏定时、定量的功能锻炼，而长时间关节固定则会导致淋巴液回流不畅、组织间隙中浆液纤维性渗出、纤维蛋白沉积等，进而导致关节囊及其周围组织发生纤维性黏连、挛缩，从而影响到患者关节功能活动。Zelken JA[20]指出，手部皮肤撕脱伤术后伤口愈合过程中必然会伴有瘢痕组织不同程度的增生，而瘢痕增生或成熟多需要半年甚至更长的时间才能缓慢恢复，在瘢痕增生期手术则会刺激产生更多的瘢痕，进一步加重局部肢体的畸形。因此认为在皮肤撕脱伤术后急性期应用多功能支具能一定程度暂时性减轻患者手部水肿现状。
研究还发现，支具治疗组患者TAM评级显著优于常规治疗组，支具治疗组患者手指活动度各项指标也均高于常规治疗组。分析原因，这是因为支具治疗组所采用的动力支具可以最大程地对抗瘢痕强烈收缩而产生的牵拉力，避免瘢痕收缩导致的关节变化（畸形或僵硬），从而保证关节活动度的基础上促进患者预后肢体活动度。本次研究中与常规治疗组相比，支具治疗组患者的术后并发症也明显减少，需要二次手术的次数也减少，这极大地减轻了患者反复手术造成的创伤和疼痛。分析原因，支具治疗组利用手部支具可以维持关节现有功能，在此基础上辅助患者进行基本的功能训练或锻炼，并利用杠杆原理通过持续性的拉力对抗瘢痕的持续收缩，辅以适当压力抑制瘢痕增生，最大程度减轻、改善关节僵硬和肌腱黏连[21]。本次可组装式动力支具其设计之初就满足了个性化功能，其功能模块也是基于手部伤情而进行的具体设计，临床医生还可以根据患者病情来具体组装支具，并定期对患者进行手部功能评估，通过实时更改、或微调弹力大小、力量方向来适应手部功能康复的具体需要。
综合分析多功能支具还具有以下优点：①组合简单方便，不需要特殊工具，普通医生及患者均可按说明使用;②一套支具通过改善可以用于多种疾病的治疗，可根据患者病情严重程度、创伤范围做到个体化的定制和改良，甚至可以根据病情需要来调整或者重新组装支架各部分构造;③所有材料均可以通过回收或者降解来进行后续处理，解决了医疗器材后续处理的麻烦。同时，有学者提出，采用低温热塑板作为支具的功能托板，其韧性好和贴附性均相对较好，固定也比较牢靠。还有相关研究人员利用手多功能支具塑形良好的优势，在功能托板上设计大量有序排列的功能固定孔，进一步保障患者使用支架时局部的通气性;④可以标准化大量生产，方便普及推广，符合目前国内医疗市场的需求，具有广泛的社会效益和经济效益。
综上，手部支具在治疗手部逆行皮肤撕脱伤方面有着较好的疗效，术后早期应用支具进行外固定，有助于尽早改善患者临床症状和手部细微功能。但是由于本研究为单中心进行的临床对照研究，纳入病例数和研究时间均有一定限制，所得结论仍有一定局限性。
[参考文献]
[1]Horta R，Valen?a-Filipe R，Silva P，et al.Salvage of an extensive degloving injury of the forearm-hand with orthotopic free tissue transplantation[J].J Hand Microsurg，2015，7（1）：112-113.
[2]刘志旺，吴学强，李劲松，等.封闭负压引流结合改良缝合法治疗上肢皮肤逆行脱套伤[J].河北医药，2017，39（15）：2365-2368. [3]郝国兵，王晓宇，朱泽兴，等.负压吸引结合显微外科血管修复技术治疗四肢皮肤逆行撕脱伤[J].中华损伤与修复杂志（电子版），2017，12（4）：292-294.
[4]王偉，潘朝晖，赵玉祥.负压封闭引流与传统的打包加压技术在治疗足部皮肤撕脱伤中的临床效果比较[J].河北医学，2017，23（7）：1113-1118.
[5]Greenhill D，Haydel C，Rehman S.Management of the Morel-Lavallée Lesion[J].Orthop Clin North Am，2016，47（1）：115-125.
[6]程定，胡俊生，崔树英，等.桡动脉穿支腕横纹皮瓣桥接修复手指环形缺损疗效观察[J].中国修复重建外科杂志，2017，31（7）：837-840.
[7]Ozturk CN，Opara P，Ozturk C，et al.Treatment of foot degloving injury with aid of negative pressure wound therapy and dermal regeneration template[J].J Foot Ankle Surg，2015，9（6）：1132-1135.
[8]冯子明.封闭式负压引流治疗四肢大面积撕脱伤的临床研究[D].南昌：南昌大学，2017.
[9]张衡，官建中，周建生.阶梯状修剪原位回植结合持续负压封闭引流技术治疗四肢皮肤逆行撕脱伤疗效分析[J]. 中华全科医学，2017，15（4）：602-604.
[10]Ju J，Li J，Hou R.Microsurgery in 46 cases with total hand degloving injury[J].Asian J Surg，2015，38（4）：205-209.
[11]江丽兵，黄欢，叶栋，等.负压封闭引流技术在皮肤原位回植中的应用[J].江西医药，2017，52（1）：64-65.
[12]胡玉祥，郭翱，张文亚，等.采用足底撕脱皮肤预制皮瓣游离修复足底软组织撕脱伤[J].骨科，2016，7（6）：394-397.
[13]吴想平，刘文豪，何浩华，等.吻合静脉与负压封闭引流治疗手足大面积皮肤撕脱伤的疗效对比分析[J].临床医学，2016，36（10）：102-103.
[14]石志华，巨积辉，侯瑞兴.手指皮肤套状撕脱伤研究进展[J].中国临床解剖学杂志，2016，34（5）：593-595.
[15]Kumar Y，Hooda K，Lo L，et al.Morel-Lavallée Lesion： a case of an american football injury[J].Conn Med，2015，79（8）：477-478.
[16]石志华. 55例拇手指皮肤套状撕脱伤再造术后疗效评价[D].苏州：苏州大学，2016.
[17]章峰火，张文亚，胡玉祥，等.急诊利用反取皮回植联合负压封闭引流技术治疗下肢大面积皮肤撕脱伤[J].中医正骨，2016，28（2）：59-61.
[18]孙荣涛，李萍，焦涛，等.原位超薄皮瓣及皮片回植结合VSD治疗手背皮肤逆行撕脱伤[J].实用骨科杂志，2016，22（1）：77-79，85.
[19]周广良，巨积辉，张玉军，等.负压封闭引流结合低分子肝素治疗手掌皮肤逆行撕脱伤[J].中华临床医师杂志（电子版），2015，9（22）：4243-4245.
[20]Zelken JA，Chang NJ，Wei FC，et al.The combined ALT-groin flap for the mutilated and degloved hand[J].Injury，2015，46（8）：1591-1596.
[21]王朝辉.手动力支具在手掌部皮肤逆行撕脱伤治疗中的应用[D].广州：广州中医药大学，2010.
[收稿日期]2018-12-07
本文引用格式：王朝辉，高峻青，张家盛，等.自研手多功能支具在手部皮肤逆行撕脱伤康复治疗中的应用研究[J].中国美容医学，2019，28（7）：58-62.